急性間歇性腹膜透析與持續(xù)性血液透析/濾過治療幼兒毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷的效果比較

沈 燕 袁 靜 達靜靜 楊 霞 郄淑文 李茂娟 趙建秋 何 珊 查 艷

貴州省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴陽 550002

毒蕈是指食后可引起中毒的菌類，毒蕈種類多，有的毒蕈與食用菌相似，每年常有誤食毒蕈中毒的病例，病死率高達50%～90%[1]。由于各臟器的發(fā)育不完善，如肝臟解毒功能差，腎小管重吸收能力差等，嬰幼兒毒蕈中毒后癥狀較成人重、預(yù)后差[2]。急性間歇性腹膜透析（acute intermittent peritoneal dialysis，AIPD）和持續(xù)性血液透析/濾過（continuous renal replacement therapy，CRRT）均是治療幼兒毒蕈中毒的常用方法[3-4]。目前幼兒毒蕈中毒的治療方法尚未達成共識，國內(nèi)外也罕有兩種治療方法比較的報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析貴州省人民醫(yī)院各重癥監(jiān)護室2009年9月～2014年12月住院治療的確診為毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷幼兒20例。診斷標準：食用毒蕈后出現(xiàn)急性肝、腎損傷。年齡 2～14 歲，平均（6.4±3.9）歲，所有患兒至少合并2個器官功能障礙，根據(jù)治療方式分為AIPD組及CRRT組。CRRT組患兒12例，其中男性 8例，女性 4例，年齡（4.25±2.55）歲，急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）為（30.5±3.2）分，根據(jù)中毒時間長短分為：＜24 h 1 例，24～48 h 7 例，＞48 h 4 例；AIPD組患兒8例，其中男性5例，女性3例，年齡（5.75±4.35）歲，APACHEⅡ為（28.5±4.3）分，根據(jù)中毒時間長短分為：＜24 h 2 例，24～48 h 4 例，＞48 h 2 例。兩組患兒的一般資料及中毒后就診時間長短比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

AIPD組患兒于入住ICU當日行床旁腹膜透析置管術(shù)。選取腹中線臍旁1 cm處做外科切口置入，將透析管置入直腸膀胱陷凹，荷包縫合固定。透析液均采用Baxter公司的標準透析液，濃度為1.5%，按30～50 ml/（kg·次）灌入腹腔，保留 30 min～1 h，第 1 天持續(xù)24 h不斷，第2天開始每次透析持續(xù)16～20 h，根據(jù)臨床及生化指標調(diào)整透析次數(shù)及循環(huán)的時間。當AIPD治療的患兒血糖水平>16.7 mmol/L時，考慮為高血糖癥，加胰島素治療。CRRT組患兒于入住ICU當日，股靜脈置入艾貝爾6.5F-11CM雙腔管，采用Fressenius公司multifiltrate透析機。CRRT置換液采用前稀釋法，治療劑量：血流量 3～5 ml/（kg·min），超濾量 80～150 ml/h（為血流量的 10%～15%），透析量 300～400 ml/h，置換液 800～1000 ml/h[35～80 ml/（kg·h）]，選擇肝素 5～15 U/（kg·h）抗凝，使凝血酶原時間（PT）維持在 25～30 s，活化部分凝血酶時間（APTT）維持在 180～250 s，并根據(jù)PT、APTT時間調(diào)整肝素劑量。

1.3 觀察指標

人口學資料、基礎(chǔ)腎臟病、透析前APACHEⅡ、透析前后的生化指標、毒蕈中毒的臨床結(jié)局等。生化指標均采用全自動生化儀（美國雅培C1600）檢測，試劑均采用與該儀器原裝進口的試劑。臨床結(jié)局分為：治愈、腎功能損害、死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療后生化指標的比較

兩組患兒腎臟替代治療前血 SCr、BUN、K+、CO2CP、ALT、AST 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患兒第 4天血 SCr、BUN、ALT、AST分別較治療前顯著下降（P<0.05）；與CRRT組比較，AIPD組第4天的生化指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組患兒治療后生化指標的比較[M（1/4，3/4）]

2.2 兩組患兒治療后轉(zhuǎn)歸情況的比較

兩組患兒經(jīng)治療后，臨床癥狀均明顯改善，CRRT組治愈率為50.0%，AIPD組為62.5%，AIPD組患兒的透析費用明顯低于CRRT組，差異有統(tǒng)計學意義（P<

0

.05）（表 2）。

2.3 兩組患兒透析相關(guān)并發(fā)癥的比較

CRRT組患兒透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高于AIPD組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表 3）。

表2 兩組患兒治療后轉(zhuǎn)歸情況的比較[n（%）]

表3 兩組患兒透析相關(guān)并發(fā)癥的比較（n）

3 討論

毒蕈中毒根據(jù)臨床表現(xiàn)不同分為：胃腸炎型、神經(jīng)精神型、溶血型、中毒性肝炎型[5-7]。中毒性肝炎型是毒蕈中毒中最嚴重類型之一，常可導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能損害，甚至衰竭、死亡，病死率高達50%～90%[8]。目前，治療毒蕈中毒尚無特效解毒藥物，主要是催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、補液維持水電解質(zhì)和酸堿平衡及保護心、肝、腎和腦功能等對癥支持治療，重癥毒蕈中毒患兒，尤其是出現(xiàn)肝腎功能損害時，血液凈化治療為快速清除體內(nèi)毒物的最有效治療方法[9]。針對幼兒生理特點，目前可選擇的血液凈化治療方式有血液透析和腹膜透析，本研究旨在討論兩種治療方式在幼兒毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷的效果。

本研究通過連續(xù)監(jiān)測4 d生化結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患兒第 4天血 SCr、BUN、ALT、AST分別較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義，提示兩種治療方式對患兒毒蕈中毒合并急性肝、腎損傷均有一定的療效，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。CRRT組治愈率為50.0%，AIPD組治愈為62.5%，AIPD組患兒的透析費用明顯低于CRRT組（821.27元 vs 4220.94元），提示兩者的治療效果相當，與國外文獻報道一致[10-12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受CRRT治療的患者中，有5例患兒合并各種透析相關(guān)并發(fā)癥，如管路凝血、低血壓等。接受AIPD治療的患兒，無感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，低于ISPD指南（≤0.67次/患者年）的標準[13]，考慮與本研究患兒透析時間短、護理得當、拔管及時有關(guān)。本研究出現(xiàn)透析液引流不暢1例，透析后滲漏1例，經(jīng)適當處理后好轉(zhuǎn)，與相關(guān)文獻報道一致[14]。

CRRT應(yīng)用肝素，有出血的可能，肝素使用不當或用無肝素透析則可造成血液凈化過程中透析器及管路出現(xiàn)凝血。雖然CRRT對血流動力學的影響較小，其導(dǎo)致的低血壓發(fā)生率低于間歇性血液透析，且本研究選取病例，根據(jù)患兒年齡及相關(guān)病情，部分患兒在進行血液透析治療前給予同型血漿預(yù)沖管路，可更好地避免低血壓發(fā)生的可能，但仍然高于AIPD治療。CRRT治療過程中需要有經(jīng)驗的護士全程監(jiān)測，出現(xiàn)的機器故障更是需要配備有經(jīng)驗的工程師，耗費大量的人力和物力。AIPD治療無需特殊配置濾過補液（置換液），無需預(yù)沖管路，腹透機操作簡單，具有顯著的優(yōu)點。AIPD治療的透析費用僅為CRRT治療的20%，與國內(nèi)文獻報道一致[15]，對目前我國具有重大意義，可在很大程度上緩解醫(yī)保壓力。本研究認為，應(yīng)在我國廣泛推進AIPD技術(shù)，挖掘AIPD治療急性毒蕈中毒的優(yōu)越性，從而節(jié)約我國的衛(wèi)生資源。

綜上所述，AIPD對重癥急性毒蕈中毒的療效和預(yù)后不亞于CRRT，且其透析相關(guān)并發(fā)癥和透析費用優(yōu)于CRRT。AIPD治療技術(shù)簡單、經(jīng)濟、療效好，值得臨床推廣，可為重癥毒菌中毒的首選透析方式之一。

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