胃十二指腸潰瘍穿孔28例分析

王奮明　侯建華　王麗霞

【摘要】目的：研究胃十二指腸潰瘍穿孔的治療方法。方法：選擇在筆者所在醫(yī)院接受治療的28例十二指腸潰瘍穿孔的病例，采取單純修補(bǔ)術(shù)再配合藥物治療和單用藥物治療，分析療效。結(jié)果：本組28例患者無(wú)死亡及再穿孔的病例，術(shù)后1個(gè)月，28例患者的潰瘍愈合率達(dá)到92.86%（26/28）。術(shù)后1年，患者潰瘍愈合率達(dá)100.0%。未出現(xiàn)因?yàn)闈儚?fù)發(fā)而再手術(shù)的病例。結(jié)論：合理選擇治療十二指腸潰瘍穿孔的方法，可以明顯地提高術(shù)后潰瘍愈合率，并且會(huì)顯著降低潰瘍的復(fù)發(fā)率。本研究中分別采用單純修補(bǔ)術(shù)與保守治療急性穿孔，比較并評(píng)估兩組術(shù)式的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

【關(guān)鍵詞】胃十二指腸潰瘍；穿孔；臨床

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組病例中，男26例、女2例。發(fā)病年齡最大68歲，最小16歲，平均46歲，穿孔前有潰瘍病史16例，病程3個(gè)月-30年。

1.1.1 手術(shù)治療組

行單純修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合藥物治療。全身麻醉，術(shù)前插入胃管，胃腸減壓，沿上腹正中切口，用吸引器吸盡潰瘍?cè)钪車澄餁堅(jiān)c腹腔內(nèi)積液及胃內(nèi)容物，充分暴露潰瘍穿孔部位，沿胃或胃十二指腸壁縱軸距穿孔邊緣約0.5cm處的間斷全層縫合，最好用4號(hào)或7號(hào)絲線縫3針（分別為上、中、下），再游離一段大網(wǎng)膜將其覆蓋與穿孔處。用溫生理鹽水溶液將腹腔內(nèi)沖洗干凈，除凈后于盆腔放置引流管一根，另戳孔引出，依次縫合關(guān)閉腹腔。

術(shù)后對(duì)患者采用常規(guī)制酸劑，抗感染藥物與其他胃腸減壓藥物治療，保持體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡，患者恢復(fù)正常飲食后，采用吹氣實(shí)驗(yàn)，判斷該患幽門(mén)螺桿菌是否陽(yáng)性，采用質(zhì)子泵抑制劑和/或三聯(lián)療法抑制患者體內(nèi)酸的產(chǎn)生。

1.1.2 保守治療組

入院后立即給予半臥位、禁食水、胃腸減壓，經(jīng)鼻孔插入胃管，持續(xù)負(fù)壓吸引；吸氧；靜脈輸液、營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；供應(yīng)充足能量。同時(shí)靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、生長(zhǎng)抑素制劑思他寧及廣譜抗生素。行腹腔穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，選取敏感抗生素。部分腹脹嚴(yán)重患者給予中藥灌腸等保守措施，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。保守治療期間，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，密切觀察患者癥狀及腹部體征變化。及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、腹部B超或CT檢查。如果腹痛無(wú)緩解、腹膜炎體征加重、血象升高、B超或CT檢查提示腹腔積液增多，則視為保守治療無(wú)效，及時(shí)行手術(shù)治療。保守治療5～7d，患者癥狀體征緩解，肛門(mén)排氣排便，可拔除胃腸減壓管，予以流質(zhì)飲食，進(jìn)食半流質(zhì)飲食仍無(wú)不適后予以出院。出院后按消化性潰瘍給予常規(guī)內(nèi)科治療，包括抑酸、抗幽門(mén)螺桿菌及黏膜保護(hù)劑，1～2個(gè)月后門(mén)診胃鏡檢查。

兩組患者術(shù)后均進(jìn)行隨訪，考察術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率，并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

本組病例中20例采用胃十二指腸潰瘍穿孔單純縫合修補(bǔ)術(shù)，8例采用非手術(shù)治療，均治愈出院，出院后繼續(xù)藥物鞏固治療1個(gè)月。1個(gè)月后復(fù)查胃鏡有26例潰瘍愈合，2例未愈合，近期治愈率達(dá)92.86%。經(jīng)1年隨訪，治愈的患者無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是消化性潰瘍常見(jiàn)的并發(fā)癥。依據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，作出正確診斷并不困難。而一旦確診需立即治療。

治療原則分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。

3.1 重視術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)患者大多數(shù)就診晚，一般情況差，腹腔污染重，術(shù)前并發(fā)水電解質(zhì)紊亂。隨著年齡的增大，潰瘍穿孔發(fā)病率亦愈高。對(duì)于穿孔患者，在搶救生命為主的原則下，應(yīng)當(dāng)積極充分術(shù)前準(zhǔn)備，糾正電解質(zhì)紊亂，控制血壓、血糖，糾正休克，使全身情況好轉(zhuǎn)，提高手術(shù)耐受力，盡可能爭(zhēng)取手術(shù)，本組有1例患者，因術(shù)前補(bǔ)液不足，導(dǎo)致術(shù)后心跳驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇等搶救，方轉(zhuǎn)危為安。

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn)

（1）穿孔修補(bǔ)時(shí)，結(jié)扎縫線需輕柔小心，將兩側(cè)的組織對(duì)攏即可，就近取小片網(wǎng)膜放入結(jié)扎線中間，舒松結(jié)扎，固定在穿孔表面，使網(wǎng)膜片起到生理性封閉物作用。

（2）術(shù)中宜采用大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，直至沖洗液變清亮，徹底地清除腹腔內(nèi)污染物及滲出液，減少毒素吸收入血，減輕腹腔感染，預(yù)防術(shù)后腸管粘連，遵循穿孔修補(bǔ)+腹腔徹底沖洗+充分引流。

3.3 術(shù)后用藥

對(duì)于胃十二指腸潰瘍穿孔非手術(shù)治療或單純縫合修補(bǔ)術(shù)后，并沒(méi)有解決潰瘍本身，因此，在穿孔閉合后1-2個(gè)月內(nèi)均應(yīng)加強(qiáng)對(duì)潰瘍的藥物治療。尤其是近年來(lái)，臨床制酸劑（洛賽克）、抗幽門(mén)螺桿菌（HP）感染（甲硝唑）、鉍劑（胃必治）等藥物在潰瘍病中的廣泛應(yīng)用，均取得了很好的效果。在本組病例中，采用修補(bǔ)手術(shù)后加藥物治療，術(shù)后1個(gè)月，28例患者的潰瘍愈合率達(dá)92.86%（26/28）。且隨訪一年無(wú)復(fù)發(fā)。因此，在胃十二指腸潰瘍穿孔的治療中，采用穿孔單純縫合修補(bǔ)加術(shù)后藥物治療是一種較好的治療方法。

采用單純穿孔修補(bǔ)術(shù)對(duì)胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者進(jìn)行治療，可以使患者在治療后潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，縮短手術(shù)和住院時(shí)間，且具操作簡(jiǎn)便，安全性高等特點(diǎn)，對(duì)于手術(shù)操作者的技術(shù)水平要求相對(duì)較低，根據(jù)筆者對(duì)術(shù)后患者的隨訪，效果滿意。

結(jié)論選擇合適的胃十二指腸潰瘍穿孔患者行手術(shù)或保守治療可以取得滿意效果。