談肝病三部曲

醫(yī)師簡介：許綠葉為武漢市長江航運(yùn)總醫(yī)院武漢腦科醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師、感染腫瘤部主任，中華醫(yī)學(xué)會湖北省感染病分會委員，全國疑難及重癥肝病協(xié)作組成員，受聘為武漢大學(xué)、湖北中醫(yī)藥大學(xué)等院校的兼職教授?！吨腥A臨床醫(yī)師雜志（電子版）》特約編輯，從事感染科工作30余年。

特色擅長：許綠葉醫(yī)師長期主要從事病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、腸道感染的臨床和科研工作，尤其擅長，病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的臨床診斷與治療，近年來全面、系統(tǒng)地接受了腫瘤多學(xué)科規(guī)范治療培訓(xùn)，主持承擔(dān)并參與交通部及市級科研項(xiàng)目5項(xiàng)，發(fā)表專業(yè)論文20余篇，參與編寫多部?？浦?，多次獲交通部及市級科研成果及獎(jiǎng)勵(lì)。

長航總醫(yī)院感染腫瘤科主任許綠葉

中國是乙肝大國，我國的肝癌多在乙肝肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，隨著人們對丙肝的逐漸認(rèn)識，丙肝病人也在逐漸增加，患乙肝、丙肝后一部分人會發(fā)展為肝癌。目前我國發(fā)病人數(shù)約占全球的半數(shù)以上，占全球肝癌病人的55%，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅我國人民健康和生命的一大殺手，其危險(xiǎn)性不容小視。

一、什么是肝癌？引起肝癌的原因P

發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種，人們?nèi)粘Ｕf的肝癌指的多是原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，全世界每年新發(fā)肝癌患者約60萬，位居惡性腫瘤的第五位。原發(fā)性肝癌按細(xì)胞分型可分為肝細(xì)胞型肝癌、膽管細(xì)胞型肝癌及混合型肝癌。按腫瘤的形態(tài)可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。原發(fā)性肝癌在我國屬于高發(fā)病，一般男性多于女性。

值得注意的是世界各地原發(fā)性肝癌發(fā)病率都有上升趨勢，每年約有25萬人死于此病，其中約40%發(fā)生在中國，這可能與肝炎病毒感染有關(guān)。近年來我國關(guān)于肝癌的防治研究取得了重大的進(jìn)展。亞臨床肝細(xì)胞癌及小肝癌的發(fā)現(xiàn)日益增多，上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院資料，小肝癌手術(shù)切除后5年生存率達(dá)69.4%。在世界上處于領(lǐng)先地位。亞臨床肝癌這一概念的提出不但反映了對肝細(xì)胞癌理論認(rèn)識上有新轉(zhuǎn)變，也促進(jìn)了治療上的重大進(jìn)展。

二、肝癌的發(fā)病原因P

總的來說，原發(fā)性肝癌的病因至今未能完全清楚，但已證明與以下因素密切相關(guān)：

（一）病毒性性肝炎：流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)表明，乙肝流行的地區(qū)也是肝癌的高發(fā)地區(qū)，患乙肝的人比沒有患乙肝的人患肝癌的機(jī)會要高100倍。長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肝炎、肝硬化、肝癌是不斷演變的三部曲。近來研究表明，與肝癌有關(guān)的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV），而其中又以乙型肝炎最為常見。

中國是乙肝大國，我國的肝癌多在乙肝肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，隨著人們對丙肝的逐漸認(rèn)識，丙肝病人也在逐漸增加，患乙肝、丙肝后一部分人會發(fā)展為肝癌。目前我國發(fā)病人數(shù)約占全球的半數(shù)以上，占全球肝癌病人的55%，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅我國人民健康和生命的一大殺手，其危險(xiǎn)性不容小視。

（二）飲食相關(guān)因素：肝癌的發(fā)生與生活習(xí)慣息息相關(guān)

a、酒精

俗話說“飲酒傷肝”，飲酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用類似于催化劑，能夠促進(jìn)肝癌的發(fā)生和進(jìn)展。有長期酗酒嗜好者容易誘發(fā)肝癌。這是因?yàn)榫凭M(jìn)入人體后，主要在肝臟進(jìn)行分解代謝，酒精對肝細(xì)胞的毒性使肝細(xì)胞對脂肪酸的分解和代謝發(fā)生障礙，引起肝內(nèi)脂肪沉積而造成脂肪肝。飲酒越多，脂肪肝也就越嚴(yán)重，進(jìn)而引起肝纖維化、肝硬化、肝癌的發(fā)生。如果肝炎患者大量酗酒，會加快加重肝硬化的形成和發(fā)展，促進(jìn)肝癌的發(fā)生。

b、黃曲霉菌毒素

黃曲霉毒B1是目前已被證明有明確致癌作用的物質(zhì)，主要存在于霉變的糧食中，如玉米、花生、大米等。在我國肝癌高發(fā)區(qū)江蘇啟東、廣西扶緩等地區(qū)居民主食是玉米、花生等。由于收獲、貯存方式不妥，引起食物霉變，長期食用這類霉變食物的人，肝癌發(fā)病率高。

c、飲用水污染

大量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，飲用水污染與肝癌的發(fā)生也密切相關(guān)，肝癌高發(fā)區(qū)如江蘇啟東和海門、上海的南匯區(qū)等地均提示飲用宅溝水、塘水者其肝癌死亡率明顯高于飲用井水，特別是深井水的人群。水中有百余種有機(jī)致癌、促癌和致突變物質(zhì)，如：有機(jī)氯農(nóng)藥、多氟聯(lián)苯、氟仿、二氟乙烯、藍(lán)綠藻等。

（三）遺傳因素：從遺傳角度看，確實(shí)有一些家族容易得肝癌，是生活環(huán)境相似呢還是基因突變，目前還說不清楚。

三、肝癌有哪些癥狀？

肝癌的早期表現(xiàn)很不典型，往往容易被忽視。

肝癌的一些典型癥狀只有疾病進(jìn)展到中晚期時(shí)才會發(fā)生，而那時(shí)往往已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會，因此平時(shí)的自我檢查非常重要。當(dāng)感覺疲憊乏力持續(xù)不能緩解時(shí)，很可能是肝病的預(yù)兆心窩處沉悶感，或是右上腹感覺鈍痛，有壓迫感和不適感等，體重減輕，有時(shí)出現(xiàn)原因不明的發(fā)燒及黃疸，應(yīng)盡早前往醫(yī)院檢查。

如果出現(xiàn)以下癥狀可能已經(jīng)是中、晚期了：

a、食欲明顯減退：腹部悶脹，消化不良，有時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐；

b、右上腹隱痛：肝區(qū)持續(xù)性或間歇性疼痛，有時(shí)可因體位變動而加重；

c、乏力、消瘦、不明原因的發(fā)熱及水腫；

d、黃疸、腹水、皮膚瘙癢；

e、常常表現(xiàn)為鼻出血、皮下出血等。四、肝癌并發(fā)癥

許多患者并非死于肝癌本身，而是死于并發(fā)癥。那么肝癌有哪些病發(fā)癥呢？

a、肝癌破裂出血：是肝癌患者的一種嚴(yán)重而致命的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約5.46%-19.8%，也是肝癌患者的主要死亡原因之一，占肝癌死因的9%-10%，在肝癌死亡原因中占第4位。由于該病發(fā)病突然，且常伴休克。故其治療困難，預(yù)后不好，多數(shù)病人迅速死亡。

b、肝性腦病：又稱肝昏迷，是肝癌終末期的常見并發(fā)癥。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)和代謝紊亂為特點(diǎn)，以智力減退、意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)體征及肝臟損害為主要臨床現(xiàn)，也是肝癌常見的死亡原因之一，約導(dǎo)致30%左右的患者死亡。

c、肝腎綜合征：也是常見并發(fā)癥之一。肝癌患者病情嚴(yán)重時(shí)，由于門靜脈高壓和肝功能障礙造成低白蛋白血癥及內(nèi)毒素血癥所致。出現(xiàn)排尿困難，甚至無尿而死亡。

d、消化道出血：大多數(shù)因肝硬化或癌栓導(dǎo)致門靜脈高壓，引起食管胃底靜脈曲張破裂而出血，患者也可以因出血性休克或誘發(fā)肝性腦病而死亡，此外晚期肝癌患者亦可因胃腸道黏膜糜爛，潰瘍加上肝病患者凝血功能障礙而引起廣泛滲血等現(xiàn)象。

肝癌病人合并消化道出血有以下幾種情況：

（1）食管胃底靜脈曲張：肝癌患者常合并有肝硬化，

（2）門脈高壓性胃病：由于門靜脈高壓，胃黏膜屏障受損功能降低。

（3）凝血功能障礙：肝癌患者肝功能降低導(dǎo)致凝血因子合成減少，導(dǎo)致凝血障礙，一旦發(fā)生消化道出血，常常不易自行停止。

（4）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血，血液可自膽道系統(tǒng)流出，排入腸道。

（5）肝癌轉(zhuǎn)移到胃，直接浸潤胃腸道黏膜血管，引起消化道出血。

e、胸、腹水：低蛋白血癥可以引起全身浮腫及胸、腹水，膈面肝癌也可直接浸潤或經(jīng)血流或淋巴轉(zhuǎn)移引起胸水，常見于右側(cè)。

f、繼發(fā)感染：因癌腫長期的消耗，抵抗力減弱，尤其在放射和化學(xué)治療后血白細(xì)胞下降者，易并發(fā)各種感染，如肺炎，腸道感染，真菌感染等。常出現(xiàn)于肝癌中晚期，是肝癌患者的主要死亡原因之一。

g、內(nèi)環(huán)境紊亂：酸堿平衡，電解質(zhì)平衡失調(diào)（而這些又是導(dǎo)致肝昏迷、肝腎綜合征的原因）五、診斷方法

除了臨床表現(xiàn)外，我們可以根據(jù)一些檢查來明確肝癌的診斷

（1）甲胎蛋白

甲胎蛋白是常用的肝癌篩查診斷方法。對于患有肝炎的患者定期復(fù)查必要、方便，肝癌事AFP常是升高的，

（2）超聲檢查

超聲檢查是發(fā)現(xiàn)肝癌的常用工具，也常用于治療后隨訪以及該疾病的普查，經(jīng)常是超聲首先發(fā)現(xiàn)

（3）CT檢查

CT檢查它可以清楚的顯示出腫瘤的大小和形態(tài)、數(shù)目以及邊界。

（4）磁共振成像

這種診斷方法對病情較輕、腫瘤較小的檢查較好，做到早診斷，常為CT診斷做補(bǔ)充。六、得了肝癌怎么辦P可以治療嗎7

在上世紀(jì)肝癌的存活時(shí)間不超過半年。很多人聞癌色變，認(rèn)為肝癌是不治之癥，現(xiàn)在大可不必如此驚慌。目前，我國對于肝癌的防控取得了一定的成果。當(dāng)確診為肝癌時(shí)，首先要端正心態(tài)，因?yàn)槟壳搬槍Ω伟┑闹委煼椒ㄝ^多，涉及到多個(gè)學(xué)科的共同協(xié)作，如果能夠得到正確合理的治療，肝癌遠(yuǎn)期療效還是比較理想的。肝癌治療總的原則是早發(fā)現(xiàn)和早診斷，強(qiáng)調(diào)實(shí)施規(guī)范化的綜合治療。

七、治療方法

（1）肝癌的化學(xué)治療

（2）肝癌的放射治療：普放、精放

（3）肝癌的導(dǎo)向治療

（4）細(xì)胞免疫治療

（5）基因治療

（6）肝癌的局部治療：包括射頻、冷凍、激光、微波、酒精注射等

（7）肝癌的手術(shù)治療（包括肝移植）

八、手術(shù)治療

手術(shù)治療是肝癌首選的治療方法，通過完整的清除腫瘤組織，達(dá)到治愈的目的。能否切除和切除的療效除了與腫瘤大小和數(shù)目有關(guān)，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關(guān)系。同時(shí)沒有肝外腫瘤轉(zhuǎn)移灶，腫瘤部位局限，而不是多發(fā)或彌漫性分布。早期肝癌手術(shù)切除后一年生存率達(dá)80%以上，五年生存率達(dá)50%以上。如在術(shù)后輔以綜合性治療，可以獲得更好的效果。

外科治療手段除了肝切除還可以選擇肝移植手術(shù)，尤其對于那些合并肝硬化，肝功能失代償?shù)男「伟┗颊?，肝移植手術(shù)是最佳的選擇。目前，我國每年大約開展4000例肝移植手術(shù)，其中肝癌患者比例高達(dá)40%。

不能接受手術(shù)的患者只能采取其它治療

包括射頻消融、微波消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、動脈化療栓塞、酒精注射、冷凍治療、放療、分子靶向治療、免疫治療和中醫(yī)藥治療等，主要用于由于各種原因不能接受手術(shù)治療的患者。

其中，肝癌射頻消融或微波消融治療原理是利用微波或射頻的熱效應(yīng)，從而在靶區(qū)內(nèi)引起熱凝固，通俗點(diǎn)說就是燒死腫瘤，能達(dá)到與肝癌切除、肝移植相媲美的根治效果。適用于較小的單發(fā)肝癌，并遠(yuǎn)離重要血管，肝癌手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)或肝功能儲備功能差不能耐受手術(shù)切除的肝癌患者。

肝動脈介入栓塞化療：即通過動脈置管的方法到達(dá)肝動脈，注入栓塞劑或抗癌藥，常用于不能手術(shù)切除的中晚期肝癌患者，能夠達(dá)到控制疾病延長生存的目的。

肝癌放射治療：經(jīng)歷全肝放射、局部放射、全肝移動條放射、局部超分割放射、立體放射等變遷。放射治療適于腫瘤仍局限的不能切除肝癌。用陀螺刀治療不能手術(shù)切除的肝癌也取得良好的效果。

細(xì)胞免疫治療通過采集人體自身免疫細(xì)胞，經(jīng)過體外培養(yǎng)，使其數(shù)量成千倍增多，靶向性殺傷功能增強(qiáng)，然后再回輸?shù)饺梭w，激活和增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力，殺滅存在血液及組織中的癌細(xì)胞及癌組織，從而達(dá)到治療癌癥的目的。目前在臨床開展的腫瘤生物治療運(yùn)用最成熟、效果最佳、生存期延長最明顯的是自體免疫細(xì)胞治療。

中醫(yī)藥由于臨床上大多數(shù)病人不能切除肝癌，故保守治療仍為多數(shù)病人的主要治療方法。中醫(yī)治療肝癌的主要機(jī)制有：（1）提高免疫功能。（2）改善微循環(huán)。

最近幾年問世的新的分子靶向藥物索拉非尼可以延緩腫瘤進(jìn)展，能一定程度上延長生存期，但該藥物價(jià)格較為昂貴，同時(shí)可能會伴有腹瀉、皮疹、高血壓、手足綜合征等較嚴(yán)重不良反應(yīng)，效果還需進(jìn)一步評價(jià)。

肝癌迄今尚缺乏一種能夠適用于所有肝癌患者統(tǒng)一固定的治療方案，所以肝癌的治療應(yīng)該個(gè)體化，在每一例肝癌患者的治療中，都需要外科、影像科、介入科、腫瘤內(nèi)科等多學(xué)科相互補(bǔ)充和有機(jī)結(jié)合。早期治療方案的選擇將極大影響肝癌患者的預(yù)后。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療和預(yù)防工作顯得尤為重要。

肝癌應(yīng)選擇以手術(shù)為主的綜合治療，對于具體病人應(yīng)采用個(gè)體化方案。病人確診后，首先判斷能否手術(shù)治療，對于身體狀況較好、肝硬化不重、腫瘤不大的病人，首先選擇手術(shù)切除。如不能手術(shù)切除，病灶較局限，可以選擇手術(shù)經(jīng)血管的治療和經(jīng)手術(shù)的局部治療。病灶較廣泛，可以選擇介入治療。超聲導(dǎo)引經(jīng)皮穿刺局部治療適于病灶較小、易穿刺、病人身體狀況較差、不能耐受手術(shù)以及復(fù)發(fā)的病人。像陀螺刀特別適于腫瘤壓迫引起阻塞性黃疸的病人。對細(xì)胞免疫治療及中醫(yī)治療的作用應(yīng)有正確的認(rèn)識：（1）作為中晚期病人的主要治療方法。（2）作為手術(shù)、放療、化療的輔助療法。九、預(yù)防

肝炎、肝硬化、肝癌為肝癌發(fā)生發(fā)展的三部曲，所以，我們一定要將預(yù)防肝癌的工作做在肝炎之前。

在日常生活中要注意以下幾點(diǎn)：

（1）戒除不良的生活方式或習(xí)慣：忌煙忌酒，不吃霉變的糧食，少吃腌制肉制品等；

（2）生活規(guī)律，日常起居，戶外活動，飲食營養(yǎng)，身體鍛煉，規(guī)律化；

（3）避免感染乙肝和丙肝。這一項(xiàng)對于肝癌的防治任重而道遠(yuǎn)。

（4）避免情緒波動，保持樂觀的精神狀態(tài)，應(yīng)盡量避免或減少引起情緒波動的各種刺激活動；

（5）避免過度勞累：過度的腦力或體力勞動不僅可使肝癌患者機(jī)體的抵抗力降低，促使癌癥的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而且可加重肝功損害，導(dǎo)致病情惡化；

對于具有肝功能異常的乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染的患者該怎么辦？

先來看肝癌與乙型肝炎病毒的關(guān)系。HbsAg陽性者（乙型肝炎病毒表面抗原攜帶者）發(fā)生肝癌的機(jī)會比陰性者高100倍以上，而我國的肝癌病人就有約85%是乙型肝炎病毒表面抗原攜帶者。

HBV感染所致肝細(xì)胞損害和再生結(jié)節(jié)形成，是肝硬化發(fā)生的基礎(chǔ)，而肝硬化又是肝癌發(fā)生的基礎(chǔ)。

另外，當(dāng)HBV感染宿主肝細(xì)胞后，以基因整合形式存在，可以不發(fā)生肝硬化而直接導(dǎo)致肝癌。

從以上肝炎、肝硬化、肝癌發(fā)展的三部曲不難看出治療肝炎是預(yù)防肝癌的關(guān)鍵。

而肝炎的治療關(guān)鍵是抗病毒治療：

丙肝抗病毒主要是干擾素加利巴韋林，但是對肝硬化失代償?shù)谋位颊咭褯]有干擾素治療的適應(yīng)癥，及早抗病毒治療可以減少肝硬化、肝癌的發(fā)生。

乙肝則除干擾素外還有核苷（酸）類藥物，對于已經(jīng)發(fā)展為肝硬化失代償?shù)囊腋位颊呷匀恍枰煤塑账犷愃幬锟共《局委?，可以減少肝癌的發(fā)生。

肝炎患者一般是每隔三個(gè)月進(jìn)行肝功能、B超、病毒載量、甲胎蛋白等的檢查，如有乏力、食欲不振等隨時(shí)檢查。對AFP>400 μg/L而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，在排除妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤后應(yīng)進(jìn)行CT和（或）磁共振成像等檢查。

如AFP出現(xiàn)升高但并未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還應(yīng)密切追蹤AFP的動態(tài)變化，將超聲檢查間隔縮短至1～2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和（或）MRI檢查。并可以接受降甲胎治療。

十、肝炎、肝硬化、肝癌三部曲小結(jié)

肝癌是兇險(xiǎn)的，但仍是可控可防的

（1）預(yù)防的重點(diǎn)是肝炎疫苗的接種及生活習(xí)慣的改變，

（2）對于有乙肝、丙肝患者應(yīng)該積極抗病毒治療，定期復(fù)查血AFP水平和肝臟B超，對肝癌做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

（3）對于肝炎、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)展而來的肝癌患者，應(yīng)注重抗病毒治療的重要性，盡早抗病毒治療能有效控制肝癌的進(jìn)展。

（4）一旦確診肝癌，應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、部位、有無肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移及患者全身情況選擇合理的肝癌個(gè)體化治療方案。目前手術(shù)切除仍然是肝癌治療的最有效手段。多模式的綜合治療和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合診療能明顯改善患者的預(yù)后。對于不能手術(shù)的患者應(yīng)積極采取放化療、局部治療（射頻、熱療等）、免疫細(xì)胞治療、分子靶向治療等

（5）肝移植是一種有效根治肝癌的手段，尤其適用于合并肝硬化，肝功能失代償?shù)男「伟┗颊?，但對于晚期肝癌?yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。

（6）肝癌手術(shù)后定期復(fù)查非常重要，應(yīng)定期進(jìn)行影像學(xué)檢查以及動態(tài)檢測AFP變化。