被誤讀的醫(yī)院排行榜

閆龑

京版DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）醫(yī)院管理排行榜的發(fā)布，將DRGs的功能從醫(yī)保支付方式拓展為新型的醫(yī)院管理手段。那么，DRGs能利用什么標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院管理效率進(jìn)行評估？其管理評價(jià)的功能在全國推廣到了什么程度？作為一種管理手段，DRGs又將對衛(wèi)生管理部門轉(zhuǎn)變職能、真正當(dāng)好“裁判員”發(fā)揮什么樣的輔助作用？

前不久，北京市衛(wèi)生計(jì)生委首次發(fā)布的全市二級以上96家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）醫(yī)院管理排行榜，讓DRGs再次成為業(yè)界關(guān)注的熱點(diǎn)。對廣大醫(yī)務(wù)人員來說，DRGs一詞既熟悉又深奧。而在專業(yè)人士看來，DRGs既是醫(yī)保支付方式改革的方向，也是一種重要的醫(yī)院管理手段。利用這一手段，排的是醫(yī)療管理能力的強(qiáng)弱，評的是醫(yī)院管理效率的高低。

評的是醫(yī)院管理效率的高低

——是對短期急癥住院患者的醫(yī)療服務(wù)綜合評價(jià)，并不以單純的醫(yī)療技術(shù)水平定勝負(fù)。

此排行榜一經(jīng)發(fā)布，就被很多患者和媒體習(xí)慣性地理解為看病就醫(yī)的“導(dǎo)診圖”。然而，加上DRGs這一前綴，這份榜單就和之前眾多的醫(yī)院排名有了實(shí)質(zhì)性的不同。事實(shí)上，DRGs排名是針對短期急癥住院患者的醫(yī)療服務(wù)綜合評價(jià)，并不以單純的醫(yī)療技術(shù)水平定勝負(fù)。

據(jù)北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任毛羽介紹，這份榜單是在同種病同樣治療的前提下，對醫(yī)療服務(wù)投入產(chǎn)出比的效率評價(jià)。它的專業(yè)性在于，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療安全三方面的評價(jià)。而此前針對醫(yī)院的相關(guān)排名，往往依據(jù)的是患者滿意度等較為單一的因素。

北京市公共衛(wèi)生信息中心統(tǒng)計(jì)室主任郭默寧對記者說，DRGs的數(shù)據(jù)來源是全市二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療服務(wù)的病例信息，排除年內(nèi)出院人數(shù)小于100等不合格因素，參評機(jī)構(gòu)共計(jì)96家，包括73家綜合醫(yī)院和23家?？漆t(yī)院。分組的依據(jù)是出院患者的病案首頁信息，因此住院病案首頁信息質(zhì)量是準(zhǔn)確進(jìn)行DRGs分組評價(jià)的基礎(chǔ)，包括主要診斷及主要手術(shù)操作填寫是否準(zhǔn)確、其他診斷及手術(shù)操作是否填寫完整、主要診斷和主要手術(shù)是否匹配、患者呼吸機(jī)使用和重癥監(jiān)護(hù)室信息是否完整準(zhǔn)確等。

根據(jù)排行榜，北京市綜合排名前5位的醫(yī)院依次是北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院和北京天壇醫(yī)院。?？婆琶?，按照主要科室的排名情況，北醫(yī)三院的消化內(nèi)科、骨科均居首位；天壇醫(yī)院的神經(jīng)外科位列第一；神經(jīng)內(nèi)科則是宣武醫(yī)院奪冠。北京協(xié)和醫(yī)院的呼吸科、北京安貞醫(yī)院的心內(nèi)科、北京婦產(chǎn)醫(yī)院的婦產(chǎn)科，均成為相應(yīng)?？频念^名。根據(jù)排行榜，北京協(xié)和醫(yī)院診療疑難雜癥患者數(shù)量最多，北醫(yī)三院的醫(yī)療服務(wù)效率最高，北京宣武醫(yī)院的醫(yī)療安全做得最好。

郭默寧解釋說，有些醫(yī)院技術(shù)難度和水平?jīng)]得挑，但如果在服務(wù)效率方面分值較低，就會拉低綜合排名。在排行榜中還可以看到，一些二級醫(yī)院的排名十分靠前，這是因?yàn)槭茚t(yī)療技術(shù)水平限制，有些醫(yī)用耗材二級醫(yī)院沒有引進(jìn)，同一組治療的花費(fèi)可能就要比三級醫(yī)院低。

因此，京版DRGs醫(yī)院排名，并不是各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)排行榜，而是利用疾病診斷分組采集到的客觀數(shù)據(jù)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理效率進(jìn)行評價(jià)，排的是醫(yī)療管理能力的強(qiáng)弱，評的是醫(yī)院管理效率的高低?？梢哉f，這是一份醫(yī)院管理者的考試成績單。有院長坦言：“這次排名著實(shí)讓我捏了一把汗。一直覺得自己醫(yī)院每個(gè)?？贫际羌夹g(shù)排頭兵，沒想到綜合評價(jià)發(fā)現(xiàn)服務(wù)效率還有待提高?！?/p>

分組橫向比較更全面

——是一種相對客觀的評價(jià)手段，最終得出的是對同一?？萍夹g(shù)、管理、效率的綜合排名。

據(jù)郭默寧介紹，多年來，醫(yī)院管理領(lǐng)域一直有一個(gè)難點(diǎn)，就是如何對千差萬別的病例進(jìn)行評價(jià)比較。尤其是不同科室開展的手術(shù)操作和治療方式不同，面對的患者不同，如何對他們進(jìn)行公平的比較？DRGs用病例組合的客觀數(shù)據(jù)解決了這一難題，形成了基于DRGs的績效考核方法。

北京市從2003年開始進(jìn)行DRGs基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集，2007年對病案首頁數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)和字典庫進(jìn)行了規(guī)范。去年北京200多萬份出院病例，共計(jì)分為751個(gè)疾病組，覆蓋所有住院病人?；谶@樣的分組，北京市衛(wèi)生計(jì)生委分析了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRGs組數(shù)、病歷組合指數(shù)（CMI）、學(xué)科發(fā)展均衡性、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等指標(biāo)，分別得到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)效率和醫(yī)療安全性等方面的評價(jià)結(jié)果。

首先是醫(yī)療服務(wù)能力。據(jù)郭默寧介紹，醫(yī)院收治患者所覆蓋的DRGs組數(shù)，代表該醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療各種病例類型的范圍，用所有病例的平均權(quán)重?cái)?shù)（CMI）代表收治病例的技術(shù)難度。DRGs組數(shù)越大說明醫(yī)院治療的疾病范圍越廣，CMI值越高說明醫(yī)院收治的住院病例的技術(shù)難度越高。

其次是服務(wù)效率，包括費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)，反映的是各醫(yī)院治療同類病組的醫(yī)療費(fèi)用高低和住院時(shí)間長短。這組指數(shù)等于1時(shí)，為全市的平均狀態(tài)；大于1，說明該醫(yī)院治療同類病組的醫(yī)療費(fèi)用（或住院時(shí)間）高于全市平均值，住院醫(yī)療服務(wù)效率低。

從醫(yī)療安全的角度，將全市所有病例內(nèi)死亡率較低的DRGs組定義為低風(fēng)險(xiǎn)組，用低風(fēng)險(xiǎn)組的死亡率，就可以評價(jià)各醫(yī)院的醫(yī)療安全。一般認(rèn)為，在一個(gè)年度內(nèi)某地區(qū)全部出院患者中，死亡率在2/萬～3/萬的DRGSs病組被確定為低風(fēng)險(xiǎn)死亡病組。據(jù)郭默寧介紹，分析發(fā)現(xiàn)，被納入低風(fēng)險(xiǎn)死亡病組的病例有兩種情況：病案首頁信息填報(bào)錯(cuò)誤，造成相關(guān)病例被誤分到低風(fēng)險(xiǎn)死亡病組；該患者的整個(gè)醫(yī)療過程和醫(yī)療環(huán)節(jié)有缺陷，出現(xiàn)相對或絕對的醫(yī)療不足現(xiàn)象。

通過DRGs的管理辦法，北京市一家三甲醫(yī)院從2011年起針對出現(xiàn)的低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)所有低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例要么是因?yàn)楦呶；颊呤中g(shù)時(shí)機(jī)選擇不妥當(dāng)，要么是圍手術(shù)期患者術(shù)后病情觀察不縝密，要么是惡性腫瘤化療患者化療適應(yīng)證掌握和依據(jù)不足。據(jù)此，這家醫(yī)院啟動了高危手術(shù)患者全院多科室聯(lián)動的術(shù)前討論機(jī)制，建立了圍手術(shù)期患者病情觀察首席專家負(fù)責(zé)制和惡性腫瘤患者多學(xué)科會診機(jī)制等。經(jīng)過持續(xù)3年的完善和推敲，在今年的排名評價(jià)中，這家醫(yī)院的低風(fēng)險(xiǎn)病組死亡例數(shù)從2011年的22例下降到了2014年的1例。

事實(shí)上，DRGs分組的作用并不止于對同一病組的疾病進(jìn)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付，衛(wèi)生管理部門還可以在DRGs信息系統(tǒng)的幫助下，對各醫(yī)院同一組的疾病診療進(jìn)行橫向比較，反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的高低，對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)更加客觀。

以心內(nèi)科為例。目前，北京市獲評國家臨床重點(diǎn)專科（心血管內(nèi)科）的醫(yī)院共有7家，分別是北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院。通過評估這7家醫(yī)院心血管內(nèi)科在2012年～2014年的服務(wù)量、服務(wù)能力、服務(wù)效率和醫(yī)療安全方面的DRGs數(shù)據(jù)，并綜合CMI、DRGs組數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率5個(gè)指標(biāo)，就可以得出這7家醫(yī)院的綜合評分。

對臨床重點(diǎn)?？?，國家會給予一定的績效獎(jiǎng)金用于學(xué)科建設(shè)，那么學(xué)科建設(shè)效果如何監(jiān)測和考量？郭默寧認(rèn)為，DRGs正是一種相對客觀的評價(jià)手段。由專家組提出與心內(nèi)科相關(guān)的53個(gè)疾病組，再采集所有相關(guān)的住院病例信息，進(jìn)行以上3個(gè)維度的考核。比如，A醫(yī)院的技術(shù)難度高于B醫(yī)院，但A醫(yī)院的平均住院日比較長、效率比較低，在綜合評分中就不占優(yōu)勢，最終得出的是對同一專科技術(shù)、管理、效率的綜合排名。

不是某個(gè)環(huán)節(jié)的改變

——基于DRGs采集到的數(shù)據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以更好地開展醫(yī)院績效考核管理。

相較于粗放型的經(jīng)驗(yàn)管理，DRGs排名可以做到用讓人心服口服的數(shù)據(jù)說話。郭默寧認(rèn)為，DRGs實(shí)際上是一種標(biāo)準(zhǔn)化工具，核心是數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性和標(biāo)準(zhǔn)化。因此，基于DRGs采集到的數(shù)據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以更好地開展績效考核管理。

據(jù)記者了解，目前，北京市醫(yī)院管理局主管的22家市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在績效考核指標(biāo)中都引入了DRGs綜合評價(jià)。據(jù)北京市婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長杜琨介紹，DRGs支付和評價(jià)工作的逐步開展，促進(jìn)了醫(yī)院精細(xì)化管理。比如，臨床醫(yī)生對病案首頁填寫的準(zhǔn)確性越來越重視，因?yàn)槠錅?zhǔn)確性直接影響到DRGs分組結(jié)果，進(jìn)而影響到醫(yī)院、科室甚至是醫(yī)生個(gè)人的績效評價(jià)。

記者從北京一家三甲醫(yī)院了解到，由于引入DRGs評價(jià)，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員都開始注重病案首頁質(zhì)量和病案質(zhì)量工作。病案首頁的填報(bào)準(zhǔn)確性從36%提高到85%，出院病案的24小時(shí)回收及時(shí)性從65%提高到96%。因此在這次排行中，這家醫(yī)院的病案全院平均分?jǐn)?shù)從上一年度的77分提高到93分，醫(yī)院管理和病案質(zhì)量得到了進(jìn)一步的規(guī)范。

對DRGs的管理作用，北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)保辦主任胡牧為記者作了舉例說明。他說，北醫(yī)三院從縮短平均住院日的角度切入進(jìn)行DRGs管理，1996年的平均住院日為23天，到2004年被壓縮到10天左右后，之后就徘徊不前。因?yàn)閱渭兊膲嚎s平均住院日就像鞭打快牛，有的科室很快就可以壓縮到國際水平，有的科室卻比國內(nèi)其他醫(yī)院長20倍左右。

引入DRGs管理后，北醫(yī)三院開始對平均住院日長的科室進(jìn)行系統(tǒng)性管控。據(jù)胡牧介紹，平均住院日與醫(yī)療費(fèi)用密切相關(guān)，單純壓縮平均住院日，有的科室就會傾向于收治病情輕的病人。為此，該院調(diào)整了C/VII值，也就是DRGs的難度系數(shù)，進(jìn)而避免了科室在接診病人時(shí)避重就輕?？梢哉f，DRGs管理并不是針對某一個(gè)環(huán)節(jié)的改變，而是牽一發(fā)動全身。

全國推廣邁出第一步

一一協(xié)助衛(wèi)生管理部門實(shí)現(xiàn)從“辦醫(yī)院”到“管醫(yī)院”的職能轉(zhuǎn)變，當(dāng)好客觀公正的“裁判員”。

由于醫(yī)保支付測算相對復(fù)雜，在北京市的DRGs分組管理積淀10余年后，仍只有108個(gè)病組進(jìn)行了DRGs醫(yī)保支付。但DRGs的數(shù)據(jù)采集已經(jīng)覆蓋所有病種，如果得到進(jìn)一步推廣，衛(wèi)生管理部門就可以憑借這一管理手段，對各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理效率進(jìn)行統(tǒng)一評價(jià)，并有了財(cái)政投入、績效考核、監(jiān)督管理的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

為此，2013年，國家衛(wèi)生計(jì)生委委托北京市牽頭組建天津、內(nèi)蒙古、浙江、安徽、山東、湖南、四川、云南等9?。▍^(qū)、市）的協(xié)作組，推廣DRGs管理方法。今年1月，DRGs協(xié)作組又增加了上海、重慶、江蘇、江西、廣東、陜西6?。ㄊ校?。為推動運(yùn)用DRGs開展醫(yī)院信息化監(jiān)管，國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局又指定北京市公共衛(wèi)生信息中心作為國家DRGs質(zhì)控中心，開展全國DRGs研究推廣工作。

盡管DRGs的全國推廣目前只是邁出了第一步，試行的省份還有限，一些基礎(chǔ)工作也有待加強(qiáng)，例如工作機(jī)制的建立、疾病診斷編碼的統(tǒng)一以及數(shù)據(jù)填報(bào)的規(guī)范等，但一位醫(yī)改專家認(rèn)為，將DRGs績效評價(jià)指標(biāo)應(yīng)用于醫(yī)院績效考核，不僅可以激勵(lì)綜合醫(yī)院覆蓋更多病種，還能敦促各醫(yī)院不斷提高技術(shù)難度水平，收治更多復(fù)雜合并癥的重癥患者。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)還會主動控制治療同類疾病的費(fèi)用和平均住院日，節(jié)約醫(yī)療資源，避免藥物濫用，并做好醫(yī)療安全的內(nèi)部監(jiān)管，盡量減少低風(fēng)險(xiǎn)病組的患者死亡率。

DRGs管理職能的推廣，還有利于DRGs醫(yī)保支付方式的盡快落地。這位醫(yī)改專家認(rèn)為，在DRGs付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院里，由于一個(gè)疾病組的支付費(fèi)用是固定的，超出部分由醫(yī)院自付，結(jié)余部分醫(yī)院自留，那么不管藥品、耗材是否有加成，醫(yī)院都會自主控制成本，爭取做到能不用的不用、能少用的少用，進(jìn)而可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動，更好地發(fā)揮醫(yī)改的協(xié)同作用。

這位醫(yī)改專家認(rèn)為，京版DRGs醫(yī)院管理排行榜的發(fā)布，是衛(wèi)生管理部門行使行業(yè)監(jiān)管職能的一次具體體現(xiàn)。通過這一排行榜，衛(wèi)生行政部門向全社會發(fā)布了對所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合管理水平的測量結(jié)果，今后還可將這一結(jié)果作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政投入、績效考評、等級評定的依據(jù)。可以說，DRGs管理手段的應(yīng)用能夠協(xié)助衛(wèi)生管理部門更好地實(shí)現(xiàn)從“辦醫(yī)院”到“管醫(yī)院”的職能轉(zhuǎn)變，真正當(dāng)好客觀公正的“裁判員”。

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DRGs到底是個(gè)啥

DRGs中文譯為疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosi s Related Groups，簡稱DRGs），是上世紀(jì)70年代美國學(xué)者研發(fā)的一種病例組合工具，主要應(yīng)用于短期住院醫(yī)療服務(wù)的績效評價(jià)及醫(yī)保付費(fèi)管理，目前被世界上很多國家廣泛應(yīng)用。

DRGs以出院病歷的患者信息為依據(jù)，綜合考慮患者的主要診斷和主要治療方式，結(jié)合個(gè)體特征如年齡、并發(fā)癥和伴隨病，根據(jù)疾病的復(fù)雜程度和費(fèi)用將相似的病例分到同一個(gè)組（DRG）中。基于這樣的分組，一方面衛(wèi)生管理部門可以在DRGs系統(tǒng)的幫助下，對不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行較為客觀的醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)；另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門也可以在DRGs系統(tǒng)的幫助下，在與醫(yī)院結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用時(shí)，不再按照項(xiàng)目付費(fèi)，而是以每次住院病例為定價(jià)單元，對相同DRGs組的病例賦予同樣的權(quán)重，即原則上同一DRG組內(nèi)的住院病例給予同樣的支付價(jià)格。

2001年，我國正式推廣由北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心編譯的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（第十次修訂本）》（第二版）和《國際疾病分類手術(shù)與操作（ICD-9-CM-3）》（第九版）。

2011年，原衛(wèi)生部下發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院評價(jià)工作的通知》，要求在醫(yī)院等級評審中，引進(jìn)DRG評價(jià)系統(tǒng)。文件指出，行政管理部門可以對不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的診療專業(yè)進(jìn)行較為客觀的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)績效評價(jià)比較，并應(yīng)用于付費(fèi)機(jī)制改革。