鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對急性心肌梗死患者行微創(chuàng)溶栓的臨床意義

熊曉榮 毛旭龍

(湖北潛江市中心醫(yī)院心內(nèi)科，潛江市 433100)

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)是冠狀動脈出現(xiàn)嚴重狹窄、粥樣斑塊破裂阻塞管腔而引起心肌組織壞死的急性起病過程，是心內(nèi)科危重癥疾病，在現(xiàn)代生活中呈多發(fā)趨勢，且發(fā)病突然，病死率高。對急性心肌梗死的治療包括藥物溶栓治療和介入手術(shù)治療，但在急性心肌梗死的急性發(fā)病中，特別是在廣大基層醫(yī)院，早期溶栓治療仍是至關(guān)重要，及早地開通阻塞血管實行再灌注治療，可挽救瀕臨壞死的心肌，提高生存率。我院通過不斷強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對急性心肌梗死的溶栓治療的培訓，逐漸形成了溶栓治療形式上的漸變?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 觀察組對象為2012年4月至2014年3月本院收治的急性心肌梗死溶栓治療患者92例，其中在我院溶栓52例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院溶栓后轉(zhuǎn)入我院40例;包括廣泛前壁心梗32例，前壁心梗25例，前間壁心梗16例，下壁心梗 10例，其他 9例。2010年 4月至2012年3月收治的急性心肌梗死溶栓治療患者88例為對照組，其中在我院溶栓79例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院溶栓后轉(zhuǎn)入我院9例，包括廣泛前壁心梗31例，前壁心梗23例，前間壁心梗15例，下壁心梗12例，其他7例。所有的就診患者均按照人民衛(wèi)生出版社出版的第7版本科《內(nèi)科學》教材中關(guān)于急性心肌梗死的診斷標準執(zhí)行［1］:①有缺血性胸痛的臨床表現(xiàn);②心電圖出現(xiàn)ST-T的動態(tài)演變;③心肌壞死的血清標記物濃度的動態(tài)演變。所有患者有溶栓治療指征而無禁忌證。兩組患者在年齡、男女比例、心梗部位等一般資料上比較無明顯差異(P ＞0．05)，有可比性。

1．2 治療方法 兩組患者溶栓前做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌酶、凝血功能，明確心肌梗死診斷，判斷有溶栓治療指征而無禁忌證后開始行溶栓治療準備。我院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都予尿激酶溶栓治療，溶栓前予拜阿司匹林片300 mg、氯吡格雷片300 mg嚼服，隨后予氯化鈉100 mL+尿激酶150萬單位在30 min內(nèi)靜脈滴入，在衛(wèi)生院溶栓患者靜滴完后用救護車轉(zhuǎn)入我院。溶栓開始至溶栓后2 h內(nèi)每半小時做一次心電圖，若存在右室或后壁心肌梗死者，必須行18導(dǎo)聯(lián)心電圖;在衛(wèi)生院溶栓者由衛(wèi)生院提供溶栓治療中的心電圖。在癥狀發(fā)生后的14 h及16 h分別抽血化驗心肌酶。若14 h肌酸激酶高于16 h肌酸激酶，則認為肌酸激酶峰值小于16 h。溶栓后8～12 h，化驗?zāi)δ苁緡H標準化比值達1．5時開始行低分子肝素4 000 u皮下注射抗凝治療，每日兩次，注射7 d。溶栓后所有患者都常規(guī)予拜阿司匹林片100 mg 1次/d口服、氯吡格雷片75 mg 1次/d口服，繼續(xù)其他常規(guī)心肌梗死治療。

1．3 觀察指標 根據(jù)溶栓治療中觀察的患者癥狀、完善的心電圖檢查、心肌酶結(jié)果，得出溶栓再通例數(shù)。溶栓再通標準［2］:①2 h發(fā)生再灌注心律失常;②2 h內(nèi)心電圖上原抬高的ST段下降超過50%;③血清肌酸激酶峰值＜16 h;④心前區(qū)疼痛自尿激酶靜滴后2 h內(nèi)明顯降低或消失。達到以上2條標準者即溶栓成功。算出溶栓再通率(溶栓再通例數(shù)/總?cè)芩ɡ龜?shù))，整理兩組的臨床資料，記錄性別、年齡和在我院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的溶栓例數(shù)、開始溶栓時間、溶栓再通率、心律失常及死亡的發(fā)生率、出血、不良反應(yīng)等，并進行組間比較。

1．4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 17．0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床資料 對照組大部分患者發(fā)病后就診于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，行心電圖檢查明確心肌梗死診斷，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院送入我院，根據(jù)癥狀及發(fā)病時間，由我院開始溶栓治療?；颊哂筛鱾€衛(wèi)生院送入我院途中平均需(1．4±0．8)h;而觀察組患者直接在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院溶栓治療，節(jié)約了途中時間，平均開始溶栓時間明顯縮短，對照組轉(zhuǎn)入我院溶栓治療者存在時間耽擱［3］。觀察組在我院溶栓比例低于對照組(P＜0．01)，在衛(wèi)生院溶栓比例高于對照組(P＜0．01)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 ［n(%)±s］

表1 兩組患者臨床資料比較 ［n(%)±s］

組別 n 年齡 (男/女)衛(wèi)生院溶栓 我院溶栓對照組 88 55．5 ±5．0 47/41 9(10．2)79(89．8)觀察組 92 56．0 ±4．5 50/42 40(43．5)*52(56．5)#

注:*與對照組比較，χ2=9．83，P ＜0．01;#與對照組比較，χ2=12．37，P ＜0．01。

2．2 溶栓時間 由于在對照組中溶栓的患者主要在我院進行，從基層轉(zhuǎn)入我院耗時長，溶栓的時間也相應(yīng)延遲，經(jīng)過兩年的基層醫(yī)院急性心肌梗死溶栓培訓后，觀察組溶栓的病例主要集中在基層醫(yī)院，那么溶栓的時間相應(yīng)提前，平均開始的溶栓平均時間也提前，兩組患者溶栓開始時間比較有顯著差異(P＜0．01)。見表2。

表2 兩組患者溶栓開始時間比較 (n±s)

表2 兩組患者溶栓開始時間比較 (n±s)

注:*與對照組比較，t=2．62，P ＜0．01。

組別 n 1 h 1～3 h 3～6 h 6～12 h 平均開始溶栓時間(h)對照組88 12 28 41 7 6．51 ±1．98觀察組 92 19 45 20 8 4．01 ±2．12*

2．3 療效、危重并發(fā)癥 兩組溶栓再通率，觀察組高于對照組，有顯著差異(P＜0．05)。心律失常是心肌梗死急性期最常見的并發(fā)癥，室性心律失常也是心肌梗死患者死亡的主要原因［4］，致死率高，常被稱做惡性心律失常，比較兩組惡性心律失常的發(fā)生率，觀察組低于對照組(P＜0．05)。兩組死亡率對比觀察組也低于對照組(P ＜0．05)。見表3。

表3 兩組患者療效及危重并發(fā)癥比較 (%)

3 討論

急性心肌梗死是由于冠狀動脈完全閉塞、心排血量急速降低及心肌需氧需血量相對急速增高而引起的，發(fā)病十分迅速，出現(xiàn)死亡的頻率很高，是心血管內(nèi)科中常見的危急重癥［5］。及時正確的診斷及有效的治療措施對降低死亡率、改善預(yù)后至關(guān)重要［6］。

治療急性心肌梗死的最主要目的是迅速充分開通受阻相關(guān)血管，恢復(fù)血流，挽救瀕死心肌，改善心功能，改善預(yù)后。目前再灌注的治療方法主要有靜脈溶栓和急診冠脈PCI，靜脈溶栓方法簡便易行［7］。溶栓療法近年已成為治療急性心肌梗死的重要措施，尤其在基礎(chǔ)醫(yī)院，急診冠脈介入治療尚未普遍開展，而溶栓治療經(jīng)濟費用低，成為基層醫(yī)院重要的開通血管的治療方法。但急性心肌梗死從發(fā)現(xiàn)至治療之間的時間長度是關(guān)鍵因素，較晚的溶栓治療雖然也有一定療效，但是溶栓治療越早越好，對有溶栓指征而無禁忌證者應(yīng)強調(diào)盡早采用溶栓劑［8］。多項研究證實，缺血分級越嚴重，急性心肌梗死患者發(fā)生心律失常的幾率越高，越早溶栓，心肌得到及時供血，心電生理紊亂相應(yīng)減少，故心律失常更低。研究證實，急性心肌梗死發(fā)病3 h內(nèi)溶栓治療，梗死的血管再通率較高，病死率明顯減低，臨床療效與PCI相當［9］。尿激酶是從人尿液中提取的一種蛋白水解酶，可催化纖維蛋白結(jié)合型或游離型纖溶酶轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而達到溶栓作用［10］。尿激酶是我國運用最多且最廣的溶栓劑［11］，在我院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都是給予尿激酶行溶栓治療，盡管溶栓治療后大部分患者血管可再通，但溶栓再通也仍然伴有殘余狹窄，需進一步治療，故鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近兩年在積極溶栓治療后仍將患者轉(zhuǎn)我院進一步治療，血管未通患者可根據(jù)病情擇期行PCI術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，2012年4月至2014年3月急性心肌梗死溶栓治療患者中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院溶栓治療的比例(43．5%)較前明顯上升，經(jīng)積極溶栓治療后轉(zhuǎn)入我院，節(jié)約了途中的時間，平均溶栓時間縮短，加緊溶栓治療減少了轉(zhuǎn)院途中的時間耽擱。從觀察組療效對比中，我們得出，通過及時溶栓治療，血管再通率(79．8%)較對照組(65．3%)明顯提高。急性心肌梗死都易出現(xiàn)各種心律失常，嚴重者會造成心臟驟停，尤其是惡性心律失常，冠脈開通也會出現(xiàn)再灌注心律失常，再灌注心律失常發(fā)生頻率主要集中于溶栓治療2～6 h內(nèi)，觀察組溶栓治療及時，再通率高，缺血心肌得到及時供血，惡性心律失常比例減少，死亡率也相應(yīng)下降。本研究中，觀察組及對照組都有患者出現(xiàn)出血之不良反應(yīng)，表現(xiàn)在皮膚瘀斑、穿刺處出血、血尿等，經(jīng)過調(diào)整拜阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素劑量后，出血癥狀消失，未造成嚴重影響。

總之，市級醫(yī)院加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急性心肌梗死溶栓治療培訓后，衛(wèi)生院對溶栓治療的時間窗及溶栓的重要性具有深刻的認識，在此基礎(chǔ)上，積極開展溶栓再灌注治療，及早地挽救瀕臨壞死的心肌從而避免心肌的進一步壞死或大面積損傷壞死，可明顯降低死亡率和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。今后，我院將繼續(xù)在衛(wèi)生院加強心肌梗死溶栓后續(xù)治療的培訓，讓患者在溶栓治療后仍能在衛(wèi)生院繼續(xù)得到充分治療，從而提高患者生存率和生活質(zhì)量。

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