城鄉(xiāng)醫(yī)保，且統(tǒng)且改革

文/本刊記者 張苗

城鄉(xiāng)醫(yī)保，且統(tǒng)且改革

文/本刊記者 張苗

少年甘宏鵬出生在青海省海東市平安縣小峽鎮(zhèn)石家營村一個并不富裕的家庭。父親殘疾，基本干不了農(nóng)活，母親多年來在平安縣的一些建筑工地上打工，收入最高時一天可以賺到90元。曾經(jīng)，宏鵬的到來給這個家?guī)砹藷o限希望。然而幸福在2015年戛然而止。

一場疾病摧垮一個家庭

2015年1月的一天，因為“感冒”，甘宏鵬在村衛(wèi)生室開了點藥回家休息。沒想到卻昏昏沉沉睡了兩天，連意識都不太清楚了。媽媽劉菊香趕緊帶著宏鵬到海東市人民醫(yī)院就診，被診斷為腦炎。因為海東市的醫(yī)療條件有限，醫(yī)生要求把宏鵬轉(zhuǎn)往省城。在青海省人民醫(yī)院，醫(yī)生作出了重度壞死性腦炎的診斷。由于未滿16周歲，宏鵬被安排住進青海省兒童醫(yī)院，幾天時間花了1.6萬元醫(yī)療費，病情還是無法控制，在醫(yī)生的建議下又就近轉(zhuǎn)往陜西省的西京醫(yī)院（即第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院），診斷是病毒性腦膜炎。2015年2月7日至2015年3月13日，宏鵬在西京醫(yī)院重癥監(jiān)護室住了34天，總計花去醫(yī)療費12.2萬元。

病情穩(wěn)定后，考慮回青?？梢怨?jié)省一些費用，宏鵬又從西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)往青海大學附屬醫(yī)院治療。住院第10天，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)由于近兩個月的連續(xù)輸液治療，孩子的血管已經(jīng)脆弱到無法接收藥物了，只好讓他回家休息20天。2015年4月9日，甘宏鵬重新住入青海大學附屬醫(yī)院治療，到4月27日出院，醫(yī)療費共1.3萬元。幾次住院雖然控制住了病毒性腦膜炎的發(fā)展，但宏鵬的后續(xù)情形依舊令人揪心。

2015年8月，當記者前往宏鵬家探訪時，家徒四壁，宏鵬媽媽顯得有些拘束，宏鵬爸爸也一臉愁容，宏鵬卻瞅著一干人等樂了：“你好！”宏鵬媽媽頓時就流下了眼淚：“看，好好的孩子，睡了兩天醒來就這樣了?！苯徽勚?，記者了解到，現(xiàn)在宏鵬每月光吃藥就需要花費1000多元。以前宏鵬爸由宏鵬媽帶著，能在建筑工地賺點小錢，后來為了照顧宏鵬，爸爸已經(jīng)完全不能出門打零工。“我現(xiàn)在必須天天出門打工，但是不能離家太遠?！焙犍i媽媽說，“有天中午回家，我就看見他們父子倆打在一塊?！痹瓉?，宏鵬爸爸是聾啞人，遇上神智不清的兒子，兩人溝通經(jīng)常產(chǎn)生誤會?！昂⒆記]生病之前，我感覺生活還可以，孩子生病之后，我們連吃飯都困難了。過些天，等再借到些錢，我準備帶孩子上北京看病?！焙犍i媽媽流著淚堅定地說。

“之前看病的錢都是借的嗎？”記者問。

“都是借的，但醫(yī)保給報了一大部分，不然我們也撐不到現(xiàn)在?！眲⒕障阏f。在甘宏鵬的報銷單據(jù)中，記者看到，僅2015年2月7日至2015年3月13日在西京醫(yī)院發(fā)生的12.2萬元醫(yī)療費，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險就報銷了6.4萬元，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險也補償了2.7萬元。宏鵬父母實際支付只有3.1萬元，主要是醫(yī)保起付線部分的費用以及醫(yī)保目錄外的藥品或診療費用。

事實上，為甘宏鵬一家提供支撐的，除了基本醫(yī)保政策，還有青海省近年實施的一系列城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的改革。眾所周知，對看病難、看病貴感受最深的群體莫過于農(nóng)村居民，尤其像青海這樣的西部省份，農(nóng)村缺醫(yī)少藥現(xiàn)象更是突出，而城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合，讓甘宏鵬的轉(zhuǎn)診和報銷過程都較為順暢。海東市社會保險事業(yè)管理局醫(yī)保中心主任師紅梅告訴記者，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之后，海東在省會西寧有40家定點醫(yī)療機構(gòu)，遇上基層醫(yī)療機構(gòu)看不了的病，海東市城鄉(xiāng)居民向外轉(zhuǎn)診比較方便。同時海東是青海省金保工程項目的試點城市，社?！耙豢ㄍā钡陌l(fā)放還省去了參保人員住院墊資之苦。

此外，2012年以前，青海省城鎮(zhèn)居民每人每年統(tǒng)籌基金累計最高支付限額是8萬元，新農(nóng)合僅為5.5萬元。2012年3月，青海省人民政府《關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度意見》下發(fā)，城鄉(xiāng)居民每人每年統(tǒng)籌基金累計最高支付限額統(tǒng)一為10萬元，城鄉(xiāng)居民在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費用支付比例提高為70%、80%、90%。而在此之前，較之新農(nóng)合，居民醫(yī)保幾乎在每一級別定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例都要高出5個百分點。

一項部署統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保

記者赴青海采訪時，青海省人社廳副廳長聶殿光在“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合研討會”上道出了制度整合的發(fā)展史。2003年和2007年，青海省先后啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。制度分別運行幾年之后，2011年5月，以國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署為指導，青海省委省政府印發(fā)了《關于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》，要求全省實行新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理部門、統(tǒng)一州市級統(tǒng)籌、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一推行就醫(yī)一卡通，推行醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化。明確統(tǒng)籌后的管理工作由州（地、市）人社部門負責，衛(wèi)生部門參與管理（新農(nóng)合省級層面）。這項部署為后來青海實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化奠定了基礎。

“青海省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標準差別不大，而保障內(nèi)容和待遇水平卻有所不同。為體現(xiàn)制度公平性，基層新農(nóng)合移交人社部門后，2012年開始，我們逐步整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策，使制度基本趨于一致?！?聶殿光說，“2012年8月，我們整合了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合藥品目錄，擴大了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用藥范圍。同年12月，又建立了省級統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度。大病醫(yī)療保險按人均50元的標準，從基本醫(yī)療保險基金中籌集，基金統(tǒng)一由省醫(yī)保局管理，待遇支付由中國人壽和中國財產(chǎn)保險公司具體經(jīng)辦?！?/p>

2013年4月，青海省政府印發(fā)《關于進一步提高全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準促進城鄉(xiāng)醫(yī)保健康發(fā)展的意見》，提出從2013年6月起，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實現(xiàn)統(tǒng)一的管理部門、籌資標準、州市級統(tǒng)籌、基本政策和信息系統(tǒng)，全面實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化。這之后，青海原本分散的50個統(tǒng)籌地區(qū)、兩個部門管理的基本醫(yī)保，被整合為8個統(tǒng)籌地區(qū)、一個部門統(tǒng)管，其中4個地區(qū)實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌使用。

青海省職工醫(yī)療保險管理局總會計師李向紅告訴記者，2014年3月6日，省醫(yī)改領導小組研究決定，將新農(nóng)合省級管理職能及機構(gòu)、編制、人員、基金、信息系統(tǒng)等由省衛(wèi)計部門劃轉(zhuǎn)到人社廳，以實現(xiàn)全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理部門和經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一。

“城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌之后效果非常顯著，首先農(nóng)村居民的參保繳費流程改進了。以前新農(nóng)合參保繳費，繳費記錄都登記在村里的兼職醫(yī)保人員的小本子上，現(xiàn)金收取。繳費收齊后，兼職人員還要跑趟縣城，去農(nóng)管辦交錢。記賬本記得很亂不說，兼職人員揣一兜錢跑縣城也不安全。醫(yī)保并軌之后，城鄉(xiāng)居民參保繳費的流程統(tǒng)一了，農(nóng)村居民也是到指定的銀行營業(yè)網(wǎng)點辦理繳費，醫(yī)保經(jīng)辦服務的規(guī)范性、便捷性大大提升。”李向紅說，“其次，整合了原先居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩種制度下的藥品目錄、診療項目目錄和服務設施范圍，建立了全州統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險目錄標準庫。新農(nóng)合跟居民醫(yī)保的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，也按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的要求進行整合，并制定了統(tǒng)一的管理辦法。”

記者在海東市采訪時，調(diào)出一份該市2012年至2014年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金支出對照表，發(fā)現(xiàn)2014年該市新農(nóng)合在省級定點醫(yī)療機構(gòu)費用支出比上年略有增長，其余各級醫(yī)療機構(gòu)費用都有明顯下降。省級定點醫(yī)療機構(gòu)費用增幅11%，但較之2013年比2012年增長72%的幅度，下降則很明顯。師紅梅證實，費用下降明顯的主要原因，是海東市于2014年下半年出臺了提高起付線、分級診療、定額付費等政策。

一大整合涵蓋多重改革

海東市的運行情況表明，城鄉(xiāng)醫(yī)保大框架雖然已經(jīng)統(tǒng)一，但內(nèi)在的管理改革并不能止步。李向紅也坦言，青海省城鄉(xiāng)醫(yī)保在細節(jié)方面還存在差異。比如城鄉(xiāng)醫(yī)保的三個目錄雖然統(tǒng)一了，但按照規(guī)定，農(nóng)村居民看病要首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，按照衛(wèi)計部門的管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能使用《國家基本藥物目錄》，用藥范圍比《基本醫(yī)保藥品目錄》窄，因此農(nóng)村居民在基層看病的用藥公平性問題還有待解決。此外，目前青海省城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資標準一致，即2015年都是550元，但城鎮(zhèn)居民個人繳費標準平均為105元，農(nóng)牧民個人繳費標準平均為78.8元，從參保人權(quán)利與義務相對應意義上講，這個相對也不公平。

除城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民個人繳費不一致之外，記者在海東市采訪時發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)醫(yī)保還存在各年齡段個人繳費不一致的問題。師紅梅告訴記者，城鎮(zhèn)居民還好說，農(nóng)村居民是以家庭為單位參保，一個家庭的個人繳費交上來，經(jīng)辦人員還要通過戶口本等資料細分和核對不同年齡段家庭成員的繳費是否有誤，這讓原本就人手緊張的基層經(jīng)辦機構(gòu)更加捉襟見肘。

事情為什么會這樣？國家衛(wèi)計委《關于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》表明，中央財政對新農(nóng)合籌資采取的是單一人頭的補助模式。2015年青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準顯示，無論城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，中央財政對其醫(yī)保的籌資補助均為268元。但青海省人民政府辦公廳《關于提高2015年度全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準的通知》規(guī)定，無論城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，省、縣兩級財政都是都按照“18歲以下”“19歲—59歲（男）、19歲—54歲（女）”“60歲（男）、55歲（女）”三個年齡段進行區(qū)別籌資（補助）。即對18歲以下城鎮(zhèn)居民，省級財政補助151元/人，縣級財政補助71元/人； 對19歲—59歲的城鎮(zhèn)男性居民、19歲—54歲的城鎮(zhèn)女性居民，省級財政補助85元/人，縣級財政補助47元/人；對城鎮(zhèn)60歲以上（含60歲）男性居民和55歲以上（含55歲）女性居民，省級財政補助127元/人，縣級財政補助65元/人。對18歲以下農(nóng)村居民，省級財政補助185元/人，縣級財政補助37元/人；對19歲—59歲的農(nóng)村男性居民、19歲—54歲的農(nóng)村女性居民，省級財政補助157元/人，縣級財政補助35元/人；對農(nóng)村60歲以上（含60歲）男性居民和55歲以上（含55歲）女性居民，省級財政補助175元/人，縣級財政補助37元/人。相應的，這三個年齡段參保人員的個人繳費標準也有區(qū)別。“我們希望財政能用同一個標準對城鄉(xiāng)居民進行籌資補助，這樣賬目就一目了然了?！?師紅梅說。

聶殿光則談到，青海城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，每年仍需向人社部、衛(wèi)計委報送兩個部門各自所需的統(tǒng)計報表，而呈報給衛(wèi)計委的數(shù)據(jù)是要從已統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中分出農(nóng)牧民參保、籌資、就醫(yī)待遇支付等情況，浪費人力、影響效率，成為額外負擔。

此外，“農(nóng)村居民家庭（個人）賬戶取消難” 也是青海城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合之后面臨的挑戰(zhàn)之一。據(jù)李向紅介紹，目前青海省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實行統(tǒng)籌基金年支付限額為12萬元的門診統(tǒng)籌制度，新農(nóng)合實行每人每年40元的家庭賬戶制度。從統(tǒng)籌基金保障效率看，新農(nóng)合家庭賬戶顯然不是一個好的制度安排，然而要取消它卻并非易事。

“人社廳牽頭到村、縣調(diào)研過很多次，農(nóng)村居民都不愿意取消家庭賬戶，他們感覺，有了這40元可支配的個人賬戶，每年至少可以把交上去的錢再拿40元回來。調(diào)研時有農(nóng)民說，如果這40元錢要住院才能花，不住院就給別人用，那明年他可能就不參保了。”李向紅說。

記者在平安縣采訪相關問題時，農(nóng)村居民也表示，每年能在村衛(wèi)生室拿40元藥品，感覺很滿意。但人社部門的管理人員發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室的管理漏洞最大，因為無論原衛(wèi)計部門的HIS系統(tǒng)還是人社部門的“金保工程”，網(wǎng)絡都通不到村。村民拿了什么藥、拿了多少錢的藥，全靠村醫(yī)的記賬本，醫(yī)?；鸬氖褂脽o法監(jiān)督。因此青海省人社廳的想法是，用門診統(tǒng)籌讓家庭賬戶自然消亡。

“目前人社廳正按照青海省政府的統(tǒng)一安排部署，研究取消家庭賬戶，建立城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度。這個思路很正確。”李向紅說，“城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合，不是簡單的‘1+1等于2＇的問題，后續(xù)需要改革的細節(jié)還很多?！?/p>