智能監(jiān)控突破醫(yī)保安全困局

文/本刊記者 張苗

智能監(jiān)控突破醫(yī)保安全困局

文/本刊記者 張苗

“今明兩年，我們要以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向、信息系統(tǒng)建設(shè)為基礎(chǔ)，在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展智能監(jiān)控工作，逐步實(shí)現(xiàn)對門診、住院、購藥等各類醫(yī)療服務(wù)行為的全面、及時(shí)、高效監(jiān)控。具體時(shí)間表是，2015年全國50%的統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作，2016年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作?！?015年9月8日，人社部社保中心在江蘇徐州召開的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控座談會傳出的消息顯示：針對基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中顯現(xiàn)的管理風(fēng)險(xiǎn)、基金支付風(fēng)險(xiǎn)，國家人社部已經(jīng)吹響集結(jié)號，欲通過智能監(jiān)控，破解安全困局、提升經(jīng)辦績效。

“安全”形勢嚴(yán)峻

如果追溯歷史，醫(yī)保安全其實(shí)不是新話題。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施不久，過度治療、大處方、以及定點(diǎn)藥店與患者合謀刷（醫(yī)保）卡購物等問題就已經(jīng)出現(xiàn)。而隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，原來靠增加人力來管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的做法也遭遇瓶頸。一方面人員編制不夠，另一方面人員專業(yè)性不夠（換言之，患者治療或用藥是否合理等，缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)）。因此早在2001年，大連醫(yī)保就已開啟醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控模式，爾后上海、天津、山東聊城也相繼加入依托信息技術(shù)探索智能監(jiān)控的行列。隊(duì)伍真正壯大，要從2012年算起。這一年，試點(diǎn)智能監(jiān)控的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)新增到11個(gè)，2013年新增20個(gè)，2014年新增29個(gè)，2015年上半年新增28個(gè)。 就目前人社部收到的20個(gè)省份（含239個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)）報(bào)告的醫(yī)保監(jiān)控情況看，有93個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展了智能監(jiān)控，并且這93個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)在2015年上半年共查實(shí)違規(guī)基金2.26億元，追回或拒付基金2.08億元。病人就診行為和定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為得到一定規(guī)范。

人社部社保中心副主任黃華波指出，試點(diǎn)過程出現(xiàn)的問題不容忽視。首先，規(guī)劃統(tǒng)籌缺乏長期性、系統(tǒng)性和整體性；其次，醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的信息接口、診療項(xiàng)目編碼等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不夠；再次，智能監(jiān)控系統(tǒng)的功能覆蓋面和數(shù)據(jù)挖掘分析還有待進(jìn)一步開發(fā)；此外，系統(tǒng)開發(fā)和使用人員的安全意識不強(qiáng)，信息泄密風(fēng)險(xiǎn)大。國家發(fā)改委電子政務(wù)云計(jì)算國家工程實(shí)驗(yàn)室主任連樟文還談到，除去基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保大數(shù)據(jù)建設(shè)還存在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)重復(fù)采集與采集缺漏并存、部門業(yè)務(wù)難以協(xié)同、信息資源難以共享等問題。醫(yī)保信息資源的管理也存在數(shù)據(jù)質(zhì)量、個(gè)人隱私保護(hù)和信息安全從靜態(tài)可控轉(zhuǎn)向動(dòng)態(tài)復(fù)雜而難以控制的風(fēng)險(xiǎn)。中科院新西蘭奧克蘭理工大學(xué)博士生導(dǎo)師費(fèi)璟昊則指出迫于醫(yī)保工作壓力大或醫(yī)?；鹗罩Ш?，一些統(tǒng)籌地區(qū)無暇深思，倉促上線系統(tǒng)，而傳統(tǒng)思維模式下，一些關(guān)鍵崗位和監(jiān)督職責(zé)又往往被忽略，比如網(wǎng)絡(luò)管理員、系統(tǒng)操作員在系統(tǒng)控制和操作方面權(quán)限巨大，卻常被忽視。

八個(gè)“注重”導(dǎo)航

為此，黃華波對下步工作提出了“八個(gè)注重”的要求，即注重質(zhì)量、注重安全、注重協(xié)同、注重應(yīng)用、注重交流培訓(xùn)、注重隊(duì)伍建設(shè)、注重監(jiān)督考核、注重因地制宜。

在黃華波看來，質(zhì)量是智能監(jiān)控的生命，其主要體現(xiàn)在于信息系統(tǒng)質(zhì)量（包括反應(yīng)速度、兼容性、挖掘能力等 ）、知識庫的質(zhì)量（即要求全面、完整、協(xié)調(diào)、有更新能力 ）、工作人員能力（包括數(shù)量，年齡、專業(yè)結(jié)構(gòu)等）、監(jiān)控實(shí)際效果（即發(fā)現(xiàn)能力、查實(shí)率等 ）、傳輸數(shù)據(jù)質(zhì)量（包括規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、全面完整性、頻率等）。可以佐證的是，徐州市人力資源和社會保障局從2012年開始實(shí)施定點(diǎn)藥店“進(jìn)銷存”信息管理，要求藥店將全部藥品的采購、銷售信息逐筆導(dǎo)入“進(jìn)銷存信息管理系統(tǒng)”，并對照原始發(fā)貨單和發(fā)票實(shí)施全部盤庫與藥品抽查，確保每月對所有定點(diǎn)藥店的進(jìn)貨憑證、銷售記錄和藥品庫存進(jìn)行核查，并且每年對A類藥店（可刷醫(yī)保統(tǒng)籌基金的藥店） 全部藥品盤庫不少于3次，B類藥店（只能刷醫(yī)保個(gè)人賬戶的藥店）不少于1次。使得所有賬目明明白白，“亂刷卡”現(xiàn)象徹底失去藏身之所，當(dāng)年即節(jié)省醫(yī)保基金4244萬元，2013年同比節(jié)省8023萬元，2014年同比節(jié)省425萬元。2014年，針對濫檢查、小病大治等浪費(fèi)醫(yī)?；?、增加患者負(fù)擔(dān)的重點(diǎn)問題，徐州還結(jié)合實(shí)際，開發(fā)完成“網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘智能監(jiān)控系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管“事先提示、事中監(jiān)控預(yù)警，事后責(zé)任追溯功能”。尤其是通過把醫(yī)學(xué)知識庫引入監(jiān)管程序，收錄醫(yī)學(xué)規(guī)則279.32萬條，有效提高了對大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的智能化監(jiān)管能力。目前，該系統(tǒng)已在徐州8家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入使用（占全市醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生額的70%），通過對系統(tǒng)監(jiān)控平臺反饋數(shù)據(jù)的篩選，2015年上半年發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)4.5萬條，納入稽核的門診疑點(diǎn)數(shù)據(jù)1780條，病案4974份，查處違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)114家次，違規(guī)病案1808份，涉及違約費(fèi)用共計(jì)63萬元。

重慶市則在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，按照先居保后職工，住院為主兼顧門診，充分利用醫(yī)保三大目錄信息、醫(yī)藥相關(guān)知識和物價(jià)政策等相關(guān)規(guī)定，逐步建立符合重慶實(shí)際的醫(yī)保審核監(jiān)控知識庫，有序推進(jìn)醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)。值得一提的是，重慶還建立了多方聯(lián)動(dòng)機(jī)制，重慶市人社部門協(xié)調(diào)財(cái)政、公安、監(jiān)察、衛(wèi)計(jì)委、物價(jià)、食藥監(jiān)等部門，成立醫(yī)保違法違規(guī)問題處理小組，醫(yī)保監(jiān)管政策實(shí)行多部門聯(lián)合印發(fā)，對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行多部門聯(lián)合開展監(jiān)督檢查，建立了多部門聯(lián)合監(jiān)管長效機(jī)制，通過明確各部門在醫(yī)保監(jiān)管方面的職責(zé)分工和相互協(xié)作，實(shí)現(xiàn)了多部門聯(lián)合監(jiān)管制度化、常態(tài)化。吉林省社保局、寧波市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心等多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保管理部門也在預(yù)算管理、協(xié)議管理、分級管理、醫(yī)保醫(yī)師管理等醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用方面以及醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)方面收獲了不菲的經(jīng)驗(yàn)。

監(jiān)控“規(guī)程”落地

而針對此前試點(diǎn)地區(qū)反映強(qiáng)烈的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)缺乏國家標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)控流程不統(tǒng)一等問題，國家人社部醞釀兩年之久的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》（以下簡稱“監(jiān)控規(guī)程”）也在2015年9月2日下發(fā)，并于發(fā)布之日起施行。

由于“監(jiān)控規(guī)程”系各地展開智能監(jiān)控工作的指南性文件，人社部社保中心醫(yī)管處處長段政明特意提示，“監(jiān)控規(guī)程”共分7章56條。以總則為例，第一條是基礎(chǔ)，第二條是概括，第三條是原則，其中原則包括16個(gè)字，即問題導(dǎo)向，突出重點(diǎn)，因地制宜，循序漸進(jìn)（從單個(gè)視角開始，向復(fù)合式視角推進(jìn)，從門診大病開始，向整個(gè)門診推進(jìn)）。

關(guān)于“監(jiān)控規(guī)程”中提到的數(shù)據(jù)規(guī)范問題，段政明解釋：系統(tǒng)建設(shè)中有國家標(biāo)準(zhǔn)的要用國家標(biāo)準(zhǔn)，有行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的則用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。目前藥品編碼有人社部的部發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，就要求在系統(tǒng)建設(shè)中應(yīng)用部發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，今后人社部還將陸續(xù)頒布其他標(biāo)準(zhǔn)。對于還未頒布部發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，省一級政府部門應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。以江蘇省為例，藥品目錄就全省統(tǒng)一、診療項(xiàng)目目錄也全省統(tǒng)一，并且診療項(xiàng)目目錄是跟衛(wèi)計(jì)部門、價(jià)格部門共同制定的。

而“監(jiān)控規(guī)程”的核心，則是規(guī)則的制定、指標(biāo)閾值的確定以及監(jiān)控的流程。記者注意到，連同“監(jiān)控規(guī)程”下發(fā)的，還有兩個(gè)名為“監(jiān)控規(guī)則（指標(biāo)與閾值）制定流程圖”和“醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控流程圖”的附件。

在監(jiān)控規(guī)則（指標(biāo)與閾值）制定流程圖中，第一步是確定需要監(jiān)控的問題，即以問題為導(dǎo)向。第二步，經(jīng)專家研討后確定監(jiān)控指標(biāo)，并且在專家討論過程中要征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見（在這一點(diǎn)上，徐州、寧波、杭州都有實(shí)踐中產(chǎn)生的重要依據(jù)），征求醫(yī)院意見之后要確定指標(biāo)。“我們把它分為直接指標(biāo)和間接指標(biāo)，指標(biāo)厘清楚之后，確定監(jiān)控的閾值，然后試運(yùn)行、修正調(diào)整，再向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公布，最后才正式運(yùn)行。實(shí)行之后還要進(jìn)行評估，評估過程中有一些直接指標(biāo)運(yùn)用非常好，就可以往事前提醒、事中控制轉(zhuǎn)換。如果間接指標(biāo)運(yùn)用得非常好，則可以轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯又笜?biāo)?！倍握髡f。

“醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控流程圖”則顯示，首先是建立系統(tǒng)，即搭建監(jiān)控基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)的采集傳輸，同時(shí)制定監(jiān)控的規(guī)則，包括指標(biāo)和閾值，根據(jù)規(guī)則制定政策規(guī)則、管理規(guī)則和醫(yī)學(xué)規(guī)則；然后啟動(dòng)數(shù)據(jù)對比、違規(guī)篩查、明細(xì)審核；發(fā)現(xiàn)疑似問題要進(jìn)行調(diào)查核實(shí)和告知反饋，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)有疑義的，還要進(jìn)行異議處理。如果確有違規(guī)要對違規(guī)進(jìn)行處理，如果違規(guī)情節(jié)比較惡劣，要提交行政部門審議，甚至移交公檢法。關(guān)于這一點(diǎn)，值得一提的是，天津、上海實(shí)踐中已經(jīng)跟公安部門建立了良好的反欺詐機(jī)制。這一點(diǎn)也體現(xiàn)在黃華波對下一步工作的“注重協(xié)同”要求中。