病毒性心肌炎的心電圖表現(xiàn)

左萍 楊曉云

?心電圖教學查房?

病毒性心肌炎的心電圖表現(xiàn)

左萍 楊曉云

住院醫(yī)師

今天查房的患者男，47歲。因“發(fā)熱5 d伴嘔吐腹瀉3 d”就診。門診擬診為“急性胃腸炎”，治療5 d效果不佳，以“嘔吐原因待查”收住消化內(nèi)科。既往體健，病史無特殊。入院時體格檢查：體溫37.5℃，脈搏119 次/min，呼吸20 次/min，血壓112/73 mmHg。神清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音低鈍，律不齊，中腹有輕壓痛，全腹無反跳痛。初步診斷：嘔吐原因待查：急性胃腸炎？入院后行12導聯(lián)常規(guī)心電圖示寬QRS波心動過速（圖1）：未見明顯竇性P波，心室率134 次/min，QRS波寬度160 ms，電軸極度右偏，aVR呈單向R波，V1導聯(lián)為類右束支阻滯圖形，V5，V6呈rS型。根據(jù)Brugada 4步法或是aVR單導聯(lián)四步法，心電圖初步診斷：寬QRS波心動過速：室性心動過速可能性大。因心電圖提示心臟問題嚴重，入院后急查了心肌酶譜：心肌肌鈣蛋白15.046 ng/ml，肌紅蛋白212.9 ng/ml，肌酸激酶MB型同工酶30.6 ng/ml，心臟彩超示：EF 35%，少量心包積液。追問患者病史，患者自述5 d前淋雨后出現(xiàn)鼻塞流涕等感冒癥狀，近3 d感活動后氣促。結合上述臨床表現(xiàn)及輔助檢查結果，考慮診斷：重癥病毒性心肌炎，由消化內(nèi)科轉入心內(nèi)科。在心內(nèi)科治療期間復查心電圖（圖2），仍提示寬QRS波心動過速，圖形與之前相同，在短RR間期之間出現(xiàn)一個長RR間期。患者雖進行了積極搶救與治療，因病情太重，于入院后第五天因搶救無效，宣告臨床死亡。我的疑問是：①寬QRS波心動過速是室速嗎？②第二份心電圖出現(xiàn)的長RR間期如何解釋？③患者的心電圖表現(xiàn)與臨床如何聯(lián)系？

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師給我們提供了一個非常有意思的病例。重癥病毒性心肌炎是臨床的急危重癥之一，及時診斷、及時治療對患者病情的轉歸至關重要。對于這樣一例重癥心肌炎的患者，寬QRS波心動過速的準確診斷對臨床診斷及治療有重要的提示作用。而寬QRS波心動過速又是心電圖診斷的難點，到底是室速還是室上速伴室內(nèi)差異性傳導，直接關系到臨床治療方法的不同。

圖1 例1患者入院時心電圖

圖2 心內(nèi)科復查心電圖

1 寬QRS波心動過速常用的快速診斷方法

目前有關寬QRS波心動過速常用的快速診斷方法有Brugada 4步法及aVR單導聯(lián)4步法，其診斷寬QRS波心動過速的敏感性和特異性均在90%以上，具體的判斷流程圖如下：

圖3 Brugada四步法診斷寬QRS波心動過速流程圖

1.1 Brugada 4步法（圖3） 正如住院醫(yī)師所述，本例患者第1份心電圖QRS波寬度160 ms，電軸極度右偏，aVR呈單向R波，V1導聯(lián)為類右束支阻滯圖形，V5，V6呈rS型。無論是按Brugada 4步法還是aVR單導聯(lián)4步法來分析，均符合室性心動過速的診斷。但是第2份心電圖給了我們更多的診斷提示：在短RR間期之間出現(xiàn)了1個長RR間期，通過對比觀察我們發(fā)現(xiàn)長RR間期的第2個QRS波前出現(xiàn)了1個疑似P波的波形（圖5），此P波在I，II，aVF，V4～V6直立，在aVR導聯(lián)倒置，符合竇性P波的特征。進一步將長RR間期的第1個QRS波后的T波與其他心動周期的T波做對比分析，不難發(fā)現(xiàn)其實在每1個QRS波前均有一個P波，只不過在第1份心電圖中我們誤將P波當成了T波。在找到了P波后，P波和QRS波的關系就很容易確定了。經(jīng)測量，PR間期固定，說明心房與心室存在下傳關系，那么寬QRS波的出現(xiàn)就應該用室內(nèi)阻滯來解釋。再來看看長RR間期是如何形成的，經(jīng)測量長PP間期是短PP間期的2倍，說明此時發(fā)生了1次二度竇房阻滯，有1次的竇性激動未傳至心房（圖6）。通過前面的測量與分析，我們得出這份寬QRS波心動過速的心電圖診斷：①竇性心動過速；②二度竇房阻滯；③不定型室內(nèi)阻滯。

圖4 aVR單導聯(lián)四步法診斷寬QRS波心動過速流程圖

圖5 心動過速中寬QRS波脫落

結合這個病例，我們來復習一下病毒性心肌炎的病理生理學基礎及相關的心電圖表現(xiàn)。由于病毒感染機體，引起心肌細胞彌漫性炎癥浸潤，心肌細胞發(fā)生變性，溶解和壞死，心臟特殊傳導系統(tǒng)亦可受累。其對應的心電圖改變包括：快速性心律失常，傳導阻滯，QRS波群低電壓和異常Q波，ST-T改變及QT間期的延長。

2 病毒性心肌炎的心電圖表現(xiàn)

2.1 快速性心律失常 竇性心動過速最為常見，占30%。室性期前收縮及房性期前收縮亦為常見。少數(shù)患者還可出現(xiàn)心房顫動及室上性心動過速。病情嚴重者可并發(fā)多源性室早，甚至快速性室性心動過速引起血流動力學改變，危及生命。

2.2 傳導阻滯 病毒性心肌炎患者的心臟特殊傳導系統(tǒng)如受累，可引起各種類型的阻滯。包括竇房阻滯，竇性停搏，一度、二度及三度房室阻滯，室內(nèi)阻滯（左、右束支阻滯，不定型室內(nèi)阻滯）。本例患者即有竇房阻滯及不定型室內(nèi)阻滯的表現(xiàn)。

2.3 QRS波群低電壓及異常Q波 重癥心肌炎心肌損害嚴重，除極向量減低，QRS波群出現(xiàn)低電壓。部分患者心肌發(fā)生頓抑，心電圖酷似心肌梗死的表現(xiàn)，故易誤診為急性心肌梗死。重癥心肌炎與急性心肌梗死不同在于，前者病情恢復后異常Q波消失，而后者因壞死心肌不可再生，故病理性Q波長期存在。

2.4 ST-T改變 70%患者可出現(xiàn)ST-T改變，包括損傷型ST段弓背上抬，缺血型ST段壓低，以及T波低平，雙向及倒置。其中損傷型ST段多提示為急性重癥患者，易誤診為急性心肌梗死。

2.5 QT間期的延長 病毒性心肌炎的心電圖表現(xiàn)多種多樣，無顯著的特異性，尤其是部分重癥心肌炎患者，心電圖表現(xiàn)與急性心肌梗死極為相似，這也給臨床診斷帶來了困難。對于病毒性心肌炎患者而言，心電圖能給臨床醫(yī)生帶來哪些有用的臨床提示？我們心電圖工作者在日常的臨床工作中應該注意哪些方面，才能對疑難心電圖尤其是寬QRS波心動過速做出較為準確的診斷？請主任醫(yī)師給我們給予指導！

圖6 寬QRS波心動過速伴二度竇房阻滯

主任醫(yī)師

寬QRS波心動過速一直是常規(guī)心電圖診斷的難點。住院醫(yī)師提供的這個病例非常具有代表性。主治醫(yī)師對這份病例的分析非常清晰，診斷也相當明確。對于這樣一份寬QRS波心動過速的心電圖，如果我們僅僅依靠經(jīng)驗診斷，比如Brugada 4步法或者是aVR單導聯(lián)4步法，是很容易做出室速這樣的誤判的。這份酷似室速的心電圖因為P波的顯露使正確診斷得以明確，再一次說明P波雖小，價值很大。對于寬QRS波心動過速的診斷，應用四步法的正確率雖達90%以上，但是仍會存在一定的誤判率。房室分離，竇性奪獲以及室性融合波仍然是診斷室速的金標準。一份疑難的心律失常心電圖，難就難在判斷心房與心室的傳導關系，P波的識別就顯得尤為重要。因此，心電圖診斷醫(yī)師必須通過大量判讀復雜的心律失常圖譜，邊讀圖邊總結，注意波形之間的前后對比，夯實心律失常的理論基礎，不斷提高識別P波的能力，才能對復雜心律失常作出相對準確的診斷。

心電圖診斷醫(yī)師除了具備扎實的讀圖能力外，還需具備一定的臨床知識，這對于圖形的正確診斷也是大有幫助的。臨床疾病與心電圖之間存在因果關系，臨床疾病是因，心電圖是果。臨床疾病引起心臟電活動的改變，導致心電圖發(fā)生一系列的變化。也就是說，心電圖的波形改變是以臨床疾病為基礎的。當對一份心電圖的圖形作出分析判斷后，一定要與臨床病史結合起來，看看臨床病史是否支持心電圖的診斷，能否找出引起心電圖改變的臨床病因。只有將心電圖與臨床緊密地結合起來，才能對心電圖作出更能符合臨床真實情況的診斷，而不是以圖論圖。另外，心電圖診斷醫(yī)師雖不是臨床醫(yī)師，不能直接根據(jù)心電圖做出臨床診斷，但是如果掌握了不同心電圖改變可能的臨床病因，通過專業(yè)知識對心電圖做出正確判斷后，能夠根據(jù)心電圖改變以及病人病史，給臨床醫(yī)師提供可能的臨床病因及診斷方向，為疾病的早期診斷及治療提供依據(jù)，那么這樣的心電圖報告對臨床醫(yī)師而言是有極高的參考價值的，也只有這樣，才能真正提高心電圖診斷醫(yī)師的價值。

最后談一下心電圖在臨床工作中的應用問題。隨著心內(nèi)電生理技術的蓬勃發(fā)展，以及各種其他檢查手段的日新月異，心電圖作為傳統(tǒng)的檢查手段，其重要性被越來越多的醫(yī)生所忽視。以本例患者為例，此患者在急診科誤診為“急性胃腸炎”而治療了5 d，入院后因常規(guī)的心電圖檢查發(fā)現(xiàn)了心臟問題，結合其他輔助檢查結果最終明確了重癥心肌炎的診斷?；颊呷朐汉箅m很快確定了診斷并迅速轉至心內(nèi)科進行積極搶救，但終因病情太重而不治身亡。因為一次淋雨而感冒，引發(fā)的重癥心肌炎，對于這樣的結局我們深表遺憾。心肌炎尤其是重癥心肌炎，其治療時機是非常重要的。試想，如果患者在急診科就診時能夠做一份心電圖，更早地發(fā)現(xiàn)心臟問題，及時做出正確的診斷并積極治療，病人的轉歸可能就大不一樣。這個病例告訴我們，心電圖對某些疾病的診斷不是不重要，而是非常重要。一個簡單的心電圖檢查，能夠發(fā)現(xiàn)臨床癥狀以外的心電異常，為確定正確的臨床診斷提供線索和依據(jù)，也為及時的臨床治療贏得了時間。希望臨床醫(yī)師在工作中重視心電圖檢查，用好這個簡單但重要的檢查項目，為臨床診斷提供更多可能的依據(jù)，使之更好的服務于臨床。

R542.21

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2095-4220（2015）03-0181-04

2015-04-25）

（本文編輯：崔俊玉）

430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院