急性胰腺炎血感染指標的研究進展

[摘要]急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)的發(fā)病率呈現快速上升的趨勢，重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)發(fā)病快、病情復雜多變、并發(fā)癥多，死亡率高。AP發(fā)病上升與生活水平的提高和飲食結構的改變密切相關。急性胰腺炎感染的早期識別及指導合理應用抗生素對患者治療及預后十分重要。目前血感染指標包括外周血白細胞（WBC），中性粒細胞率（NR）以及C反應蛋白（CRP）等，該研究做相關的研究報道。

[作者簡介]陳俊冀(1988.6-)，男，四川達州人，碩士在讀，研究方向：消化內科。

Research Progress of Blood Infection Indexes of Acute Pancreatitis

CHEN Jun-ji, LI Chang-ping

Luzhou Medical College, Luzhou，Sichuan Province, 646000 China

[Abstract] Rapid upward trend of incidence rate is found in the Acute pancreatitis (acute, pancreatitis, AP), the severe one of which has the features of quick onset, complicated and changeable condition, high incidence of complications and mortality rate. Living improvement and dietary adjustment are closely related with this trend. For those with AP, early identification and rational use of antibiotics is very important to improve the treatment and prognosis. This paper makes a report on the blood infection indexes of patients with AP, including the peripheral white blood cell (WBC), neutrophil percentage (NR) and C reactive protein (CRP). [Key words] Acute pancreatitis; Peripheral white blood cell (WBC); Neutrophil ratio (NR); Creactive protein (CRP)

1　外周血白細胞（WBC）與感染

外周血WBC正常值在4～10×10 9/L。長期以來，在臨床上以WBC>10×109/L作為細菌性感染存在的標志；WBC <4×10 9/L部分情況也提示感染存在 [2]。急性胰腺炎患者特別是重癥胰腺炎患者中如果外周血WBC>10×109/L提示感染存在，是抗生素使用的重要指征。在大量的臨床研究中，均十分強調WBC升高是急性胰腺炎判斷感染最重要的依據。

重癥急性胰腺炎(SAP)由于病情重，死亡率高，因此其診斷及鑒別診斷十分重要，早期識別及診斷SAP顯得尤為重要。重癥急性胰腺炎的診斷標準包括Ranson標準、APACHE II評分系統及CT影像等等。臨床工作中，常常采用Ronsan11條標準。該標準由Ranson等 [3]學者于1974年首次提出，符合3條即可診斷SAP。WBC>16×10 9/L則作為其中一條重要的指標被廣泛應用于臨床。1982年Ranson等再次修改標準，提出將SAP患者按照發(fā)病原因分類，分為非膽源性和膽源性；分別以WBC>16×10 9/L [3]和WBC> 18×10 9/L [4]作為診斷SAP的重要依據；更多的文獻證實Ranson標準與SAP的嚴重程度及預后相關。Chatzicostas等 [5]學者研究證實，與APACHE III評分系統相比，Ranson評分系統可以更加準確地預測SAP患者的預后；劉巖等 [6]學者發(fā)現，Ranson標準較好地評估局部并發(fā)癥的發(fā)生情況、禁食及住院天數。近期，臨床發(fā)現WBC>10×10 9/L的價值有所降低，在用于判斷感染時，其敏感性稍低，約為50%～80% [7-8]；有研究表明，在用作SAP的嚴重程度判斷時，其臨界值僅為8.85×109/L [9]，遠低于Ranson標準，甚至在WBC正常值上限以下，提示WBC的敏感性較低。究其原因，可能由于其個體差異較大 [10]、早期抗生素使用、老年患者比例上升及AP患者伴有脾功能亢進有關。目前WBC在判斷感染以及嚴重程度方面的價值已逐步降低，急需相應指標作為該標準的補充或者替代。

2　外周血中性粒細胞率（NR）與感染

正常成人外周血中性粒細胞計數（N）為2～7×10 9/L，是外周血中含量最多的一類白細胞，其絕對值對WBC計數影響較大 [2]，數量上升多見于急性細菌感染（尤其是格蘭陽性球菌感染）及嚴重外傷等，而在病毒感染或者結核桿菌感染時，絕對值值一般下降，對于判斷細菌感染，其升高擁有相對較高的敏感性和特異性。而在實際臨床工作中，較少使用絕對數值判斷感染或者預后情況。中性粒細胞率(NR)是中性粒細胞在WBC中所占比例，正常值為0.50～0.70，其升高往往提示伴有炎癥 [2]，是臨床工作中長期使用的判斷是否合并細菌感染的實驗室指標，對于指導AP患者（特別是SAP患者）的抗生素使用有重要作用。NR可以很好反映炎性疾病的進程，因而對判斷炎性疾病的嚴重程度有明顯價值。目前，國內外學者一致認為，急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥，病變涉及局部或者遠處全身系統或者器官的損害 [11]。所以，NR對于判斷AP嚴重程度以及是否合并感染均有重要意義。然而，一直以來，NR在判斷急性胰腺炎感染以及嚴重程度的一直充滿爭議，未形成共識。胡秦妮等 [9]學者指出，在判斷AP嚴重程度時，NR的臨界值為0.79，敏感性和特異性分別為60%和73.3%，其價值甚至低于同一批次患者的WBC（臨界值為8.85×109/L，敏感性和特異性分別為80%和60%）；而在判斷一般住院患者是否合并細菌感染時，王萍等 [12]學者發(fā)現，NR（>0.75）敏感性顯著高于WBC(>9.5×10 9/L)（分別為71.1%和50.6%），特異性基本一致（分別為96.0%和100%），提示其價值高于WBC；而針對判斷AP患者合并感染的研究較為匱乏。NR在實際臨床工作中，對于指導抗生素的使用以及對嚴重程度的判斷均有重要意義，提示NR的價值可能被低估，需要進一步研究重新認識。

3　中性粒細胞/淋巴細胞比(NLR)與感染

中性粒細胞/淋巴細胞比(neutrophil-lymphocyte ratio, NLR)，在機體伴隨細菌感染時，中性粒細胞增多，同時淋巴細胞數量相對減少，故NLR在細菌感染時有一定程度的上升，NLR可以快速判斷炎癥進展程度，不需要額外的檢測，僅依靠血常規(guī)檢查結果加以計算即可獲得，減少了患者的經濟負擔，所以最近有很多關于NLR及其與炎性疾病的研究，其中也有學者分析其與AP嚴重程度及合并感染的關系，均指出NLR可以診斷SAP，并可以作為判斷預后的獨立指標。然而對于NLR的價值仍然存在不小爭議。首先，盡管國內外文獻相關研究均支持NLR作為SAP的診斷依據及用以判斷SAP預后，但是國內外的相關研究在具體數值方面有較大分歧，Azab等 [13]學者首次指出，入院后患者入院前3天診斷SAP的NLR分別為10.6、8.1、4.8，敏感性和特異性分別波動在63%～90%、50%～57%；Aravind等 [14]學者的研究結果與之基本一致，敏感性較高（63.6%～86.4%）而特異性較低（50%～ 56.7%）；然而國內的相關研究則有所不同，胡秦妮等 [9]學者認為NLR≥4.8臨界值較好，其敏感性和特異性分別為80.0%和90.9%，具體檢測時間并未明確；而余賢恩 [15]則認為應將NLR≥7.85作為入院24 h內診斷SAP的臨界值，其敏感性和特異性分別為85.0%和92.1%；可以看出，目前對于其臨界值、測定時間及敏感性、特異性方面尚有較大差異。其次，在上述研究中，均未提及抗生素的使用情況，而Imajo等 [16]、Petit等及Cornacchione等學者的研究均提示，抗生素的使用會對淋巴細胞及中性粒細胞計數產生影響，影響NLR在不同時間測值產生偏差。最后，NLR為比值，受中性粒細胞（分子）及淋巴細胞（分母）兩方面共同影響，波動區(qū)間較大。故NLR是否可以適用于尚需更廣泛研究。

4　C-反應蛋白與感染

C-反應蛋白(CRP)是機體處于應激狀態(tài)時由肝臟大量合成的急性時相蛋白之一，生理狀態(tài)下含量甚微，在人體感染及組織損傷時會急劇升高，其陽性率達90%以上，升高的幅度與細菌感染的嚴重程度相一致；作為一種簡便、快捷判斷是否有細菌感染的指標，具有一定的臨床應用價值；而在病毒感染時，其陽性率較低，約為12% [8-17]，為早期感染類型的鑒別提供了極其重要的依據，是近些年常用于判斷AP是否合并細菌感染的診斷指標。1992年的亞特蘭大共識中，CRP被認為是一種能夠判斷胰腺壞死的血生化指標；2004和2013年的國內指南均指出，在急性胰腺炎患者中發(fā)病72 h后CRP>150 mg/L往往提示預后不良 [1，18]，是判斷AP嚴重程度及預后的指標之一，對于SAP的診斷也有重要意義。然而其特異性較差，在患者合并心血管疾病及其他炎癥時，CRP也明顯上升 [10]，隨著生活水平的提高及人口老齡化，SAP老年患者的比例有逐年上升的趨勢 [19]，而老年患者合并心血管疾病的比例較年輕人，因此CRP對于SAP合并感染的特異性明顯降低。

5　降鈣素原與感染

降鈣素原(PCT)是一種是無激素活性降鈣素前肽物質，當嚴重細菌感染、真菌、寄生蟲感染或多臟器功能衰竭時，其在血漿中的水平將會升高，其升高程度與微生物感染程度正相關，而自身免疫、過敏和病毒感染時不會升高，是用于評價細菌感染的重要指標 [10]。Rau等 [20]發(fā)現，PCT判斷AP感染與否的臨界值為3.5 ng/mL，持續(xù)升高兩天以上，其敏感性和特異性分別為93%和88%，優(yōu)于CRP>430 mg/L。嚴重細菌感染者中血清PCT較無感染者升高顯著，經抗菌藥物治療后迅速下降，而在自身免疫、過敏和病毒感染時不會升高，其高敏感性、高特異性可作為敗血癥患者早期檢測可靠指標 [10]。然而PCT并不屬于常規(guī)的檢查，會造成患者的額外經濟負擔，也在一定程度上增加了臨床工作的復雜性。

6　SIRS與感染

全身炎性反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）具體診斷標準為：心率大于90次/min；體溫超過38℃或者低于36℃；WBC>12×10 9/L或WBC<4×10 9/L；呼吸頻率超過20次/分或PCO 2<32 mmHg(符合兩條及以上即可診斷)。2012年亞特蘭大共識及2013年國內胰腺炎指南 [1]均指出，SIRS對于SAP有重要診斷價值，當SIRS持續(xù)存在時，器官衰竭的風險增加，而在早期階段急性胰腺炎的嚴重程度的決定因素主要是器官衰竭的存在和其持續(xù)時間。對于判斷SAP患者的預后亦有重要意義?？梢奧BC在診斷SIRS有著重要作用，然而由于前述理由，WBC陽性率已較前有所降低，使得SIRS判斷缺乏穩(wěn)定，亦需要一個更為客觀的指標來作為補充。