膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療重度膝外翻畸形

劉晉琳等

[摘要] 目的 探討重度膝外翻畸形全膝置換術(shù)的手術(shù)方法及臨床治療效果。方法 對(duì)2008年6月—2013年6月所收治的21例重度膝外翻患者常用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 所有病例隨訪時(shí)間為1～5年，平均3年，膝關(guān)節(jié)外翻畸形均完全矯正，膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分達(dá)83～97分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度提高至850～1100，外翻度數(shù)（股脛角）降至00～100，全部病例未發(fā)生感染，血管神經(jīng)損傷及髕骨脫位，未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)。 結(jié)論 重度膝外翻畸形患者常用常規(guī)截骨，正確的軟組織松解及選擇合適的假體植入，可很好的矯正外翻畸形，獲得滿意療效。

[關(guān)鍵詞] 重度膝外翻；TKA；脛骨平臺(tái)截骨

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）06（c）-0014-03

[Abstract] Objective To investigate the method and clinical curative effect of total knee arthroplasty in the treatment of severe valgus deformity. Methods 21 patients with severe valgus deformity who were treated in our hospital with total knee arthroplasty between June 2008 and June 2013 were retrospectively analyzed. Results After All follow-up for 1 ～ 5 years， average 3 years， of all the patients， knee valgus deformities were corrected completely， and the HSS knee score was 83 ～ 97， and knee activity increased to 850～1100 degrees， and tibiofemoral angle （ valgus femoral tibial angle） decreased to 00～100. No infection， blood tube nerve injury， dislocation of patella， and prosthesis loosening were found. Conclusion Conventional osteotomy combined with soft tissue release and prosthesis implantation for patients with severe valgus knee can correct the valgus deformity with satisfactory curative effect.

[Key words] Severe valgus knee； TKA； Tibial plateau osteotomy

在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人[1]大約有10%為膝關(guān)節(jié)外翻畸形，而股脛角大于200的重度膝外翻畸形更是少見，此類病人多合并有膝關(guān)節(jié)周圍軟組織及骨性結(jié)構(gòu)的異常，手術(shù)難度大，術(shù)中需要注意的關(guān)鍵點(diǎn)多，均不同于內(nèi)翻膝的TKA手術(shù)，該研究對(duì)該院2008年6月—2013年6月所收治的21例重度膝外翻畸形行TKA手術(shù)的病人進(jìn)行回顧分析，總結(jié)其手術(shù)特點(diǎn)及術(shù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組21例，女16例19膝，男5例5膝，年齡58～76歲，平均67.2歲，臨床診斷為骨性關(guān)節(jié)炎者18例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，合并髕骨完全脫位者3例，內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定12例，屈曲攣縮畸形6例。病例收入標(biāo)準(zhǔn)為膝關(guān)節(jié)外翻畸形大于200的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，合并有化膿性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)有活動(dòng)性感染以及合并其他畸形或存在神經(jīng)肌肉疾患患者則不納入范圍。術(shù)前常規(guī)行雙下肢站立負(fù)重位全長及膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片檢查，以確定外翻角度及髕骨是否脫位。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在硬腰聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，患者仰臥位，術(shù)中使用氣表止血帶，壓力為45～50 Kpa（337.5～375 mmHG），取膝關(guān)節(jié)正中縱切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，清理增生的部分滑膜，切除部分髕下脂肪墊，清理脛骨外側(cè)骨贅，外翻髕骨，行脛骨側(cè)截骨，以內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)最低點(diǎn)作為測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，如截骨后外側(cè)平臺(tái)缺損較多，則行缺損區(qū)鉆孔，擰入2～3枚皮質(zhì)螺釘打樁，待安裝假體時(shí)，涂水泥固定，不切除骨贅[2]。再行股骨側(cè)截骨，股骨外髁在此類病人多發(fā)育不良，多合并有股骨外髁缺損及外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)攣縮[3]，股骨遠(yuǎn)端外翻角度控制在30左右，依據(jù)股骨解剖軸確定外旋角度，從而決定前后髁截骨角度。有屈曲攣縮病例行后關(guān)節(jié)囊松解及去除關(guān)節(jié)囊后側(cè)骨贅，亦可行骨膜下電刀松解。處理髕骨[4]，完全髕骨脫位者行髕骨置換，其余均行髕骨周圍骨贅切除修成“小髕骨”，松解外側(cè)支持帶及軟組織，改善髕骨軌跡。松解外側(cè)軟組織，改善屈、伸間隙，次序先為外側(cè)副韌帶，拉花松解，如不能達(dá)到平衡再松解髂脛束，最后可考慮松解腘肌腱。氣表止血帶充氣止血，骨面涂水泥，粘假體，裝襯墊試模，伸膝至骨水泥凝固后反復(fù)脈沖沖洗，裝襯墊，置引流管，縫合切口前于切口皮下周緣注射“雞尾酒”（羅哌卡因注射液20 mL+嗎啡注射液10 mg+腎上腺素注射液0.5 mg+生理鹽水200 mL）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后膝關(guān)節(jié)加壓包扎，如血紅蛋白<95 g/L，則輸同型懸紅，冰敷患部，常規(guī)抗炎，消腫、鎮(zhèn)痛、抗凝治療。術(shù)后引流量小于50 mL/d。拔引流管，多在術(shù)后48 h拔除。術(shù)后第3天床邊被動(dòng)屈膝達(dá)到大于950，同時(shí)行股四頭肌和膝關(guān)節(jié)屈伸主動(dòng)鍛煉。術(shù)后第4天部分負(fù)重扶拐下床。endprint

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪

全部21例患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間1～5年，平均3年[5]，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度由術(shù)前00～700（420±50），降至末次隨訪時(shí)1050±100，（850～1100），HSS膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分由術(shù)前17.3±5.2分提高至末次隨訪時(shí)88.5分，（83～97分）。膝外翻在術(shù)后均得到矯正，外翻度數(shù)（股脛角）由術(shù)前310±30（260～540）降至末次隨訪時(shí)70±20，全部病人無一例發(fā)生感染，無髕骨脫位，無神經(jīng)血管損傷，因在術(shù)中短時(shí)間應(yīng)用氣囊止血帶，術(shù)中失血量控制在350～600 mL左右，術(shù)后全部引流量控制在60～200 mL左右。

2.2 典型病例

3 討論

3.1 關(guān)于手術(shù)路

重度膝外翻的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路該組21例全部選擇膝正中切口[6]，髕旁內(nèi)側(cè)入路，這樣有利于顯露外側(cè)攣縮組織的層次，為松解軟組織提供較好的保證，而且對(duì)于髕外側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊的攣縮亦可做到充分松解，同時(shí)保證了術(shù)后髕骨有良好的滑行軌跡[7]。缺點(diǎn)是此切口在截骨時(shí)可能因外側(cè)結(jié)構(gòu)顯露不十分充分而需極度外翻髕骨及髕韌帶，可能造成髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)撕脫，故術(shù)中在外翻髕骨前可在髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)上0.5 cm處釘1～2枚細(xì)克氏針以防止此現(xiàn)象發(fā)生。

3.2 關(guān)于截骨

3.2.1 脛骨平臺(tái)的截骨以常規(guī)方法進(jìn)行 重度膝外翻患者平臺(tái)截骨宜少，因其常合并平臺(tái)后外側(cè)大塊骨缺損，如一味追求平臺(tái)截骨后有較大面積骨質(zhì)支持，勢(shì)必要加大截骨的厚度，這樣會(huì)造成軟組織松解完畢后出現(xiàn)股經(jīng)之間伸直間隙過大，關(guān)節(jié)線上移[8]，影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)，甚至出現(xiàn)假體早期松動(dòng)。

3.2.2 股骨髁的截骨 因重度膝外翻患者多合并外側(cè)髁發(fā)育較小或骨質(zhì)摩損，應(yīng)首先將其周圍骨贅完全清理，顯露真正骨質(zhì)，而后用骨刀鑿除髁間窩骨贅，對(duì)于內(nèi)髁內(nèi)側(cè)骨贅盡量不要去除，因?yàn)闀?huì)加大膝內(nèi)側(cè)軟組織的松弛度。擴(kuò)髓可稍向內(nèi)側(cè)及前側(cè)偏移1～2 mm，確保定位器位于股骨干中央，股骨遠(yuǎn)端截骨的外翻角度可確定為60，外旋30通過術(shù)中標(biāo)記的通髁線來確定，同時(shí)在脛骨平臺(tái)截骨后其平面亦可作為參照。

3.2.3 髕骨的修整及處理 在外側(cè)松解完畢后，髕骨周緣的骨贅用擺鋸掃除，外旋不夠，可適當(dāng)去掉髕骨外側(cè)骨質(zhì)，形成所謂“小髕骨”，有利于改善其滑動(dòng)軌跡，如髕內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛，屈膝位出現(xiàn)外翻，有脫位傾向，可適當(dāng)緊縮髕旁內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，以獲得較好的髕骨運(yùn)行軌跡。

3.3 關(guān)于軟組織平衡

重度膝關(guān)節(jié)外翻畸形的外側(cè)結(jié)構(gòu)為攣縮狀態(tài)，我們松解的方法是[9]：先行伸直位關(guān)節(jié)表松解，此時(shí)最先面臨的是外側(cè)副韌帶，可將其拉花松解，再松解髂脛束，可完全切斷，如反復(fù)拉花及切斷后髂脛束及外側(cè)副韌帶仍較緊，在外側(cè)副韌帶股骨附著點(diǎn)處用薄骨刀在骨皮質(zhì)處帶約1.0 mm骨質(zhì)輕敲行骨膜下松解，利于術(shù)后韌帶重新在骨面尋找附著，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。最后松解腘肌腱。因其在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的穩(wěn)定中起著特殊的作用，它限制膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻及脛骨前移的雙重作用，不像內(nèi)側(cè)副韌帶及髂脛束，一旦攣縮他們的長度相對(duì)固定，可在安裝好試模先放置較薄試模墊片，腘肌腱有較短肌腹延續(xù)，有一定彈性，使攣縮的腘肌腱與周圍組織粘連得到初步松解，如未達(dá)預(yù)期，再用上述方法使用薄骨刀行骨膜下松解肌腱股骨止點(diǎn)。這樣可保證在外側(cè)結(jié)構(gòu)松解后有一個(gè)相對(duì)完整的組織結(jié)構(gòu)維持膝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性，不至于出現(xiàn)外側(cè)“松解過度”造成的一系列并發(fā)癥，如疼痛，膝部屈伸時(shí)外旋不穩(wěn)，假體受力異常并發(fā)早期松動(dòng)。

3.4 關(guān)于脛骨平臺(tái)骨缺損的處理

重度膝關(guān)節(jié)外翻畸形脛骨平臺(tái)截骨后，多留有平臺(tái)骨缺損，有的患者外后方平臺(tái)有約50%的骨缺損，如骨缺損高度距離脛骨截骨平面在2 mm以內(nèi)，完全可以通過骨水泥正常填充粘合而獲得假體的穩(wěn)定[10]，但需要在放置骨水泥時(shí)行缺損處骨面用直徑3.0 mm鉆頭鉆數(shù)個(gè)深度達(dá)1～2 cm的縱形骨孔，以使骨水泥充入，待其凝固后形成所謂的“偽足”，起到增加假體穩(wěn)定性的作用；對(duì)于厚度>2 mm的大面積缺損，我們先在缺損區(qū)域用3.0 mm鉆頭縱形鉆數(shù)個(gè)孔，選擇其中2～3個(gè)骨孔擰入直徑3.5 mm普通松質(zhì)骨螺釘，尾釘最高點(diǎn)較截骨平面低約1 mm左右，作為“假體支撐柱”，再涂骨水泥填充，安裝假體，水泥凝固后，形成“鋼筋水泥結(jié)構(gòu)”，假體獲得有利支撐，較好地避免了平臺(tái)假體中遠(yuǎn)期的松動(dòng)。

3.5 假體的選擇

通過以上處理，有效地解決了重度膝關(guān)節(jié)外翻畸形中的截骨問題，軟組織平衡問題，如果屈伸間隙較大時(shí)，可選擇略厚的熱片來進(jìn)行補(bǔ)償，該組病人有8例選擇厚墊片；在外側(cè)結(jié)構(gòu)松解后有出現(xiàn)術(shù)后早期外側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)的可能時(shí)，髁間高柱墊片不失為一個(gè)良好選擇，這樣保證病人在術(shù)后早期負(fù)重鍛煉時(shí)不至于發(fā)生外側(cè)間隙失去約束造成韌帶斷裂。全部病人均未選擇髁限制型假體，亦獲得滿意的療效。

3.6 術(shù)后早期無痛鍛煉

因?yàn)樵诳p合切口前在切口周緣皮下注射一系列鎮(zhèn)痛及止血藥物，保證了患者在術(shù)后24 h內(nèi)不會(huì)有太明顯的術(shù)口疼痛，從而為早期適度屈伸關(guān)節(jié)打下良好基礎(chǔ)，有利于患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。

綜上所述，重度膝關(guān)節(jié)外翻的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有其特殊的手術(shù)要點(diǎn)，關(guān)鍵在于外側(cè)結(jié)構(gòu)的合理松解，截骨的準(zhǔn)確及平臺(tái)缺損的處理，筆者僅對(duì)該院6年來的此類病人做了回顧分析，病例數(shù)不夠多，隨訪時(shí)間不長，有關(guān)此類病人的手術(shù)后效果有待進(jìn)一步觀察及隨訪。

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（收稿日期：2015-03-26）endprint