置管溶栓術(shù)在下肢深靜脈血栓治療中的臨床效果分析

李文良等

[摘要] 目的 分析、研究置管溶栓術(shù)在下肢深靜脈血栓治療中的效果。方法 將2009年1月—2014年11月間最近5年，在該科用兩種不同方法進(jìn)行溶栓的患者（127例），隨機(jī)分為對照組（60例）和置管溶栓組（67例），兩組均進(jìn)行抗凝和溶栓治療，對照組經(jīng)患側(cè)足背靜脈溶栓治療，置管溶栓組在DSA引導(dǎo)下，經(jīng)健側(cè)股靜脈或右頸內(nèi)靜脈逆，行置管溶栓進(jìn)行治療， 觀測療效。 結(jié)果 置管溶栓組：優(yōu)20例（30%），良28例（41.8%），中15例（22.4%），差4例（6%），其總有效率為94%，并發(fā)癥6例（9%），平均住院時(shí)間8 d。對照組的患者：優(yōu)9例（15%），良13例（21.7%），中19例（31.7%），差19例（31.7%），其總有效率為68%，并發(fā)癥6例（10%），平均住院14 d，兩組數(shù)據(jù)對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在治療下肢深靜脈血栓形成過程中，置管溶栓術(shù)是一種很有效的治療方法，可以大大的縮短治療的療程。

[關(guān)鍵詞] 下肢深靜脈血栓治療；置管溶栓術(shù)；療效

[中圖分類號] R654.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）06（c）-0097-03

[Abstract] Objective To Analyze and study the effect of catheter directed thrombolysis in the treatment of lower extremity deep venous thrombosis. Methods 127 patients from 2009 January to 2014 November with lower extremity deep venous thrombosis who were treated in the Department of Interventional.Radiology of our hospital in the past 5 yeas were randomly divided into control group （n=60） and thrombolysis group （n=67）. Patients in the control group received anticoagulant therapy and ipsilateral dorsal foot vein thrombolysis treatment， and those in the thrombolysis group were given anticoagulant therapy and DSA-guided catheter directed thrombolysis through healthy side femoral vein or right internal jugular vein. The treatment effects were observed. Results Catheter thrombolysis group Excellent 20 cases （30%）， good 28 cases （41.8%）， medim 15 cases （22.4%）， poor in 4 cases （6%）， the total effective rate was 94%. Complications in 6 cases （9%）， and the average hospitalization time 8 days. Patients in the control group， Excellent 9 case（15%）， good 13 case（21.7%），medim 19 case（31.7%），poor 19 case（31.7%），the total effective rate was68%， Complications in 6 cases （10%）， the average hospitalized for 14 days. Conclusion In the treatment of deep venous thrombosis， catheter directed thrombolysis is an effective method， which can greatly shorten the course of treatment.

[Key words] Treatment of deep vein thrombosis； Catheter thrombolysis； Efficacy

在臨床治療中，下肢深靜脈血栓疾病是一類發(fā)病率較高的常見疾病，在外科較大的手術(shù)后，很容易發(fā)生。下肢深靜脈血栓是指在深靜脈內(nèi)，血液進(jìn)行不正常的凝固，使得靜脈管腔被堵塞，靜脈回流不通暢。對于進(jìn)行手術(shù)之后的患者或者長期臥病的患者，患此類疾病的情況較多，部分患者會因?yàn)檠撾x血管壁，形成肺栓塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者危機(jī)患者的生命。在治療下肢深靜脈血栓形成過程中，該院選取2009年1月—2014年11月收治的127例患者為研究對象，采取置管溶栓的方法進(jìn)行探索、分析其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院2009年1月—2014年11月期間收治的127例下肢深靜脈血栓患者。在2012年6月份以前，該院還沒有開展置管溶栓，全部病例（60例）經(jīng)患肢足背淺靜脈留置靜脈針進(jìn)行溶栓。2012年6月份以后，用溶栓導(dǎo)管置入血栓內(nèi)部進(jìn)行置管溶栓（67例）。在選取研究對象的過程中，選取的標(biāo)準(zhǔn)為：①所有患者都經(jīng)多普勒超聲和下肢CT血管成像檢查，并確診為下肢深靜脈血栓。②根據(jù)下肢深靜脈血栓形成的類型，可以分為中央型、周圍型和混合型，我們只選擇中央型和混合型進(jìn)行溶栓。③患者的發(fā)病時(shí)間，最好在1周之內(nèi)，最多不超過4周。④患者沒有抗凝溶栓治療禁忌證。剔除標(biāo)準(zhǔn)為：①在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過開顱手術(shù)；②在1個(gè)月內(nèi)有過內(nèi)臟器官手術(shù)；③難以控制的嚴(yán)重高血壓；④出血性疾??；⑤周圍型下肢深靜脈血栓；⑥未放下腔靜脈濾器者，不可進(jìn)行溶栓。

在這127例患者中，將置管溶栓組和足背靜脈溶栓組的患者進(jìn)行對比分析：置管溶栓組：共有67例患者，其中男43例，女34例，年齡在21～78歲，平均年齡43歲左右，雙下肢發(fā)病者8例，左下肢發(fā)病者43例，右下肢發(fā)病者16例。對照組：共有60例患者，其中男33例，女27例，年齡在23～79歲，平均年齡43歲左右，雙下肢發(fā)病者7例，左下肢發(fā)病者42例，右下肢發(fā)病者11例。所有患者均無嚴(yán)重的心肝腎功能障礙性疾病，兩組患者的一般特征、病情病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 治療方法

入院之后，所有患者在溶栓同時(shí)，皮下注射低分子肝素鈣4 100～6 000 U，12 h/次，持續(xù)5～7 d。停止使用低分子肝素鈣的前3 d開始服法林鈉2.5 mg，1次/d。對于使用臨時(shí)濾器的患者，在濾器取出后，仍需服用華法林6個(gè)月～1年，對于置入永久性濾器的患者，在沒有禁忌的情況下需要終身服用華法林。在抗凝治療期間，維持INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為2.0～3.0）。

1.2.1 對照組 在進(jìn)行抗凝治療的同時(shí)，從患側(cè)足背靜脈進(jìn)行溶栓。穿刺足背靜脈成功之后，留置靜脈針，使用微量泵從留置針泵入尿激酶，24 h持續(xù)泵入60萬～100萬U，溶栓時(shí)間為3～5 d，最長時(shí)間不超過7 d。

1.2.2 置管溶栓組 置管溶栓組的患者在接受抗凝治療時(shí)，同時(shí)進(jìn)行置管溶栓治療?；颊咴贒SA引導(dǎo)下，進(jìn)行下腔靜脈造影，置入腔靜脈濾器。將5F的直頭、端側(cè)孔溶栓導(dǎo)管插入血栓內(nèi)部，置管成功后，手推20萬U尿激酶，留置溶栓導(dǎo)管?；氐讲》亢?，用微量泵持續(xù)泵入尿激酶，60萬U/d。手術(shù)后第3天，到DSA室進(jìn)行造影，了解血栓情況。如果患肢腫脹消退不明顯，并且穿刺處無感染現(xiàn)象，拔管時(shí)間可以適當(dāng)延長3～5 d。

1.3 療效評定

按照中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組推薦的“《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范》”評定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行相關(guān)的評定。根據(jù)體檢和造影復(fù)查結(jié)果，可將療效分為4級：①優(yōu)：患肢周徑、張力、活動度基本正常，治療前后周徑差≤1.0 cm，造影顯示血流全部恢復(fù)或基本恢復(fù)，側(cè)支循環(huán)血管不顯示，對比劑無滯留，管壁光滑；②良：患肢周徑、張力、活動度接近正常，1.0 cm<周徑差≤1.5 cm，造影示血流大部分恢復(fù)，有少量側(cè)支循環(huán)血管，對比劑無明顯滯留，管壁較光滑；③中：患者周徑、張力、活動度有較明顯的改善，1.5 cm<周徑差≤2.0 cm，造影顯示血流部分恢復(fù)，有較多側(cè)支循環(huán)血管，對比劑有輕度滯留，管壁欠光滑；④差：患肢周徑、張力、活動度無明顯改善，周徑差>2.0 cm，造影顯示血流無恢復(fù)，有大量側(cè)支循環(huán)血管，對比劑有明顯滯留，管壁不光滑。按照以上療效評定的標(biāo)準(zhǔn)，評級為優(yōu)、良、中的患者為治療有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 10.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

在治療進(jìn)行7 d之后，觀察、評估患者的治療效果，治療后兩組效果對比如表1。

且在出院3個(gè)月內(nèi)，對溶栓患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)置管溶栓組患者的深靜脈通暢率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組的患者。兩組患者在治療過程中并發(fā)癥：對照組：1例患者因腦出血死亡，2例肉眼血尿，停止溶栓后，血尿消失，3例鼻出血，通過紗布鼻腔填塞，減少尿激酶用量，出血得到控制，并發(fā)癥的發(fā)生率為10%。置管溶栓組的患者在治療期間，1例患者出現(xiàn)牙齦出血，5例患者出現(xiàn)穿刺部位血腫，停止溶栓后，出血得到控制，并發(fā)癥的發(fā)生率為9%，沒有出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

下肢深靜脈血栓是臨床常見的一種多發(fā)性血管疾病，在外科較大型手術(shù)中易發(fā)生該疾病，當(dāng)栓子脫落后易造成肺栓塞，是造成患者死亡的一個(gè)重要因素，死亡率超過30%，其中1/3的病人在1 h內(nèi)死亡。病情如未得到及時(shí)有效控制，隨著病情發(fā)展會引發(fā)下肢深靜脈血栓綜合癥而導(dǎo)致潰瘍，嚴(yán)重威脅到患者的生命健康。該病變的發(fā)病機(jī)制主要和靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜損傷等有關(guān)。

目前，臨床上主要通過抗凝、溶栓及手術(shù)取栓等方法治療下肢靜脈血栓。但是單純性抗凝治療很難全面預(yù)防血栓形成和脫落，而單一性溶栓則難度較大。近年來，隨著臨床介入技術(shù)的發(fā)展，介入療法逐步在下肢靜脈血栓治療中應(yīng)用開來，置管血栓在中央型和混合型下肢血栓治療中具有療效理想。主要是因?yàn)樵摲椒苤苯舆_(dá)到血栓部位，通過導(dǎo)管直接將溶栓藥物尿激酶注進(jìn)血栓內(nèi)部，從而增加了局部藥物濃度，利于提高溶栓療效，且比外周靜脈溶栓治療，該方法更能迅速促進(jìn)血管再通，能迅速緩解患者的臨床病癥。因此，對于中央型和混合型急性期的下肢深靜脈血栓形成，主張進(jìn)行溶栓治療，但是全身給藥，用藥量大，并發(fā)癥高，療效不佳。有關(guān)資料表明，下肢深靜脈血栓在溶栓過程中出血發(fā)生率在5%～8%，死亡率在1%～1.5%。在該研究中，對照組出血的發(fā)生率10%，高于文獻(xiàn)，死亡率與文獻(xiàn)相當(dāng)[5-6]分析認(rèn)為出血的發(fā)生與下列因素有關(guān)：①尿激酶的用量，在溶栓過程中，尿激酶的用量與出血成正相關(guān)性，當(dāng)尿激酶總量超過300萬U時(shí)，出血的可能性明顯增加；②在75歲以上的老年人，可能增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)；③高血壓患者是尿激酶使用的高危人群。該研究死亡患者是72歲，有高血壓病史10年，雖在控制血壓過程中溶栓，但最終死于腦出血。為了減少尿激酶的用量、降低并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)又能達(dá)到最佳的治療效果，我們采用溶栓導(dǎo)管進(jìn)行置管溶栓，有效率由68%～94%。置管溶栓的優(yōu)點(diǎn)：①在單位時(shí)間內(nèi)大大提高尿激酶在血栓內(nèi)濃度；②根據(jù)藥物首過效應(yīng)，尿激酶不需要經(jīng)過其它器官代謝，直接作用到血栓部位，發(fā)揮溶栓的全部功效；③在置管過程中，在導(dǎo)管通過血栓的同時(shí)，對血栓本身就是一個(gè)機(jī)械性的碎栓；④減少了尿激酶的用量、降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，在治療下肢深靜脈血栓過程中，置管溶栓術(shù)是一種很有效的治療方法。經(jīng)臨床實(shí)踐，該治療方法效果顯著、并發(fā)癥少，可以大大的縮短治療的療程。

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（收稿日期：2015-03-25）