合并脊髓栓系的先天性脊柱側(cè)凸行脊柱縮短截骨術(shù)的安全性及有效性

白力承 顧邵

[摘要] 目的 分析和探討合并脊髓栓系的先天性脊柱側(cè)凸行脊柱縮短截骨術(shù)的安全性及有效性。 方法 隨機(jī)選擇2011年3月—2014年3月在該院治療的合并脊髓栓系的先天性脊柱側(cè)凸患者50例，采用脊柱縮短截骨術(shù)對其進(jìn)行治療，觀察其矯正率、癥狀改善以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后冠狀面Cobb角為（32.6±15.3）°，與術(shù)前的（84.5±20.4）°相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），矯正率為62.4%；術(shù)后共有8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為16.0%（8/50）。結(jié)論 脊柱縮短截骨術(shù)應(yīng)用于合并脊髓栓系的先天性脊柱側(cè)凸治療中具有安全性和有效性，建議在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 先天性脊柱側(cè)凸；脊髓栓系；脊柱縮短截骨術(shù)

[中圖分類號(hào)] R8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）05（a）-0015-02

The Safety and Effectiveness of Spine Shortening Osteotomy Be Applied to Congenital Scoliosis Associated with Tethered Spinal Cord

BAI Li-cheng，GU Shao

Yanan Hospital of Kunming City， Yunnan Province，650051 China

[Abstract] Objective Analysis and Discussion tethered spinal cord congenital scoliosis spinal shortening the safety and effectiveness of osteotomy. Methods spinal cord tethered March 2011 to March 2014 in our hospital treated 50 patients with congenital scoliosis， spine shortening osteotomy using them for treatment， correction rate was observed， as well as concurrent symptoms disease occurrence. Results Postoperative coronal Cobb angle was （32.6±15.3） °， compared with （84.5±20.4） ° preoperatively significant difference （P<0.05）， the correction rate was 62.4%； after a total of 8 patients complication rate was 16.0% （8/50）. Conclusion Shortening osteotomy applied to the spine and spinal cord tethered congenital scoliosis treatment is safe and effective， it is recommended in the clinical application.

[Key words] Congenital scoliosis； Tethered spinal cord； Spine shortening osteotomy

先天性脊柱側(cè)凸是由異常椎體的形成而引起的椎體缺失，半椎體或者椎體間聯(lián)合可以引起不對稱生長，從而引起繼發(fā)性畸形。一般在治療中醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者性別、年齡、畸形部位以及畸形類型、節(jié)段長短、側(cè)凸程度、可屈性還有進(jìn)展性等情況不同選擇不同治療手段。該研究分析和探討合并脊髓栓系的先天性脊柱側(cè)凸行脊柱縮短截骨術(shù)的安全性及有效性，以期為臨床治療提供參考和依據(jù)，現(xiàn)分析2011年3月—2014年3月間在該院治療的合并脊髓栓系的先天性脊柱側(cè)凸患者50側(cè)的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇50例2011年3月—2014年3月在本院治療的合并脊髓栓系的先天性脊柱側(cè)凸患者為研究對象，男性16例，女性34例，年齡11～24歲，平均年齡（15.0±4.3）歲。根據(jù)先天性脊柱畸形Winter分型[1]為依據(jù)，對患者進(jìn)行分型，其中有14例患者形成障礙，占總病例數(shù)的28.0%，16例患者分節(jié)不良，占總病例數(shù)的32.0%，20例患者為混合畸形，占總病例數(shù)的40.0%。脊椎圓錐所在平面為：16例患者在L4椎體平面，占總病例數(shù)的32.0%，14例患者在L5椎體平面，占總病例數(shù)的28.0%，20例患者在L5椎體平面以下，占總病例數(shù)的40.0%。合并其他脊髓畸形的患者為：30例患者為Ⅱ型脊髓縱裂，占總病例數(shù)的60.0%，20例患者為脊髓空洞，占總病例數(shù)的40.0%，10例患者為椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫，占總病例數(shù)的20.0%，6例患者為小腦扁桃體下疝畸形，占總病例數(shù)的12.0%，4例患者為腰骶段椎管內(nèi)脂肪瘤，占總病例數(shù)的8.0%，2例患者為腰骶部脂肪瘤型脊髓脊膜膨出，占總病例數(shù)的4.0%。其中6例小腦扁桃體下疝畸形患者在手術(shù)開始前要先進(jìn)行骨大孔擴(kuò)大減壓術(shù)。50例患者冠狀面Cobb角平均為（84.5±20.4）°，柔韌度平均為19.3%，其中28例Cobb角≥90°的患者中有4例伴有神經(jīng)癥狀，側(cè)凸角度比較大，另外22例Cobb角<90°的患者都伴隨有神經(jīng)癥狀，側(cè)凸角度并不是很大。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對于脊柱側(cè)凸畸形癥狀比較嚴(yán)重的16例患者在手術(shù)開始前進(jìn)行1～3個(gè)月的頭環(huán)牽引，起始重量為2～3 kg，隨后逐漸遞增，至體重一半為止。與此同時(shí)每天卸下牽引步行鍛煉1～2 h，以避免廢用性骨質(zhì)疏松。

1.2.2 手術(shù)過程 所有患者均采用俯臥位，行全身麻醉。首先，沿上端固定椎棘突和下端固定椎棘突各椎體棘突連線做弧形切口，依次將患者的皮膚、皮下組織、深筋膜切開，并剝離雙側(cè)椎旁肌，將融合節(jié)段的棘突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、雙側(cè)椎板還有部分橫突等完全顯露出來。其次，將合節(jié)段內(nèi)的雙側(cè)下關(guān)節(jié)突切除，并刮除關(guān)節(jié)面軟骨及軟組織，使脊柱松懈下來，根據(jù)患者的矯形需要在植骨床上對患者置入椎弓根螺釘。再次，采用全脊椎截骨術(shù)（Cobb角≥90°）或者凸側(cè)經(jīng)椎弓根楔形截骨（Cobb角<90°）在側(cè)凸頂椎位置對患者進(jìn)行截骨術(shù)。然后，截骨完成后將切除的椎板和椎體修剪成碎骨粒，植入截骨間隙，并安裝內(nèi)固定系統(tǒng)，將凹側(cè)撐開，并對凸側(cè)進(jìn)行矯形和加壓閉合截骨間隙，采用X線觀察矯形達(dá)到滿意效果，然后重建椎管后壁，并放置引流管，縫合傷口。在整個(gè)手術(shù)過程中，要通過體感誘發(fā)電位監(jiān)測和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測對患者的脊髓進(jìn)行監(jiān)護(hù)。手術(shù)結(jié)束后對患者進(jìn)行抗生素治療以及激素治療（神經(jīng)癥狀者），待患者24 h內(nèi)引流量<100 mL時(shí)拔除引流管，并運(yùn)用支具進(jìn)行12個(gè)月的保護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

測量患者的冠狀面和矢狀面Cobb角，計(jì)算術(shù)后矯正率，并應(yīng)用應(yīng)用改良日本骨科學(xué)會(huì)JOA評(píng)分對患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，記錄神經(jīng)癥狀改善情況。改良JOA評(píng)分改善率=[（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（29-治療前評(píng)分）]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對統(tǒng)計(jì)所得的具體數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，所有計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者側(cè)凸的矯形效果

術(shù)后對患者進(jìn)行24～72個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為（46.8±10.4）個(gè)月。術(shù)后冠狀面Cobb角為（32.6±15.3）°，與術(shù)前的（84.5±20.4）°相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.530，P<0.05），矯正率為62.4%。

2.2 患者神經(jīng)癥狀的改變

在該組患者中，術(shù)前共有26例患者伴有神經(jīng)癥狀，其中兩種或兩種以上癥狀的患者有10例，僅有一種癥狀的患者有16例。隨訪中發(fā)現(xiàn)患者癥狀均無新發(fā)或者加重。兩種或兩種以上神經(jīng)癥狀的10例患者中有8例癥狀有所緩解，2例無變化；一種癥狀的16例患者6例完全消失，6例部分緩解，4例無變化。

2.3 改良JOA評(píng)分比較

術(shù)前患者改良JOA評(píng)分為（20.54±3.76）分，術(shù)后患者改良JOA評(píng)分為（28.63±1.67）分，與術(shù)前相比，術(shù)后有了顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.075，P<0.05）。改良JOA評(píng)分改善率平均為68.0%。

2.4 患者并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后共有，8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為16.0%（8/50），其中4例為腦脊液漏，2例為下肢感覺減退轉(zhuǎn)下肢肌力減退，2例為下肢疼痛轉(zhuǎn)下肢麻木，腦脊液漏患者給予體位轉(zhuǎn)換以及引流管控制等保守治療，另外4例均未給予特殊處理，3個(gè)月內(nèi)癥狀均消失或者改善。

3 討論

先天性脊柱側(cè)凸大多是由于環(huán)境、遺傳、維生素缺乏、化學(xué)物質(zhì)、有毒物質(zhì)等諸多因素導(dǎo)致的一種先天性疾病。早期癥狀主要表現(xiàn)為兩肩不等高、一側(cè)腰部皺褶皮紋以及脊柱偏離中線等。早期發(fā)病使先天性脊柱側(cè)凸患者由于容易形成進(jìn)展性彎曲，引發(fā)嚴(yán)重畸形，再加上側(cè)凸比較僵硬等原因，因此很少能接受到最佳的治療[2]。在治療中有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種途徑，其中非手術(shù)治療主要是通過觀察來完成的，主要應(yīng)用于自然史不明確的病例中；手術(shù)治療包括后路原位融合術(shù)、凸側(cè)骨髓阻滯術(shù)、半椎體切除術(shù)、后路器械矯形融合術(shù)以及脊柱截骨術(shù)等多種方式[3-4]。截骨術(shù)比于傳統(tǒng)的栓系松解和側(cè)凸矯形方法在提高矯正率方面更具有優(yōu)勢，據(jù)調(diào)查研究顯示，其應(yīng)用于單純側(cè)凸矯形的矯正率大約為59%～62.6%[5]。在該組患者中，脊柱側(cè)凸矯正率為62.4%，與相關(guān)報(bào)道具有一致性[6]。另外，患者的神經(jīng)癥狀也得到了有效的緩解和改善。由此可見，脊柱縮短截骨術(shù)應(yīng)用于先天性脊柱側(cè)凸合并脊髓栓系患者的治療中能夠有效緩解脊髓張力，提高側(cè)凸矯正率[7]。從治療的安全性方面來說，傳統(tǒng)的栓系松解術(shù)治療脊髓栓系的并發(fā)癥發(fā)生率為可高達(dá)28%左右，而在之前的研究資料中顯示，應(yīng)用截骨術(shù)治療脊柱側(cè)凸的并發(fā)癥發(fā)生率為17%～40%，本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[8]。由此可見，脊柱縮短截骨術(shù)治療合并脊髓栓系的脊柱側(cè)凸并未增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。綜上，脊柱縮短截骨術(shù)應(yīng)用于合并脊髓栓系的先天性脊柱側(cè)凸治療中具有安全性和有效性，建議在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-01-20）