選擇性術中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用和評價

董 鵬

內蒙古通遼市民族大學附屬醫(yī)院普外科，內蒙古通遼 028000

膽囊炎是肝膽外科常見疾病和多發(fā)性疾病，老年患者由于生理年齡較大，機體器官功能衰退，免疫功能下降，存在多種并發(fā)癥，導致死亡率明顯增高[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術是目前常用的治療方式，但是術中膽管結石殘留會影響手術治療效果和帶來不必要的損傷，因而選擇性膽道造影在臨床越來越多的得到了應用，可以降低術后膽總管殘余結石率，降低陰性膽道探查比例，避免術中膽道損傷[3-4]，選取該院2010年1月—2014年6月普外科收治的膽囊炎急性發(fā)作患者200 例臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)治療措施不同進行臨床分組，對照組100 例，男40 例，女60 例，年齡60～85 歲，平均年齡（70.6±10.0）歲，發(fā)病到就診時間為3 h～5 d，平均（40.2±20.1）h，臨床癥狀：患者右上腹部、肝區(qū)或者中上腹部有不同程度的疼痛就診，發(fā)熱80 例，黃疸66 例，惡心嘔吐98 例，腹肌緊張50 例，觀察組100 例，男46 例，女54例，年齡61～84 歲，平均年齡（70.0±10.8）歲，發(fā)病到就診時間為4 h～6 d，平均（40.7±21.2）h，臨床癥狀：發(fā)熱86 例，黃疸68 例，惡心嘔吐96 例，腹肌緊張52 例，兩組膽囊炎急性發(fā)作患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)治療。觀察組采用選擇性膽道造影，選擇性術中膽道造影的標準為：患者的疾病史中有反復發(fā)作出現(xiàn)右上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸者；患者有胰腺炎病史者；患者在術前通過B 超檢查有膽總管輕度增寬（≥0.8 cm）既往有黃疸或目前有黃疸者；患者術中Calot 三角解剖不清者；患者術中發(fā)現(xiàn)膽囊管明顯增粗（≥0.3 cm）。

患者在術前進行碘過敏試驗，術中游離膽囊后在膽囊頸部橫行結扎，剪開位于結扎線近端的Hartman 氏袋或膽囊管，同時還可以離斷距膽總管1.5～2 cm 處的膽囊管，向著膽總管方向放置塑料管，進行妥善固定，患者注意保持頭低手高的位置，推注優(yōu)維顯，在造影結束之后，將塑料管拔除，離斷距離膽總管0.5 cm 的膽囊管，在殘端結扎。另外根據(jù)膽道造影結果情況，判定是否需要切開膽總管取石或者進行探查。兩組絕大部分患者膽囊壁有不同程度的水腫，囊壁的層次相對清晰，容易進行分離，術后做好腹腔的引流管放置和抗感染治療。

1.3 觀察指標

觀察兩組膽囊炎急性發(fā)作患者術后殘石率、術后膽道損傷、感染發(fā)生率情況。

根據(jù)造影陽性率及手術探查證實準確率來評價選擇性術中膽道造影的優(yōu)越性。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件建立數(shù)據(jù)庫，針對患者計數(shù)資料通過χ2檢驗分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組膽囊炎急性發(fā)作患者術后殘石率、術后膽道損傷、感染發(fā)生率情況，觀察組膽囊炎急性發(fā)作患者術后殘石率、術后膽道損傷、感染發(fā)生率均低于對照組，χ2=16.22,12.77，11.06，P<0.05，均差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術作為微創(chuàng)治療膽囊炎進行膽囊切除，其相比較于開腹治療，創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短，是臨床常用的治療膽結石、膽囊炎的方法[5-6]。但是腹腔鏡下膽囊切除術仍然存在一定比例的膽道損傷和膽道殘余結石。有資料顯示[7-8]，膽結石患者15%比例有膽總管結石，通過超聲檢查可能有一定的漏診，膽囊切除術后膽道結石殘留是外科常見的、棘手的問題。術中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中應用得到推廣，其操作簡便，一種較直觀的造影技術，操作簡單，圖像清晰，診斷結果真實可靠[9-10]。術中膽道造影主要是分為常規(guī)應用和選擇性應用，但是目前國內關于術中膽道造影是否在所有的膽囊切除術中均應用，還是選擇性的術中膽道造影，即膽道造影方式應用鮮有報道[11-12]。

該研究通過對該院收治的膽囊炎急性發(fā)作患者臨床資料進行分析，根據(jù)膽道造影采取方式進行分組，對照組采用常規(guī)的膽道造影，觀察組采取術中選擇性膽道造影，擬分析選擇性膽道造影降低術后膽總管殘石率，減少陰性膽道探查手術，掌握膽道解剖結構，避免膽道損傷的應用效果情況。腹腔鏡下膽囊切除術常規(guī)的膽道造影相對費時、費力，經(jīng)濟成本高，患者的依從性并不理想。

選擇性術中膽道造影相比常規(guī)膽道造影具有以下幾方面的優(yōu)點：（1）手術過程中更加有針對性的發(fā)現(xiàn)和排除膽總管內的殘余結石，有資料顯示，選擇性術中膽道造影有效率達到99%；（2）選擇性膽道可以降低膽總管損傷的發(fā)生率；（3）可以避免對于膽總管的不必要探查，有研究表明，膽總管探查指征患者術中膽道造影有近2/3 可以避免膽總管探查。但是選擇性術中膽道造影也有其特有的注意事項：（1）手術前要進行碘過敏試驗，事先需要聯(lián)系好術中攝片；（2）進行造影時注意避免由于空氣進入膽管造成的假陽性出現(xiàn)，盡可能的提高氣泡和結石指征的鑒別診斷；（3）造影劑濃度調整事宜，如果造影劑的濃度過高會對小結石影形成遮蓋，過低會影響膽道的顯示效果，造成假陽性的出現(xiàn)；（4）造影過程中注意根據(jù)患者的自身胖瘦特點，對曝光參數(shù)進行調整，避免X 線片的過暗或者過亮對觀察造成不利影響。

該研究者通過比較，結果表明，觀察組膽囊炎急性發(fā)作患者術后殘石率、術后膽道損傷、感染發(fā)生率均低于對照組，提示選擇性術中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中應用可以降低術后蠶食率和膽道損傷，提高治療效果，值得臨床推廣應用。

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