骨科患者術(shù)中回收血紅細(xì)胞攜氧能力變化機(jī)制的研究

馬鵬壘 邱 頤

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050

術(shù)中回收式自體輸血既能減少常規(guī)輸血所帶來的疾病的傳播和免疫反應(yīng)，又能有效的糾正患者血容量不足，對(duì)于臨床急診搶救具有積極的意義。但術(shù)中回收式自體輸血在術(shù)中空氣或機(jī)械洗滌中對(duì)血細(xì)胞會(huì)造成破壞，因此對(duì)于研究術(shù)中回收式自體輸血中紅細(xì)胞損傷的原因，以及如何避免紅細(xì)胞損傷成為進(jìn)行該項(xiàng)技術(shù)改進(jìn)的關(guān)鍵。因此該研究對(duì)近年來相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，分析了紅細(xì)胞損傷的常見原因及機(jī)制，希望為有效提高回收式自體輸血的效果提供參考。

1 術(shù)中回收式自體輸血的定義與分類

術(shù)中回收式自體輸血(Intraoperative antransfusion,ITA)廣泛應(yīng)用于骨科、神經(jīng)外科等科室的臨床治療之中,這項(xiàng)技術(shù)對(duì)于減少患者由于異體輸血,搶救急性大出血中減少異體輸血并發(fā)癥有著積極的意義[2]。ITA 又可以被分為洗滌式自體輸血以及非洗滌式自體輸血兩種,前者的方法是將患者術(shù)中的活動(dòng)性出血通過負(fù)壓吸引的方式重新吸引回儲(chǔ)蓄器后經(jīng)濾過、離心、清洗處理后,再將其回輸,這種方法產(chǎn)生較少的并發(fā)癥,使用范圍廣[3]；而后者則是將吸引回收的血液濾過后,直接回輸,這個(gè)過程其實(shí)是一種半程處理,此技術(shù)適用于單純大量急性出血如大動(dòng)脈破裂的患者[4]。已有研究表明疾病、應(yīng)激均會(huì)影響紅細(xì)胞的變形能力,使其壽命縮短、導(dǎo)致微循環(huán)障礙。

2 紅細(xì)胞攜氧能力影響因素

紅細(xì)胞主要的作用是運(yùn)輸O2以及CO2[5],血液中的O2 主要以氧合血紅蛋白的形式來進(jìn)行運(yùn)輸,血紅蛋白(HbO2)以及O2之間的結(jié)合以及解離受到多種因素的影響,使氧離曲線的位置發(fā)生一定的偏移,亦可以使Hb 以及O2 之間的親和力發(fā)生一定的變化[6]。通常使用P50 代表Hb 對(duì)O2的親和力。P50 即Hb 氧飽和度達(dá)到50%的氧分壓,正常值為26.5 mmHg,P50 增多表示Hb 對(duì)O2的親和度降低,這時(shí)候則需要更高的PO2才可以達(dá)到50%的Hb 氧飽和度,使得氧離曲線右移；P50的降低代表Hb 對(duì)O2的親和度增高,而達(dá)到50%的Hb 氧飽和度需要更低濃度的PO2,使氧離曲線左移。車輯等通過研究指出[7-8]使用國(guó)產(chǎn)血液回收機(jī)不會(huì)影響紅細(xì)胞攜氧功能，而庫存血紅細(xì)胞攜氧能力相比于正常的紅細(xì)胞攜氧能力顯著下降。安敏等也發(fā)現(xiàn)血液在保存的過程中紅細(xì)胞的P50 會(huì)隨著保存時(shí)間的延長(zhǎng)而明顯上升,有研究指出紅細(xì)胞結(jié)合氧能力亦會(huì)顯著下降[8]。

溫度對(duì)于紅細(xì)胞的攜氧能力也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。因?yàn)榛厥盏难翰僮鬟^程均在層流手術(shù)間內(nèi)完成,手術(shù)間內(nèi)溫度需維持于20℃的水平,所以暫不考慮溫度因素的影響[9]采用 pH、P50、2,3-DPG 與紅細(xì)胞的變形能力作為研究指標(biāo),可在一定程度上反映紅細(xì)胞的攜氧能力[10]?；厥盏难t細(xì)胞pH 值與麻醉前相比顯著升高,而回收的血液酸堿度偏堿則可能是由于與回收血紅細(xì)胞所處的特殊電解質(zhì)環(huán)境有關(guān),采取生理鹽水對(duì)回收血液進(jìn)行清洗后,除了鈉離子以及氯離子之外，回收血中各主要離子均達(dá)到正常生理水平的50%,而總蛋白、白蛋白在經(jīng)過清洗后均在正常生理水平的20%[11-12]。所以說回收血紅細(xì)胞若出現(xiàn)高鈉、高氯、低鉀,則紅細(xì)胞膜上的鈉泵通過細(xì)胞內(nèi)外鈉-鉀交換進(jìn)行調(diào)節(jié),而紅細(xì)胞內(nèi)的碳酸酐酶可以被分解為HCO-，生成H+和HCO-,細(xì)胞外的Cl-與HCO-進(jìn)行交換而進(jìn)行調(diào)節(jié)[13-14],回收血在回收機(jī)的回收罐中,而離心罐則非密密閉[15],所以CO2可以被揮發(fā)至空氣之中,而消耗的H+以及OH-過剩,使得回收血中的pH 至則明顯高于正常范圍而呈現(xiàn)偏堿的狀態(tài)。過往已有研究指出,回收血中的P50 與麻醉前外周血比較接近,患者術(shù)野出血雖經(jīng)創(chuàng)面破壞,但紅細(xì)胞攜氧能力并不會(huì)很受影響,攜氧能力仍在正常范圍內(nèi)[16-17]。2,3-DPG 對(duì)于Hb的攜氧功能是重要的影響因素,這可能是由于其與Hb的p 鏈進(jìn)行結(jié)合,Hb 空間構(gòu)象變化,Hb 趨于穩(wěn)定導(dǎo)致。當(dāng)血流經(jīng)過PO2 較高的肺部時(shí),2,3-DPG 不會(huì)受到很大的影響,但是當(dāng)血流經(jīng)過PO2 較低的組織時(shí),紅細(xì)胞中的2,3-DPG 含量則會(huì)明顯增加以供組織的營(yíng)養(yǎng)需求[18]。在PO2相同的前提下,隨著2,3-DPG 濃度的不斷增大,氧合血紅蛋白所釋放的O2 增多。人體則會(huì)改變紅細(xì)胞內(nèi)2,3-DPG的濃度來影響組織的供氧能力,回收血紅細(xì)胞的2,3-DPG 濃度則與外周血紅細(xì)胞接近,這也說明回收血可以與正常的外周血紅細(xì)胞提供氧給外周組織,改善組織氧供。紅細(xì)胞的變形能力下降則會(huì)影響體內(nèi)某些組織的氧供[19]。可變形性是紅細(xì)胞存在的前提。紅細(xì)胞的最大變形指數(shù)與麻醉前相比未發(fā)生明顯的變化,這也說明術(shù)中洗滌式的自體血液回收過程中產(chǎn)生的負(fù)壓、濾過、離心等操作并不會(huì)影響紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)和變形能力,也可能是由于衰老紅細(xì)胞經(jīng)濾過、離心后被大量清洗所致[20]。

綜上所述,回收的紅細(xì)胞變形能力與麻醉前相比未發(fā)生明顯的變化,骨科患者術(shù)中回收血相比于麻醉前外周血紅細(xì)胞則具有極其相似的攜氧能力。

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