孤獨(dú)癥兒童的睡眠障礙與行為問題關(guān)系的研究進(jìn)展

[摘要]孤獨(dú)癥兒童普遍存在睡眠問題，孤獨(dú)癥兒童是否會因為睡眠質(zhì)量差而使白天的行為問題加重，這方面的研究相對還比較少，目前的治療指南只注重改善患兒的行為問題，但沒有重視改善患兒的睡眠質(zhì)量。尤其低功能的孤獨(dú)癥兒童更容易表現(xiàn)出嚴(yán)重的睡眠和行為問題。通過觀察孤獨(dú)癥患者的睡眠狀態(tài)可以更好地了解孤獨(dú)癥患者的行為問題，也可以更好地制定干預(yù)的目標(biāo)和計劃。治療孤獨(dú)癥的睡眠問題有可能會改善孤獨(dú)癥患者白天的行為問題。該綜述的結(jié)論來自于有限的研究，尚需要更多領(lǐng)域深入的研究。

[作者簡介]彭新賢（1970-），女，吉林長春人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事精神科臨床工作。

The Relationship Between Sleep Disorders and Behavioral Problems of Children with Autism

PENG Xinxian

Out- patient Department for Children and Teenagers, Changchun psychiatry hospital (NO. 6 hospital ), Changchun, Jilin Province, 130052 China

[Abstract]Although sleep problems are common in children with autism spectrum disorder (ASD) whether poor sleep exacerbates problematic daytime behavior, such relationships have received very little attention. At present, treatment guidelines only pay attention to improve behavior problems, but fail to valued for improving sleep quality in ASD. Especially child ren with low- functioning autism, those individuals who often experience the most severe sleep disruption and behavioral problems. It can be better to know the behavior problems by observing the sleep of children in ASD, and better to set goal and plan of intervention. It might help to improve daytime behavior by treating the sleep problems of autistic for the children in ASD. This paper concludes with a discussion of the limitations of current knowledge and proposes areas that are important for future research.

[Key words]Autism spectrum disorder; Dyssomnia; Low- functioning autism; Treatment

孤獨(dú)譜系障礙是以社會交往障礙、刻板的行為和局狹的興趣為特征的神經(jīng)發(fā)展障礙綜合征 ［1］。目前孤獨(dú)癥仍被認(rèn)為是最令人困惑的兒童發(fā)展問題，2008年紐約城市調(diào)查其發(fā)病率為1：88 ［2］。雖然目前全球因孤獨(dú)癥造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍無法統(tǒng)計，在美國每年的社會支持大概要花費(fèi)1 260億美元。

目前，孤獨(dú)癥患者的父母報怨最多的是患者的睡眠問題，大約40%～80%的患兒曾有過睡眠問題，而正常的兒童只有25%～40%會有睡眠問題 ［3］。對于發(fā)展中的兒童，睡眠好壞影響腦的功能，如精力的儲存，腦的生長，記憶的鞏固以及認(rèn)知能力的累積。由于睡眠的這些重要性，如果孤獨(dú)癥患兒睡眠不足會產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。到目前為止，關(guān)于孤獨(dú)癥患者睡眠狀態(tài)與行為問題的關(guān)系的研究很少。目前尚未把低功能孤獨(dú)癥兒童的睡眠問題列為治療目標(biāo)。該文重點強(qiáng)調(diào)對于低功能、尤其有嚴(yán)重行為問題的孤獨(dú)癥患者應(yīng)描記他的睡眠狀態(tài)并確定治療方向。該文對以前的研究進(jìn)行簡單的總結(jié)，希望能對以后的研究在設(shè)計方面有所幫助。

1　低功能孤獨(dú)癥

孤獨(dú)癥的功能損害程度變化很大，因此,需要將孤獨(dú)癥區(qū)分為低功能的孤獨(dú)癥和高功能的孤獨(dú)癥。智商高于70的定為高功能孤獨(dú)癥，低于70的定為低功能孤獨(dú)癥 ［1］。低功能孤獨(dú)癥會表現(xiàn)出嚴(yán)重的行為問題如：發(fā)脾氣，攻擊行為，摔東西，自傷行為等 [4]。他們常有一些共病的診斷，并且終生需要照顧，目前尚沒有針對孤獨(dú)癥的藥物治療。該文認(rèn)為應(yīng)把低功能的孤獨(dú)癥作為研究的重點，因為他們最需要治療。

2　孤獨(dú)癥睡眠問題

孤獨(dú)癥最常見的共病診斷是睡眠障礙，研究表明40%～80%的孤獨(dú)癥兒童存在睡眠問題。有研究表明低功能的孤獨(dú)癥患兒比高功能的孤獨(dú)癥患兒更易出現(xiàn)睡眠—覺醒節(jié)律的紊亂。這項研究同時指出評估、診斷和治療低功能孤獨(dú)癥患兒的睡眠障礙能明顯改善他們白天的行為并因此提高生活質(zhì)量。

孤獨(dú)癥的癥狀多變，孤獨(dú)癥患兒的睡眠問題也同樣表現(xiàn)多種多樣，并且會持續(xù)終生。睡眠問題的多樣也反映了孤獨(dú)癥的基因變異多態(tài)性。最常見的是入睡困難、睡眠效率降低，整個睡眠時間減少，睡眠不實，白天困倦等 ［5］。常見的孤獨(dú)癥患兒合并的睡眠障礙的診斷有：失眠、異常睡眠、睡眠—覺醒節(jié)律異常等 ［6］。目前多數(shù)此類的研究集中在高功能的孤獨(dú)癥患者身上，因為他們有交流的能力并能配合進(jìn)行各種睡眠記錄儀的檢查。但關(guān)于低功能孤獨(dú)癥的睡眠狀況的研究卻很少。

3　孤獨(dú)癥睡眠障礙的原因

盡管孤獨(dú)癥患兒的睡眠問題普遍并持續(xù)存在，但其原因仍不清楚。一些理論提出假設(shè)：孤獨(dú)癥患兒的睡眠問題可能來自于孤獨(dú)癥疾病本身，也可能就是兩個不同疾病的共病。一些研究表明孤獨(dú)癥患兒的潛在的神經(jīng)生理、生化問題使患兒易產(chǎn)生慢性的睡眠—覺醒障礙，睡眠—覺醒周期一般在出生后12～16周時就建立起來了，這需要對周圍環(huán)境的時間線索有感知，并因此來調(diào)節(jié)自身以適應(yīng)一天24 h的變化(即將體內(nèi)的生物鐘與外部時鐘進(jìn)行同步)。最重要的時間線索就是光的亮暗的變化，其它還包括喂食的時間、社交的時間也會對睡眠-覺醒節(jié)律產(chǎn)生影響。如果大腦受損或像孤獨(dú)癥這樣有大腦發(fā)育不良的情況，就會使這一路徑受阻，低功能孤獨(dú)癥患兒會因為各種問題如社交敏感性低、對光的過度敏感影響了睡眠—覺醒節(jié)律的建立 ［7］。腦內(nèi)有一種神經(jīng)激素即褪黑素掌管著人的睡眠—覺醒循環(huán)，研究顯示孤獨(dú)癥患兒與對照組相比，白天褪黑素水平明顯高于對照組，而黑天的褪黑素水平明顯低于對照組。另一些研究表明一部分的孤獨(dú)癥兒童褪黑素分泌也是正常的，這使我們推測孤獨(dú)癥里有一個亞群存在睡眠—覺醒節(jié)律調(diào)節(jié)異常，這會使患兒的睡眠時間表異常，在上床睡覺和起床的時間段出現(xiàn)問題行為。另一些理論則認(rèn)為孤獨(dú)癥患兒的睡眠問題可能是由于藥物的相互作用和精神病基礎(chǔ)病理的作用結(jié)果。50%的孤獨(dú)癥患兒的存在胃腸道問題，如便秘和腹瀉，這可能會使患兒夜間經(jīng)常起夜 ［8］。低功能孤獨(dú)癥兒童經(jīng)常合并抽搐(6%～60%)，抽搐也會影響睡眠的結(jié)構(gòu)。25%～70%的孤獨(dú)癥患兒會同時患有精神疾病如焦慮障礙、注意缺陷與多動障礙等。注意缺陷與多動障礙的患者會因為注意力渙散，睡前多動而使入睡的時間延遲，甚至?xí)率?［9］?？咕癫∷幬锖蚐SRI(5-羥色胺再攝取抑制劑)類藥物也會影響患者的覺醒-睡眠周期?？傊陋?dú)癥的睡眠障礙是多種因素作用的結(jié)果，需要更多的研究來闡明其發(fā)生的機(jī)制，以便進(jìn)一步采取有效的治療，減少低功能孤獨(dú)癥的睡眠問題。

4　孤獨(dú)癥兒童睡眠障礙和問題行為之間的關(guān)系

兒童在發(fā)展過程中，睡眠障礙與情緒和行為問題有關(guān)，兒童成長期的睡眠問題會廣泛地影響兒童的健康、行為、注意力和認(rèn)知以及學(xué)校的表現(xiàn) ［10］。睡眠問題也會導(dǎo)致孤獨(dú)癥的癥狀加重。睡眠少的患兒在社會交往能力、語言交流方面表現(xiàn)更差，有更嚴(yán)重的刻板行為和更粘著的非社會性的儀式性動作。除了會加重孤獨(dú)癥的本身的癥狀外，睡眠困難還可增加孤獨(dú)癥患兒的多動、搗亂，不順從行為，進(jìn)而影響患兒白天的表現(xiàn)。目前盡管有一些關(guān)于孤獨(dú)癥兒童的睡眠與行為問題的關(guān)系的研究，但對于低功能的孤獨(dú)癥的研究還沒有得到重視。

5　孤獨(dú)癥患兒睡眠障礙的治療

盡管孤獨(dú)癥患兒的睡眠問題十分突出，但并沒有得到重視和治療。一些研究顯示褪黑素治療入睡困難有效，并可增加睡眠的時間。而另外一些研究則認(rèn)為褪黑素只對入睡困難的孤獨(dú)癥有效，褪黑素會增加夜間醒來的次數(shù)，故而影響睡眠的持續(xù)性。此外褪黑素會因不同的睡眠障礙類型而產(chǎn)生不同的效果。除了生物學(xué)上的治療，父母對患兒睡眠習(xí)慣的訓(xùn)練和對患兒問題行為的干預(yù)，也可對睡眠產(chǎn)生影響。行為干預(yù)的方法是通過改善周圍環(huán)境來促進(jìn)患兒建立起規(guī)律的睡眠—覺醒周期，行為干預(yù)治療的基本原則包括選擇合理的作息時間并建立成常規(guī)，減少看電視的時間，減少晚上情緒和行為的刺激。這種行為治療的原理是基于對沒有語言或語言很少的低功能的孤獨(dú)癥患兒，他們是通過視覺的感知來實現(xiàn)睡眠—覺醒周期的建立。關(guān)于這種行為治療方法目前只有小樣本的研究，有效性尚需進(jìn)一步的研究。光療對于睡眠周期提前或延遲的兒童有效。但對于低功能的孤獨(dú)癥兒童的相關(guān)研究太少。6 該領(lǐng)域今后的研究方向

雖然研究證實孤獨(dú)癥的睡眠障礙與孤獨(dú)癥的問題行為有關(guān)，但是孤獨(dú)癥患兒是否存在特殊的睡眠問題目前仍不清楚。對于高功能孤獨(dú)癥的睡眠問題研究很多，但對低功能的孤獨(dú)癥的睡眠問題研究相對較少。對于低功能孤獨(dú)癥睡眠問題的研究，在研究方法上面臨巨大挑戰(zhàn)，低功能的孤獨(dú)癥父母可能在填寫患者的癥狀時態(tài)度相對更消極，而使問卷結(jié)果缺少客觀性。低功能的孤獨(dú)癥患者在使有多導(dǎo)睡眠記錄儀和腕部體動記錄儀時也很難配合 ［11］。為此應(yīng)該采取更準(zhǔn)確的、客觀的、非侵?jǐn)_性的方法來記錄他們的睡眠質(zhì)量和睡眠時間。

目前幾乎沒有關(guān)于孤獨(dú)癥行為問題和睡眠障礙的縱向研究。多數(shù)研究都是橫斷面的研究，沒有人研究隨著時間的變化，睡眠障礙和行為問題是否也在相應(yīng)的變化。一些研究則顯示睡眠障礙會隨年齡的增長而逐漸減少 ［12］。孤獨(dú)癥的癥狀嚴(yán)重程度會隨著年齡變化起起落落，一些行為問題會隨年齡的增長而得到改善。不同的行為問題在不同的年齡出現(xiàn)。這些證據(jù)都在說明，要揭示孤獨(dú)癥的核心癥狀與睡眠之間的關(guān)系，需要縱向地研究患兒的睡眠變化，搞清楚什么樣的睡眠問題會對患兒產(chǎn)生影響。并設(shè)計出相應(yīng)的治療干預(yù)措施來改善孤獨(dú)癥的特殊功能缺陷。

盡管有理由相信孤獨(dú)癥患兒存在嚴(yán)重的睡眠障礙，并且不良的睡眠會加重白天的行為問題，但這些結(jié)論仍是草率的，需要進(jìn)一步的研究。該文強(qiáng)調(diào)了研究低功能孤獨(dú)癥的睡眠狀態(tài)的重要性，以及將孤獨(dú)癥的不同行為問題與睡眠障礙之間的關(guān)系進(jìn)行研究是十分必要的，這些研究的結(jié)果將為這個高發(fā)病率的廣泛的神經(jīng)發(fā)育障礙開創(chuàng)一個新的干預(yù)治療途徑。

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