缺血性腦血管動(dòng)脈病溶栓介入治療臨床療效分析

鄭大勇

吉林省第四人民醫(yī)院神經(jīng)介入中心，吉林長(zhǎng)春 130000

缺血性腦血管病(Ischemic Cerebral Vascular Disease ，ICVD)，是造成腦血管疾病死亡的重要病癥之一，據(jù)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，缺血性腦血管病占腦卒中病例的75%~90%，該病的致死率及致殘率很高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量[1]。目前，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成被認(rèn)為是該病的主要原因，且預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成已經(jīng)被作為干預(yù)該疾病的主要手段，但這些治療手段效果一般[2]。該研究將以動(dòng)脈介入治療技術(shù)為主，對(duì)2010年6月—2011年9月該院收治的80例缺血性腦血管病進(jìn)行回顧分析，收到良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院就診治療的經(jīng)臨床確診為缺血性腦血管疾病的患者80例作為研究對(duì)象，其中男性36例，女性44例，年齡47~73 歲，平均年齡52 歲?；颊吲R床發(fā)作前均有肢體麻木的癥狀或者有缺血性腦血管病史而入院進(jìn)行治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將以上病例平均分為兩組：觀察組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者在性別、年齡、病理狀態(tài)等方面的臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在臨床上具有可比性。

1.2 影像學(xué)檢查

觀察顱內(nèi)缺血情況，檢查以排除出血性腦血管疾病。經(jīng)檢查，未發(fā)現(xiàn)有其他新鮮的梗死灶，其中，大腦后動(dòng)脈梗塞26例，頸內(nèi)動(dòng)脈梗塞20例，大腦中動(dòng)脈梗塞34例。

1.3 心電圖檢查

該檢查主要是排除診斷，患者是否有房顫、早搏頻發(fā)、陳舊性心肌梗死以及左室肥厚等疾病。超聲心動(dòng)圖檢查則判斷患者是否存在心臟瓣膜病變，例如風(fēng)濕性瓣膜病、老年性瓣膜病等[3]。

1.4 治療方法

觀察組采用動(dòng)脈介入溶栓進(jìn)行治療，對(duì)照組則采用常用靜脈溶栓藥物進(jìn)行治療。在治療過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的病情狀態(tài)，并采用相應(yīng)的護(hù)理手段來(lái)幫助患者減小相應(yīng)的痛苦。

1.5 隨訪

對(duì)各患者進(jìn)行為期3 個(gè)月~2年的上門及電話隨訪，詳細(xì)記錄各患者的病情恢復(fù)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

通過(guò)采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行研究中數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)術(shù)后隨訪，采用動(dòng)脈溶栓介入治療的觀察組各患者恢復(fù)良好，其中病情平穩(wěn)狀態(tài)良好的的患者有38例，無(wú)神經(jīng)缺陷，再度中風(fēng)僅2例，且各患者的神經(jīng)功能都有不同程度的改善，治療總有效率達(dá)到95%； 采用常用靜脈溶栓藥物進(jìn)行治療的對(duì)照組經(jīng)隨訪記錄可知，病情良好的患者有25例，再度中風(fēng)10例，另外仍有5例患者神經(jīng)功能損害嚴(yán)重，生活不能自理，治療總有效率為62.5%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.17，P=0.03，P＜0.05）。

3 討論

3.1 術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格的輔助檢查

不同程度的腦缺血可能會(huì)影響溶栓的效果。腦電功能發(fā)生障礙的直接原因是由于腦組織的血流量降至正常值的40%，若繼續(xù)下降，則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重結(jié)果。當(dāng)該值降至正常值的30%時(shí)，達(dá)到神經(jīng)細(xì)胞的電衰竭值；持續(xù)降至正常值的15%~20%，且連續(xù)持續(xù)6~8 h 后則會(huì)出現(xiàn)血管源性水腫以及繼發(fā)性細(xì)胞毒性水腫（主要以膠質(zhì)細(xì)胞為主），然后導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的相繼壞死以及程序性死亡，當(dāng)由于梗塞而致使大腦的血流量低于正常值的20%時(shí)，則無(wú)論通過(guò)任何治療都不可能挽回嚴(yán)重?fù)p壞的大腦功能[4]。因此，在術(shù)前通過(guò)嚴(yán)格有效的影像學(xué)檢查，能夠診斷超早期的腦梗死狀況，進(jìn)而篩選溶栓患者、預(yù)測(cè)溶栓患者的預(yù)后，可以輔助判斷患者是否為主動(dòng)脈弓、 頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處粥樣硬化斑塊脫落、冠心病等原因所致的腦梗死，因?yàn)樵擃惢颊卟贿m合進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療。

3.2 溶栓適應(yīng)癥及時(shí)間窗的掌握

該類疾病由于其發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，因此要嚴(yán)格注意把握動(dòng)脈溶栓的適應(yīng)癥。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，通過(guò)多次的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，年齡在75 歲以內(nèi)的患者通過(guò)動(dòng)脈溶栓后的治療效果比較理想，且梗死區(qū)域必須是頸內(nèi)動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)部位；而對(duì)于年齡＞75 歲的患者，當(dāng)患者同時(shí)患有其他疾病時(shí)，則不建議采用動(dòng)脈溶栓的手段，這種情況主要受患者自身的體質(zhì)所限。目前公認(rèn)的進(jìn)行動(dòng)脈介入溶栓治療的依據(jù)主要是缺血半暗帶組織的存在，該部分腦組織的功能存在不同程度的損害，但其形態(tài)結(jié)構(gòu)仍然完整。若此時(shí)再通血管或建立側(cè)支循環(huán)，則血流能夠恢復(fù)供應(yīng)，梗死灶難以形成[6]。另外，時(shí)間窗的選擇也是溶栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，目前臨床主要認(rèn)為，如果大腦前循環(huán)區(qū)域梗死的溶栓治療時(shí)間＞6 h，則極容易產(chǎn)生出血等并發(fā)癥，且臨床預(yù)后很差，該情況在大量研究中也有所體現(xiàn)，因此，可認(rèn)為在病情發(fā)作后進(jìn)行動(dòng)脈溶栓的最佳時(shí)間為6 h 以內(nèi)。

3.3 藥物的使用及溶栓影響

尿激酶能夠激活血栓及血漿中的纖溶酶原，引起全身性溶栓及抗凝狀態(tài)形成。通過(guò)術(shù)前的凝血功能等檢查，應(yīng)當(dāng)選擇合適的藥物、藥物濃度以及給藥速度進(jìn)行溶栓。該次研究在治療過(guò)程中，出現(xiàn)血管再次閉塞的情況，經(jīng)分析其原因主要是在血栓溶解后，產(chǎn)生的凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成了纖維蛋白，從而形成血栓。在這種情況下，溶解纖維素的藥物則充當(dāng)了血栓的前體，最終導(dǎo)致血栓的形成。

3.4 靜脈溶栓療效分析

盡管靜脈溶栓也可以治療缺血性腦血管病，但靜脈溶栓藥物的使用會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)出血，與傳統(tǒng)治療方法相比，其發(fā)生率增加了10 倍以上，且該療法在頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈以及基底動(dòng)脈等閉塞引起的腦梗死的療效欠佳。據(jù)大量臨床調(diào)查顯示，抗血小板聚集的治療手段并不能減輕未來(lái)發(fā)生缺血性腦血管病的嚴(yán)重程度，且對(duì)于推遲其發(fā)病時(shí)間的作用也相當(dāng)有限，再度發(fā)生中風(fēng)的幾率較高。靜脈溶栓的治療藥物一般無(wú)選擇性，使用的藥物劑量較大時(shí)，則容易引起全身性出血[7-10]。

3.5 動(dòng)脈溶栓療效分析

動(dòng)脈溶栓介入療法是目前確認(rèn)的效果良好的一種方法，但其應(yīng)用的范圍以及適應(yīng)癥尚存爭(zhēng)議，主要體現(xiàn)在：手術(shù)前后并發(fā)癥的預(yù)防及處理手段、手術(shù)前后抗血小板聚集的藥物使用、手術(shù)操作的規(guī)范性及安全性的臨床研究仍然缺少相應(yīng)的論據(jù)，真實(shí)且可信的遠(yuǎn)期臨床隨訪資料仍然缺乏，在實(shí)施介入技術(shù)的參考方法的規(guī)范性及適應(yīng)性也缺少相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。開展介入技術(shù)將涉及到很多學(xué)科領(lǐng)域，將眾多學(xué)科的交叉技術(shù)融合起來(lái)以及血管介入的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)都是亟待解決的難題，是缺血性腦血管病血管介入療法研究的關(guān)鍵技術(shù)。

4 結(jié)論

目前，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成被認(rèn)為是缺血性腦血管病的主要誘因，且預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成已經(jīng)被作為干預(yù)該疾病的主要手段，主要包括調(diào)節(jié)血脂異常、抗血小板凝聚等的治療措施。但即使是內(nèi)科保守療法的有效性也不能完全保證患者在有效的治療時(shí)間內(nèi)入院進(jìn)行溶栓介入治療。因此，有效且安全的療法則成為醫(yī)學(xué)界治療缺血性腦血管疾病的研究熱點(diǎn)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，介入治療技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。臨床上也有相應(yīng)的研究報(bào)道證明該療法確實(shí)有效，該次研究與以往報(bào)道中的治療效果相吻合。動(dòng)脈介入溶栓治療缺血性腦血管疾病更能切實(shí)有效地減輕大腦神經(jīng)功能損害，降低再度發(fā)生中風(fēng)的幾率[11-12]。

該次研究中，采用動(dòng)脈溶栓介入療法治療缺血性腦血管疾病的效果顯著，觀察組的總有效率達(dá)到95%，盡管對(duì)照組采用常用靜脈溶栓藥物進(jìn)行治療也存在62.5%的總有效率，但觀察組有效率（95%）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后明顯高于對(duì)照組（62.5%），可見差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.17，P=0.03，P＜0.05），這表明利用該介入療法治療缺血性腦血管疾病效果良好，與臨床報(bào)道的結(jié)果吻合，使患者的病癥得到基本緩解，在掌握患者伴隨病情時(shí)，采用動(dòng)脈溶栓的方法可以有效發(fā)揮藥物在局部的作用，減少藥物對(duì)各系統(tǒng)造成的不良影響，有利于患者盡快恢復(fù)健康。但動(dòng)脈溶栓技術(shù)目前仍缺乏大量的可信遠(yuǎn)期效果證據(jù)，這仍需在臨床上進(jìn)一步規(guī)范其標(biāo)準(zhǔn)化。

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