肌鈣蛋白聯(lián)合血?dú)夥治鰧?duì)肺栓塞診斷與危險(xiǎn)分層的探討

熊春燕++++++周美秀++++++鄧玉平

[摘要] 目的 探討肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）聯(lián)合血?dú)夥治鰧?duì)急性肺栓塞（AAPE）診斷與危險(xiǎn)分層。方法 資料選取該院2012年7月—2014年7月收治的91例急性肺栓塞（APE）患者，根據(jù)cTnⅠ水平及血?dú)夥治鲫?yáng)性結(jié)果分為3組，A組（18例），B組（40例），C組（33例），分析各組cTnⅠ和血?dú)夥治鲫?yáng)性結(jié)果與APE患者診斷與危險(xiǎn)分層關(guān)系。結(jié)果 C組D-Dimer陽(yáng)性率、右心室擴(kuò)大等項(xiàng)目發(fā)生率顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C組病死率18.18%，顯著高于A組0.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組病死率0.00%比B組10.00%低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C組患者的PaO2、PaCO2指標(biāo)均低于A、B組，且P（A-a）O2高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；cTnⅠ陽(yáng)性與陰性者呼吸困難發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組大面積APE發(fā)生率45.45%，顯著高于A、B組11.11%、22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 cTnⅠ聯(lián)合血?dú)夥治鰧?duì)肺栓塞的診斷與危險(xiǎn)分層中具有重要價(jià)值，可作為肺栓塞的預(yù)后指標(biāo)，ScT-nT 水平越高，血?dú)馑皆降?，表明心肌受損程度則越嚴(yán)重，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響越大，故患者預(yù)后差，應(yīng)及時(shí)予以積極的治療。

[關(guān)鍵字] 肌鈣蛋白；血?dú)夥治觯环嗡ㄈ?；診斷；危險(xiǎn)分層

[中圖分類(lèi)號(hào)] R56 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）01（a）-0037-03

肺栓塞（APE）是因各種內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈，及其分支而引起的以肺循環(huán)功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床和病理生理綜合征，其臨床發(fā)病率、誤診率及病死率均較高[1]。國(guó)內(nèi)材料報(bào)告顯示誤診率為80%左右，美國(guó)在67%～73%，國(guó)外報(bào)道未經(jīng)正確治療的肺栓塞住院病死率高達(dá)30%，但予以及時(shí)診斷及積極治療治療后，肺栓塞的病死率直接降至2%～10%，因此，及時(shí)正確的診斷并分析出其危險(xiǎn)層，對(duì)降低肺栓塞病死率具有重要價(jià)值[2]。該研究針對(duì)已選定的2012年7月—2014年7月收治的91例APE患者的臨床數(shù)據(jù)，探討了肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）聯(lián)合血?dú)夥治鰧?duì)APE診斷與危險(xiǎn)分層及預(yù)后的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料選取該院收治的91例肺栓塞（APE）患者，符合相關(guān)分會(huì)制定的PE栓塞癥診療指南中關(guān)于APE的診斷標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)其cTnⅠ水平及血?dú)夥治鲫?yáng)性結(jié)果分為3組，cTnⅠ<0.05 g/L或者血?dú)夥治龅慕Y(jié)果為陽(yáng)性設(shè)為B組（40例），cTnⅠ≥0.05 g/L并且血?dú)夥治龅慕Y(jié)果為陽(yáng)性設(shè)為C組（33例）。A組男女比例14：4，平均年齡（57.23±13.21）歲；B組男女比例23：17，平均年齡（56.36±13.04）歲；C組男女比例21：12，平均年齡（58.13±14.10）歲；臨床癥狀為胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥，同時(shí)出現(xiàn)咯血、呼吸困難及胸痛共14例；右心室功能不全、肺動(dòng)脈高壓35例；影像學(xué)的檢查結(jié)果為42例雙側(cè)肺的動(dòng)脈主干和雙動(dòng)脈分支栓塞，累及右側(cè)肺部分動(dòng)脈主干和雙動(dòng)脈分支28例，其余14例累及左側(cè)肺動(dòng)脈主干及其分支。3組性別、年齡、臨癥等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病情均經(jīng)螺旋CT肺動(dòng)脈造影確診確診為急性肺栓塞；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺血性、先天性、心臟病、風(fēng)濕性等各類(lèi)心臟病及肺功能不全者。

1.3 方法

91例APE患者入院后均行cTnⅠ、血漿D-Dimer、血?dú)夥治龅葯z查，并于其住院期間詳細(xì)記錄患者臨癥、并發(fā)癥和預(yù)后情況。按照相關(guān)診治指南把所有患者分為以下幾類(lèi)：臨床主要表現(xiàn)為低血壓和休克，血壓<90/60 mmHg，且持續(xù)>15 min為大面積APE；右心功能不全且與大面積的條件不符則為次大面積APE；與大面積和次面積均不符則為小面積APE[3]。右室擴(kuò)大（右室舒張末直徑>30 mm）；采用連續(xù)多普勒相關(guān)計(jì)算法對(duì)肺動(dòng)脈收縮壓予以測(cè)算。使用美國(guó)相關(guān)化學(xué)免疫系統(tǒng)測(cè)定cTnⅠ。肺栓塞動(dòng)脈血?dú)庠u(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：P（A-a）O2>20 mmHg，PaCO2<35 mmHg，PaO2<80 mmHg；D-Dimer的檢測(cè)則選取比濁免疫法予以測(cè)定，且將≥500 μg/L、0～500 μg/L設(shè)置為D-Dimer為陽(yáng)性的參考范圍[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察3組血?dú)馑剑渲邪ㄓ蠵aO2、PaCO2及P（A-a）O2，比較3組相關(guān)觀察指標(biāo)：D-Dimer陽(yáng)性率、右心室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓、心源性休克及病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該研究數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件予以分析處理，且計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)或組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者相關(guān)觀察指標(biāo)對(duì)比

91例急性肺栓塞患者中A組18（19.78%）例，B組40（43.96%）例，C組33（36.26%）例，其中C組患者D-Dimer陽(yáng)性率、右心室擴(kuò)大等指標(biāo)發(fā)生率顯著高于A、B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且C組病死率18.18%，顯著高于A組0.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組病死率0.00%，低于B組10.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組相關(guān)觀察指標(biāo)對(duì)比[n（%）]

注：與A組比較，*P<0.05，▲P<0.05。

2.2 3組患者血?dú)馑綄?duì)比

C組患者的PaO2、PaCO2指標(biāo)均比A、B組低，且P（A-a）O2比A、B組高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組患者PaO2、PaCO2指標(biāo)較A組低，且P（A-a）O2比A組高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組血?dú)馑綄?duì)比（x±s，mmHg）

注：與A組比較，*P<0.05，▲P<0.05。

2.3 cTnⅠ陽(yáng)性、陰性者臨床癥狀對(duì)比

cTnⅠ陽(yáng)性64例、陰性27例，其cTnⅠ陽(yáng)性患者咯血、胸痛及暈厥發(fā)生率與陰性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），cTnⅠ陽(yáng)性患者呼吸困難發(fā)生率比陰性患者高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 cTnⅠ陽(yáng)性、陰性者臨床癥狀對(duì)比[n（%）]

注：與陽(yáng)性比較，*P<0.05。

2.4 3組患者肺塞栓發(fā)病率對(duì)比

A組大面積APE患者2（11.11%）例，次大面積5（27.78%）例，小面積11（61.11%）例，B組分別為9（22.50%）例、25（62.50%）例、6（15.00%）例，C組分別為15（45.45%）例、14（42.42%）例、4（12.12%）例，C組APE大面積發(fā)生率比A、B兩組高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 3組患者肺栓塞發(fā)病率對(duì)比[n（%）]

注：與A組比較，*P<0.05。

3 討論

APE是因各種外源性或內(nèi)源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支而引起的以肺循環(huán)功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床及病理生理綜合征，其臨床癥狀及體征無(wú)特異性，且呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥和其他部分內(nèi)科疾病所導(dǎo)致的心肺功能缺損無(wú)法有效鑒別。因此在無(wú)法進(jìn)行核素肺灌注、MRT等掃描情況下，如何早期診斷出急性肺栓塞，并對(duì)其提供分層依據(jù)，是急診醫(yī)務(wù)人員所面臨的難題[5]。該研究針對(duì)已選定的91例APE患者的臨床數(shù)據(jù)，探討肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）聯(lián)合血?dú)夥治鰧?duì)APE診斷與危險(xiǎn)分層，結(jié)果顯示C組D-Dimer陽(yáng)性率、右心室擴(kuò)大、休克等項(xiàng)目發(fā)生率顯著高于A、B兩組。肌鈣蛋白上升原因可能是APE時(shí)的右心室的心肌張力、肺動(dòng)脈的壓力急劇上升，從而導(dǎo)致機(jī)體冠狀動(dòng)脈的灌注降低、心輸出量及氧供的減少，最終造成心肌梗死，且依據(jù)相關(guān)大量研究證實(shí)肌鈣蛋白升高幅度和機(jī)體右室的心功能不全程度相關(guān)[6]。在相關(guān)臨床實(shí)踐進(jìn)程中，APE患者嚴(yán)重程度存在一定的差異，致使治療方案和預(yù)后質(zhì)量也存在差異。其嚴(yán)重性可評(píng)估個(gè)體早期的病死率，而并非對(duì)栓子形狀、大小等解剖學(xué)相關(guān)特點(diǎn)劃分[7]。該研究根據(jù)cTnⅠ和血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示C組病死率最高，其為18.18%，A組為0.00%，B組為10.00%，這說(shuō)明A組為低危患者、B組為中?；颊?、C組為高危患者，該結(jié)果與歐洲心臟病協(xié)會(huì)新指南提出相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（APE高?；颊咴缙诓∷缆?gt;15%，中危患者早期病死率相對(duì)較低為3%～15%，低?；颊?lt;1%）相符合，由此可得出相對(duì)應(yīng)的治療方案C組手術(shù)可取栓或溶栓，A組對(duì)應(yīng)的治療方法為抗凝[8]。該研究結(jié)果顯示，A組、B組、C組PaO2、SaO2呈明顯遞減趨勢(shì)，且P（A-a）O2呈逐漸遞增趨勢(shì)，原因可分析為隨著APE危險(xiǎn)程度的不斷增加，患者氧飽和度、氧分壓降低，說(shuō)明APE患者的危險(xiǎn)程度與其發(fā)病早期的呼吸病理及生理變化呈正相關(guān)。

該研究結(jié)果還顯示cTnⅠ陽(yáng)性患者呼吸困難癥狀發(fā)生率較陰性患者更高，這表明患者發(fā)生呼吸困難幾率隨心肌損傷的程度不斷加大而增高，而cTnⅠ陰性者與陽(yáng)性者胸痛、暈厥及咯血等癥狀的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與黃翔等人文獻(xiàn)研究結(jié)果不符，原因可能為該研究納入病例較少，還有待于進(jìn)一步臨床研究以得出更精確的結(jié)果[9]。此外，該研究中顯示C組大面積APE發(fā)生率45.45%，顯著高于A、B組11.11%、22.50%。該研究還證實(shí)大面積APE病死率、發(fā)病率較高的B組、C組D-Dimer陽(yáng)性率均顯著高于A組，表明了聯(lián)合檢測(cè)肌鈣蛋白與血?dú)夥治龅慕Y(jié)果與D-Dimer有著極高的一致性。D-Dimer是由交聯(lián)纖維蛋白與纖溶酶相互作用所產(chǎn)生的一種小分子二聚體，其伴有因形成微血栓而出現(xiàn)的一系列疾病，且均可造成D-Dimer水平的增高，當(dāng)血栓處于栓塞狀態(tài)時(shí)血漿中的含量將顯著增加，通常認(rèn)為D-Dimer對(duì)APE的陰性具有一定的排除意義，相關(guān)研究表明D-Dimer與急性APE的嚴(yán)重程度與病死率有關(guān)。關(guān)于血?dú)夥治鰧?duì)APE的診斷價(jià)值，相關(guān)報(bào)道結(jié)果均存在一定差異，典型的PE栓塞癥主要表現(xiàn)為低二氧化碳血癥、低氧分壓及肺泡-動(dòng)脈氧分壓差的增大。當(dāng)PE栓塞癥發(fā)生后，血流減少，血管阻塞或中斷，從而導(dǎo)致P（A-a）O2的增大，這不僅是通氣/血流比例失調(diào)的必然結(jié)果，而且是直接反映疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[10]。

綜上所述，cTnⅠ聯(lián)合血?dú)夥治鰧?duì)肺栓塞的診斷與危險(xiǎn)分層中具有重要價(jià)值，可作為肺栓塞的預(yù)后指標(biāo)，ScT-nT 水平越高，血?dú)馑皆降?，表明心肌受損程度則越嚴(yán)重，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響越大，故患者預(yù)后差，應(yīng)及時(shí)予以積極的治療。

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（收稿日期：2014-11-11）