血清PCT對(duì)危重新生兒應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)價(jià)值

劉 梅，蔣冬梅，張 倩

0 引言

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)在危重新生兒的搶救過程中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用，搶救過程中氣管插管等技術(shù)應(yīng)用的增多不可避免地會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生，且感染以革蘭陰性菌(G-菌)為主，但是目前G-菌耐藥性嚴(yán)重［1-2］，所以，抗菌藥物的合理應(yīng)用對(duì)耐藥菌的減少至關(guān)重要。新生兒的用藥十分有限，若臨床濫用而導(dǎo)致耐藥性后果非常嚴(yán)重，因此，探索更加規(guī)范有效的抗菌藥物用藥方式是目前治療的關(guān)鍵［3］。近年來，作為系統(tǒng)性炎性反應(yīng)標(biāo)志物—降鈣素原(PCT)受到越來越多的關(guān)注［4］。本研究通過對(duì)PCT的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)危重新生兒的抗菌藥物應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2011年1月至2013年12月我院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的危重新生兒186例，危重新生兒的判定符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出的新生兒危重病例評(píng)分法(草案)［5］。其中，未曾應(yīng)用抗菌藥物的124例新生兒為對(duì)照組，用過抗菌藥物的62例新生兒為觀察組。觀察組:男39例，女23例，平均出生(13.83±1.21)d;對(duì)照組:男82例，女42例，平均出生(13.40±1.14)d。兩組患兒入院時(shí)的年齡和性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為危重新生兒;②出生＜28 d;③在入院前未曾使用過抗菌藥物;④入院時(shí)血清PCT≤0.5 ng/mL。排除標(biāo)準(zhǔn):①因溺水等非感染病入院且未發(fā)生感染的患兒;②住院＜3 d。

1.3 方法 回顧性分析患兒住院時(shí)的體溫狀況和住院后的血清PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)，并記錄入選患兒預(yù)后狀況。記錄觀察組患兒使用抗菌藥物當(dāng)天的血清PCT、WBC、CRP、體溫和用藥3 d后的PCT水平和體溫。PCT的檢測(cè)采用由Roche公司生產(chǎn)的降鈣素原電化學(xué)發(fā)光法定量檢測(cè)試劑盒，PCT≥0.5 ng/mL為陽性。CRP應(yīng)用免疫熒光干式定量法實(shí)施檢測(cè)，檢測(cè)所采用的試劑、儀器均是韓國(guó)Boditech Med Inc公司的產(chǎn)品。

1.4 新生兒感染和用藥標(biāo)準(zhǔn)［6］新生兒感染滿足以下2條臨床癥狀為感染和用藥標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)血培養(yǎng)、大便培養(yǎng)或痰培養(yǎng)存在明確的細(xì)菌感染;②體溫持續(xù)不下降超過72 h;③經(jīng)胸片檢查提示存在肺感染;④肺部啰音無好轉(zhuǎn)，血液復(fù)查感染相關(guān)指標(biāo)提示存在感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，正態(tài)分布資料比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患兒醫(yī)院感染部位 觀察組患兒醫(yī)院感染部位分布情況:腸道感染28例，占45.2%;上呼吸道感染17例，占27.4%;下呼吸道感染9例，占14.5%;泌尿道感染4例，占6.5%。

2.2 兩組患兒入院時(shí)的一般資料和治療情況比較 兩組患兒入院時(shí)的年齡、性別和治愈例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。觀察組患兒的住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。觀察組中61例(98.39%)治愈后出院，1例患兒由于原發(fā)性疾病而導(dǎo)致預(yù)后不良，家屬放棄治療;對(duì)照組中121例(97.58%)治愈出院，3例患兒由于原發(fā)性疾病而導(dǎo)致預(yù)后不良，家屬放棄治療。兩組患兒預(yù)后情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患兒入院時(shí)的一般資料和治療情況比較(例)

2.3 兩組患兒入院時(shí)感染指標(biāo)比較 兩組患兒入院時(shí)的體溫及血清PCT、WBC、CRP、ESR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.4 觀察組患兒的體溫和血清PCT的變化 見表3。由表3可見，觀察組患兒在抗菌藥物使用當(dāng)日的血清PCT水平比入院時(shí)顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而體溫、WBC、CRP水平無顯著變化(P＞0.05)。在抗菌藥物使用3 d后，血清PCT水平比抗菌藥物使用當(dāng)日顯著降低(P＜0.05)，體溫比入院時(shí)和抗菌藥物使用當(dāng)日顯著降低(P＜0.05)。

表2 兩組患兒入院時(shí)感染指標(biāo)比較

表3 觀察組患兒的體溫和PCT的變化(n=62)

3 討論

PCT是降鈣素的激素原，屬于一種無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)［7-10］。目前，PCT已被證實(shí)具有較高的細(xì)菌感染靈敏性和特異性，在細(xì)菌診斷中有一定作用，特別是PCT與C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)等感染指標(biāo)比較，前者具有更好的特異性［11-14］。有報(bào)道，在入院之后立即實(shí)施PCT檢測(cè)能夠?qū)κ欠翊嬖诩?xì)菌感染起到協(xié)助判斷的作用，以決定是否應(yīng)用抗菌藥物［9］。PCT＞0.5 ng/mL是反映細(xì)菌感染的指標(biāo)，敏感性為65%，特異性為96%。與CRP、WBC等指標(biāo)比較，PCT更利于區(qū)分是否為細(xì)菌感染［15］。本研究中，以 PCT≤0.5 ng/mL未曾應(yīng)用過抗菌藥物的新生兒為對(duì)照組，研究結(jié)果顯示，使用抗菌藥物當(dāng)日觀察組PCT水平比入院時(shí)顯著上升，出現(xiàn)細(xì)菌感染，與報(bào)道相似［16-17］。

血清PCT選擇性地與系統(tǒng)性的細(xì)菌感染、寄生蟲感染和真菌感染產(chǎn)生反應(yīng)，而對(duì)于無菌性的炎癥及病毒感染沒有反應(yīng)或反應(yīng)較?。?8-19］，本研究亦支持此觀點(diǎn)。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒醫(yī)院感染部位分布以腸道感染為主，占45.2%;上呼吸道感染次之，占27.4%;下呼吸道感染占14.5%;泌尿道感染占6.5%。感染的發(fā)生與患兒自身疾病的治療方式、血液凈化、氣管插管等因素有密切關(guān)系［20］。觀察組中61例(98.39%)治愈后出院，3例患兒由于原發(fā)性疾病而導(dǎo)致預(yù)后不良，家屬放棄治療;對(duì)照組中121例(97.58%)治愈出院，3例患兒由于原發(fā)性疾病而導(dǎo)致預(yù)后不良，家屬放棄治療。兩組患兒預(yù)后情況相似。近年來，對(duì)于血清PCT在感染性疾病中的指導(dǎo)價(jià)值報(bào)道較多，已有報(bào)道表明，在呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)感染時(shí)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)PCT的水平，可以明確指導(dǎo)抗菌藥物的使用［21-23］。

在早期將感染性和非感染性的全身炎癥反應(yīng)綜合征進(jìn)行明確的區(qū)分，并應(yīng)用積極有效的治療方案，對(duì)于危重癥患兒預(yù)后的改善和生存率的提升具有重要意義。有報(bào)道，對(duì)于急性發(fā)熱的患兒，血清PCT水平上升有利于細(xì)菌感染的早期預(yù)測(cè)，且PCT水平降低有助于細(xì)菌感染的排除［24-25］。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒入院時(shí)的體溫、PCT、WBC、CRP和ESR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)用抗菌藥物3 d后，觀察組患兒PCT水平比抗菌藥物使用當(dāng)日顯著降低，伴隨著對(duì)細(xì)菌感染的控制，血清PCT水平顯著降低，而如果抗菌無效，感染未得以控制時(shí)，血清PCT水平會(huì)逐漸上升［26-27］。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用抗菌藥物3 d后，血清PCT水平比抗菌藥物使用當(dāng)日顯著降低，提示抗菌藥物治療有明顯療效。

但是PCT只是一個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，作為急相反應(yīng)蛋白具有一定的局限性，雖然敏感性很高，但特異性很低，在抗菌藥物的使用過程中僅能作為輔助性的指導(dǎo)。在優(yōu)化抗菌藥物的使用方案時(shí)，不僅需要大樣本的臨床驗(yàn)證及循證證據(jù)，還需要對(duì)患者的臨床體征、癥狀和其他指標(biāo)進(jìn)行綜合性的判斷。

綜上所述，通過監(jiān)測(cè)血清PCT水平，可以指導(dǎo)危重新生兒抗菌藥物的應(yīng)用，但是還需要廣泛的臨床及循證證據(jù)，綜合患病新生兒的體征、臨床癥狀等進(jìn)行綜合判斷，以改善危重新生兒的預(yù)后，提高生存率。

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