“橋”式修補(bǔ)術(shù)治療陰道前壁膨出的療效分析

李文娟, 鄭 犖, 王 娜

論 著

“橋”式修補(bǔ)術(shù)治療陰道前壁膨出的療效分析

李文娟, 鄭 犖, 王 娜

目的 探討陰道前壁“橋”式縫合術(shù)治療陰道前壁脫垂的療效。方法 回顧性分析自2007年7月至2013年5月，采用手術(shù)治療陰道前壁脫垂58例患者的臨床資料，其中陰道前壁“橋”式縫合術(shù)30例，傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)28例；比較兩種術(shù)式的近期療效。結(jié)果 陰道前壁“橋”式縫合術(shù)的手術(shù)時(shí)間為(21.50±3.80) min，術(shù)中出血量為(30.00±3.20) ml，術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.33%，與傳統(tǒng)術(shù)式的手術(shù)時(shí)間(48.50±3.50) min、術(shù)中出血量(74.00±5.60) ml、術(shù)后復(fù)發(fā)率14.29%進(jìn)行比較，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 與傳統(tǒng)術(shù)式比較，“橋”式縫合術(shù)治療陰道前壁脫垂的手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，近期療效滿意。

陰道前壁脫垂； 陰道前壁橋式縫合術(shù)； 陰道前壁修補(bǔ)術(shù)

陰道前壁膨出為盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)性疾病，是中老年女性常見(jiàn)疾病，其手術(shù)治療是較有效的方法之一[1]。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，POP的發(fā)病率逐年上升，并已成為一個(gè)重要的健康問(wèn)題。傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)僅切除多余的陰道黏膜，未達(dá)到重建盆底結(jié)構(gòu)的目的，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。而自體組織“橋”式陰道前壁修補(bǔ)術(shù)是將膨出的陰道黏膜折疊縫合成“橋” 形[2-3]，起到支撐和加強(qiáng)盆底筋膜張力的作用[4-5]。自2007年7月至2013年5月，我們對(duì)陰道前壁膨出的患者，采用陰道前壁“橋”式縫合術(shù)治療，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共58例患者。年齡45～70 歲，平均56 歲。其中，孕次2～6 次，產(chǎn)次1～4 次；絕經(jīng)后45 例(77%)，合并高血壓8 例，糖尿病4 例。患者均有不同程度的腹部下墜感、陰道塊狀物脫出，以及排尿困難、尿失禁等癥狀。將58例患者隨機(jī)分為兩組：陰道前壁“橋”式修補(bǔ)術(shù)組30 例，其中陰道前壁Ⅱ度膨出12例，Ⅲ度18例；傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)組28例，其中陰道前壁Ⅱ度膨出11例，Ⅲ度17例。將兩組患者按照POP-Q分類法分度[6]。對(duì)有合并子宮脫垂者(Ⅱ度以上)，同時(shí)行陰式子宮全切術(shù)；對(duì)合并陰道后壁脫垂者，同時(shí)行陰道后壁橋式修補(bǔ)術(shù)。兩組患者的一般資料比較，見(jiàn)表1。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉方法

術(shù)前3 d，應(yīng)用安爾碘液沖洗陰道2次/d。對(duì)絕經(jīng)后陰道黏膜明顯萎縮的患者，術(shù)前用歐維婷軟膏局部涂抹陰道7 d,1次/d，待陰道黏膜增厚，并且呈淡紅色時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)；術(shù)前1 d 及術(shù)日晨清潔腸道，當(dāng)日禁食。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉方法。

2.2 操作步驟

2.2.1 傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù) 于陰道膀胱溝下1 cm設(shè)計(jì)橫弧形切口，兩側(cè)達(dá)后穹隆，再于切口中點(diǎn)向上縱行切開(kāi)，達(dá)尿道口下l cm，再作“┷”形切口，切開(kāi)陰道壁全層；沿“┷”形切口分離陰道前壁，深達(dá)膀胱筋膜[7]；在陰道與膀胱間隙中分離，直至膀胱底及側(cè)面充分顯露；然后根據(jù)膀胱膨出程度不同，在膀胱膨出部行膀胱表層筋膜的間斷褥式縫合或荷包縫合；修整切口兩側(cè)多余的陰道前壁，間斷或連續(xù)鎖邊縫合陰道前壁。

2.2.2 陰道前壁“橋”式縫合術(shù) 在陰道前壁黏膜層下方注入生理鹽水(對(duì)無(wú)高血壓者，可在100 ml生理鹽水中加入去甲腎上腺素4、5滴)，使陰道前壁擬切開(kāi)部位形成一“水墊”(圖1)。以陰道橫溝中點(diǎn)為起點(diǎn)，陰道宮頸交界處上方為頂點(diǎn)，在兩點(diǎn)間作梭形切口[8]，即切緣內(nèi)陰道壁組織為“橋體”，根據(jù)陰道前壁脫垂程度確定“橋體”的寬度及長(zhǎng)度，切開(kāi)陰道前壁全層達(dá)膀胱筋膜層(圖2)。分離“橋體”兩側(cè)切緣陰道壁全層至膀胱筋膜層。用單極電凝熱透法電凝“橋體”表面的陰道黏膜組織(圖3)，使其喪失分泌功能。采用3-0可吸收線間斷縫合經(jīng)電凝熱透處理后的“橋體”黏膜，形成管狀結(jié)構(gòu)(圖4)。用4號(hào)絲線將陰道前壁“橋體”兩側(cè)的膀胱筋膜加固縫合在“橋體”上。用1-0可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合陰道前壁黏膜全層(圖5)。術(shù)畢，將碘仿油紗卷填塞陰道內(nèi)，24 h后取出，同時(shí)觀察陰道黏膜切口的對(duì)合情況。留置尿管3～5 d，并應(yīng)用抗生素3～5 d，無(wú)須拆線。禁性生活3個(gè)月。指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌收縮練習(xí)。

2.3 治愈標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀消失，解剖位置恢復(fù)。根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(ICS)采納的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)解剖學(xué)治愈標(biāo)準(zhǔn)，陰道前壁修補(bǔ)的Ba點(diǎn)≤-2 cm為治愈[9]。術(shù)后1 年內(nèi)，每3 個(gè)月隨訪1 次，之后6個(gè)月1 次，每次隨訪均進(jìn)行POP-Q分度。術(shù)后1 年，Ba點(diǎn)≥-2 cm為陰道前壁膨出復(fù)發(fā)。

2.4 術(shù)后隨訪

采用我院婦科門(mén)診定期復(fù)診及電話詢問(wèn)形式，了解手術(shù)前后臨床癥狀改善及POP-Q分類法Ba點(diǎn)位置恢復(fù)情況。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組患者術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，平均15.4個(gè)月。其中“橋”式手術(shù)組30例患者，術(shù)后臨床癥狀全部消失(100%)，1例術(shù)后復(fù)發(fā)(3.33%)，但無(wú)明顯的臨床癥狀；傳統(tǒng)手術(shù)組28例，27例術(shù)后臨床癥狀消失(96.43%)，1例術(shù)后臨床癥狀有明顯緩解；4例術(shù)后復(fù)發(fā)(14.29%)，但較術(shù)前臨床癥狀有明顯改善。兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.98，P<0.05)。對(duì)兩組術(shù)后復(fù)發(fā)患者行盆底功能電刺激及生物反饋治療后，功能明顯恢復(fù)。見(jiàn)圖6。

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后Ba點(diǎn)位置均值比較：“橋”式手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)術(shù)式組短，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=32.65，P<0.05)；“橋”式手術(shù)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)術(shù)式組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=54.63，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料比較

Tab 1 Comparison of the general information of the patients between two groups

注：*與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，P>0.05

圖1 水分離術(shù)分開(kāi)陰道膀胱間隙 圖2 梭形切開(kāi)陰道前壁 圖3 分離陰道前壁，電凝“橋體”黏膜 圖4 內(nèi)翻縫合電凝后的“橋體”黏膜，形成一管狀結(jié)構(gòu) 圖5 連續(xù)鎖邊縫合陰道前壁黏膜全層 圖6 陰道前壁“橋”式修補(bǔ)手術(shù)前后對(duì)比a.術(shù)前b.術(shù)后1年Fig 1 Dissection of vesicovaginal space by hydrodissection. Fig 2 Cut of paries anterior vaginase with fusiform incision. Fig 3 Dissection of paries anterior vaginase and electric coagulation of bridge vagian mucosa. Fig 4 Inverting suture of bridge vagina mucosa after electric coagulation to form a tubular structure. Fig 5 Continuous over-and-over whip suture of mucous membrane of paries anterior vaginase. Fig 6 Comparison between the preview and the postview of bridge repair of paries anterior vaginase. a. preview b. postview at 1 year.

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后Ba點(diǎn)位置均值比較

Tab 2 Comparison of the surgical time, blood loss and the position of Ba after operation between the two groups

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml術(shù)后Ba點(diǎn)均值/cm傳統(tǒng)手術(shù)組2848.50±3.5074±5.60-2.51±0.22橋式手術(shù)組3021.50±3.80*30±3.20*-2.64±0.15

注：*與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，P<0.05

4 討論

陰道前壁脫垂在女性盆底功能障礙中最常見(jiàn)[10]，多與分娩損傷、產(chǎn)褥期過(guò)早勞動(dòng)、慢性腹壓增高等有關(guān)?；谂璧灼鞴僬w理論，陰道前壁脫垂的主要原因?yàn)殛幍腊螂捉钅さ葥p傷和薄弱造成。近年來(lái)，關(guān)于盆底解剖、修復(fù)和重建的新概念、新技術(shù)的提出和發(fā)展，是對(duì)傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)和手術(shù)方式的一種挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的手術(shù)觀念為切除脫垂器官[11]，如傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，分離面較廣，需充分顯露膀胱筋膜層，同時(shí)由于切除了部分陰道前壁組織，致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，甚至可能損傷膀胱，而且手術(shù)不能恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，因此沒(méi)有達(dá)到盆底重建的目的，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[12]。POP新的手術(shù)治療觀念為建設(shè)支持結(jié)構(gòu)[13]，而陰道前壁“橋”式縫合術(shù)是基于盆底重建的目的和微創(chuàng)的原則，采用自身脫垂的陰道壁組織做“橋”式修復(fù)，并未切除多余的陰道壁組織，減少了分離黏膜而導(dǎo)致的出血現(xiàn)象，體現(xiàn)了重建盆底支持結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)[14]。該手術(shù)范圍小，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，患者容易接受?！皹蝮w”經(jīng)過(guò)電凝熱透處理后，破壞了陰道壁的黏膜層，減少了術(shù)中出血的概率，術(shù)后無(wú)潴留、囊腫形成，從而增加了手術(shù)的安全性。將自身陰道黏膜組織應(yīng)用到陰道前后壁脫垂的修復(fù)中，是利用自身組織修補(bǔ)，具有較好的組織相容性。其特點(diǎn)[15]：⑴在膨出的陰道黏膜下先形成水墊，可有效減少切開(kāi)陰道壁時(shí)的出血量，避免損傷膀胱；⑵縱向加固脫垂的陰道壁，可達(dá)到盆底整體功能的完全恢復(fù)；⑶采取自體組織填補(bǔ)，可避免侵蝕、排異反應(yīng)和術(shù)后繼發(fā)感染的發(fā)生。

本組資料提示，陰道前壁“橋”式縫合手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后復(fù)發(fā)率，均明顯低于傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)(P<0.05)，短期內(nèi)可達(dá)到滿意的手術(shù)效果。但該術(shù)式的遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)，仍有待大樣本的長(zhǎng)期隨訪。

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Clinical survey of bridge repair of prolapse vaginae anterior

LIWeng-juan,ZHENGLuo,WANGNa.

(DepartmentofObstetricsandCynecology,thePeople′sHospitalofLiaoningProvince,Shenyang110016,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of bridge repair of prolapse vaginae anterior.Methods A retrospective study was performed on 58 patients with prolapse vaginae anterior who were treated by operations from July 2007 to May 2013, 30 of 58 patients

bridge repair and 28 patients performed the traditional anterior colporrhaphy. The short-term effects were compared between the two groups. Results The surgical time of traditional anterior colporrhaphy was (48.50±3.50) min , the blood lose was (74.00±5.60) ml. The recurrenct rate was 14.29%. The surgical time of bridge repair was (21.50±3.80) min, the blood lose was (30.00±3.20) ml. The recurrenct rate was 3.33%. Compared with traditional method significant differences existed in the three aspects (P<0.05). Conclusion The bridge repair of prolapse vaginae anterior is satisfied in surgical time, blood lose, recurrenct rate and short term effect when compared with the traditional surgical method.

Prolapse vaginae anterior; Anterior vaginal wall bridge repair; Anterior colporrhaphy

110016 遼寧 沈陽(yáng),遼寧省人民醫(yī)院 (婦產(chǎn)科:李文娟,鄭 犖；藥學(xué)部：王 娜)

李文娟(1978-)，女，遼寧凌源人，主治醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.015

R

A

1673-7040(2015)01-0040-04

2014-10-11)