自體PRP/PRF脂肪顆粒移植面部填充的回顧性臨床分析

高偉成, 陳小平, 林金德, 王 昕, 尹 康, 胡曉慶

論 著

自體PRP/PRF脂肪顆粒移植面部填充的回顧性臨床分析

高偉成, 陳小平, 林金德, 王 昕, 尹 康, 胡曉慶

目的 評價自體脂肪顆粒聯(lián)合富血小板血漿或富血小板纖維蛋白進(jìn)行面部填充的臨床療效。方法 141例面部局部凹陷的患者，63例采用富血小板血漿脂肪顆粒移植填充，78例采用富血小板纖維蛋白脂肪顆粒移植填充。術(shù)后隨訪3個月至3年，對術(shù)后是否行二次填充和滿意度進(jìn)行評價。結(jié)果 141例患者均未出現(xiàn)感染、脂肪液化、血腫、纖維囊性化、色素沉著、感覺遲鈍、局部凹凸不平等并發(fā)癥。2例富血小板血漿脂肪顆粒移植患者注射1周后受區(qū)局部出現(xiàn)小片紅斑，1周后好轉(zhuǎn)；2例富血小板血漿脂肪顆粒移植患者和1例富血小板纖維蛋白脂肪顆粒移植患者術(shù)后受區(qū)局部出現(xiàn)小團(tuán)塊，經(jīng)局部按摩或局部細(xì)針穿刺抽取后腫塊消失。 富血小板血漿脂肪顆粒移植患者二次填充率為26.9%，富血小板纖維蛋白脂肪顆粒移植患者二次填充率為10.2%。結(jié)論 自體脂肪顆粒聯(lián)合富血小板血漿或富血小板纖維蛋白移植是治療面部凹陷的有效方法。與富血小板血漿相比，富血小板纖維蛋白在臨床應(yīng)用更方便，并發(fā)癥更少，中、遠(yuǎn)期效果較好，值得推廣。

脂肪移植術(shù)； 富血小板纖維蛋白； 富血小板血漿； 面部凹陷

自體脂肪因具有來源充足、獲取容易、組織相容性好等優(yōu)點(diǎn)，是整形美容外科領(lǐng)域最常用的自體皮膚軟組織凹陷填充物之一[1]。但脂肪顆粒移植術(shù)后吸收率較高，進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)期效果不確切。如何提高脂肪顆粒移植的存活率是脂肪顆粒移植領(lǐng)域亟待解決的重要課題[1- 2]。自體富血小板血液成分包括富血小板血漿(platelet- rich plasma, PRP)和富血小板纖維蛋白(platelet- rich fibrin, PRF)，可分泌表達(dá)多種組織生長需要的生長因子，具有改善組織成活、促進(jìn)血管再生的作用[3]。我們回顧性分析自2010年3月至2014年3月，采用自體脂肪顆粒聯(lián)合PRP/PRF行面部脂肪顆粒移植術(shù)141例患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共141例，均為女性；年齡20～53歲，平均(34.21±5.60)歲。脂肪顆粒聯(lián)合PRP填充63例，脂肪顆粒聯(lián)合PRF填充78例。填充部位：額部、顳部、面頰部、中面部及淚溝和鼻唇溝，部分患者行多部位聯(lián)合治療。PRP填充量為4～23 ml,PRF填充量為6～32 ml。

2 手術(shù)方法

2.1 自體脂肪顆粒制備 取材部位為腹部、雙側(cè)大腿內(nèi)外側(cè)等局部脂肪明顯的部位。站立位標(biāo)記擬抽取脂肪部位，并固定。2%利多卡因40 ml+0.1%腎上腺素1 ml+0.9%氯化鈉溶液1000 ml配制腫脹液。采用10 ml注射器連接2.5 mm面部脂肪抽吸管，將脂肪抽吸管回拉注射器針?biāo)ㄔ斐韶?fù)壓，前后抽動脂肪抽吸注射器，按順序抽吸脂肪部位，以抽吸深層脂肪為主，避免反復(fù)過度抽吸。將獲取的脂肪用生理鹽水洗滌，去除紅細(xì)胞等血液成分。將漂洗好的脂肪顆粒移入離心管，在4 ℃條件下，1000 r/min離心5 min。去除底層生理鹽水和上層油脂，將制備好的脂肪顆粒留存?zhèn)溆谩?.2 PRP制備 按Landesberg等二步法制備PRP[4]。采用裝有1∶10枸櫞酸葡萄糖溶液抗凝劑的真空采血管自肘靜脈吸取靜脈血，抽取靜脈血量根據(jù)擬移植脂肪量而定，一般10～30 ml。2000 r/min離心10 min，將血液分為3層，最底層為紅細(xì)胞，頂層為貧血小板血漿(platelet- poor plasma, PPP)，主要是纖維蛋白原等血漿成分，中間層為血小板濃縮物(platelet concentrate, PC)。吸取全部上清液直至交界面下3 mm，并將其移至另一離心管，2000 r/min離心10 min，離心管中液體分為2層，上層上清液為PPP，下層為PC，吸取約1/2～3/4上清液并棄之，剩余即為PRP。PRP與脂肪顆粒的配比為1∶3，混勻后備用。2.3 PRF制備 按照Choukroun等的方法制備[5]。靜脈抽取血液10 ml，置于無抗凝血酶的無菌試管中，立即將試管3000 r/min離心10 min，靜置后，血液樣本分為3層，取出中間層的淡黃色凝膠，即為PRF凝膠。PRP與脂肪顆粒的配比為1∶3，混勻后備用。

2.4 PRP/PRF脂肪顆粒注射移植 一般選擇在較隱蔽的發(fā)際內(nèi)、眉部、口角或口腔黏膜等部位進(jìn)針。以10 ml注射器針頭做皮膚穿刺至真皮下層，采用鈍頭側(cè)孔20 G面部脂肪移植針沿穿刺點(diǎn)進(jìn)入皮膚，每次進(jìn)針在同一平面內(nèi)，將脂肪顆粒以點(diǎn)狀或線狀，多隧道、多層次、低壓勻速、邊退針邊注射至受區(qū)，使移植的PRP/PRF脂肪顆粒能在受區(qū)獲得最大的接觸面積，從而加快血供建立，以減少脂肪細(xì)胞壞死、液化等。注射后，適當(dāng)按摩填充區(qū)，使脂肪均勻分布。常規(guī)給予口服抗生素預(yù)防感染，供區(qū)適當(dāng)加壓包扎。受區(qū)避免不恰當(dāng)?shù)陌茨巴饬Γ员苊庵疽莆换蚓植坎黄秸?/p>

2.5 數(shù)據(jù)分析及效果評價 采用excel 2010進(jìn)行數(shù)值統(tǒng)計(jì)，并采用構(gòu)成比資料進(jìn)行分析。效果評價采用術(shù)前及術(shù)后3個月照片，由3位整形美容外科高年資醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行盲法評價，有2位以上醫(yī)師相同結(jié)果為最終評價。

3 結(jié)果

所有患者均未出現(xiàn)感染、脂肪液化、血腫、纖維囊性化、色素沉著、感覺遲鈍、局部凹凸不平等并發(fā)癥。2例PRP脂肪顆粒移植患者注射1周后，受區(qū)局部出現(xiàn)小片紅斑，1周后好轉(zhuǎn)。2例PRP脂肪顆粒移植患者和1例PRF脂肪顆粒移植患者術(shù)后受區(qū)局部出現(xiàn)小團(tuán)塊，1例經(jīng)局部按摩后團(tuán)塊消失，2例經(jīng)局部細(xì)針穿刺抽取后好轉(zhuǎn)。 PRP脂肪顆粒移植患者中，術(shù)后3個月有17例行二次填充；PRF脂肪顆粒移植患者中，術(shù)后3個月有8例行二次填充。術(shù)后隨訪3個月至3年。具體效果見表1,圖1，2。

4 討論

面部凹陷分為骨骼等局部畸形或缺損所致的凹陷或皮膚軟組織局部發(fā)育不良、萎縮或缺損所致的外形不佳[6]。自體脂肪來源相對充足、取材簡單、相對經(jīng)濟(jì)、無免疫排斥反應(yīng)，且沒有假體和異基因填充材料的不良反應(yīng)及潛在風(fēng)險，在臨床上得到了廣泛關(guān)注[7]。近年來，隨著整形美容外科的發(fā)展，尤其是脂肪移植理論與技術(shù)的不斷進(jìn)步，自體脂肪顆粒移植在美容整形外科等領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用[7]。當(dāng)前，在美容整形外科領(lǐng)域，自體脂肪顆粒移植主要用于面部局部凹陷填充、面部年輕化改善、隆乳、隆顳、隆頦等方方面。但脂肪移植術(shù)后，其較低的成活率及其導(dǎo)致的術(shù)后中長期效果不確切，以及偶發(fā)的鈣化、硬結(jié)、壞死和液化囊腫等問題成為制約自體脂肪顆粒移植臨床應(yīng)用的主要障礙[7- 8]。當(dāng)前，關(guān)于自體脂肪顆粒移植后的吸收率，各家文獻(xiàn)報道不一[9]。因此，如何提高脂肪移植后的成活率及成活質(zhì)量是目前國內(nèi)外脂肪移植領(lǐng)域亟待解決的關(guān)鍵性課題。當(dāng)前，針對減少脂肪顆粒移植后吸收，主要包括脂肪供受區(qū)影響、脂肪抽吸方法、洗滌方法和注射方法等[7]。近年來，學(xué)者們通過基礎(chǔ)研究和臨床前期動物實(shí)驗(yàn)，積極探討在脂肪顆粒移植時加入外源性生長因子、激素、干細(xì)胞等促進(jìn)脂肪顆粒成活，取得了一定進(jìn)展[10]。

表1 141例面部脂肪填充患者術(shù)后3個月的療效

圖1 自體PRP脂肪顆粒移植填充顳部、額部凹陷前后對比 a.顳部填充前 b.顳部填充后6個月 c.額部填充前 d.額部填充后6個月 圖2 自體PRF脂肪顆粒移植填充顳部凹陷前后對比 a.填充前 b.填充后6個月

Fig 1 Comparison between preview and postview of temporal and forehead depression filled with PRP. a. before emporal filling. b. 6 months after emporal filling. c. before frontal filling. d. 6 months after frontal filling. Fig 2 Comparison between preview and postview of temporal depression filled with PRF. a. before filling. b. 6 months after filling.

富血小板血液成分因其來源與自體無排斥反應(yīng)，且血小板在激活后釋放符合生理需要的多種生長因子，被廣泛應(yīng)用于再生醫(yī)學(xué)以及修復(fù)重建外科領(lǐng)域[3,11]。當(dāng)前，整形美容外科常用的富血小板血液成分主要有PRP和PRF。Cervelli等率先將自體PRP與自體脂肪顆?；旌衔镉糜诿娌寇浗M織凹陷填充，臨床應(yīng)用結(jié)果表明,其脂肪成活和移植脂肪量明顯優(yōu)于常規(guī)單純脂肪移植[12]。PRP內(nèi)血小板激活，通過α脫顆粒釋放大量生長因子，其中包括促進(jìn)組織成活、血管再生的生長因子，如血小板源性生長因子、β轉(zhuǎn)化生長因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子、表皮生長因子和成纖維細(xì)胞生長因子等[2,13]。進(jìn)而通過促進(jìn)脂肪細(xì)胞增殖、脂肪干細(xì)胞轉(zhuǎn)化增殖以及加快移植脂肪血管再生等機(jī)制，減少了移植脂肪的缺血性壞死和繼發(fā)性脂肪液化與吸收[14]。本組63例患者采用PRP脂肪顆粒移植，取得了較好的效果。但部分患者在注射移植前擔(dān)憂注射的PRP以及加入的抗凝劑、凝血酶等是否對人體有不良的影響。2例患者注射1周后受區(qū)局部出現(xiàn)小片紅斑，雖經(jīng)觀察1周后好轉(zhuǎn)，尚不排除對抗凝劑、凝血酶等過敏反應(yīng)。此外，抗凝劑、凝血酶等對移植脂肪細(xì)胞中所含的脂肪干細(xì)胞分化有無不利影響，也尚待研究。

PRF是通過自體外周血1次離心獲得的富含白細(xì)胞和血小板纖維蛋白的生物材料[15]。PRF與第1代的PRP相比有很多的優(yōu)勢，制備簡單便捷，無需添加任何外源性的生物制劑，完全來源于自體組織，避免了免疫排斥反應(yīng)和過敏反應(yīng)[16]。目前，PRF已被應(yīng)用于創(chuàng)面愈合、口腔種植、創(chuàng)傷治療、再生醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域[17]。PRF凝膠具有良好的纖維蛋白空間結(jié)構(gòu)，其內(nèi)的纖維蛋白能將血小板和釋放的生長因子以及白細(xì)胞以化學(xué)鍵的方式結(jié)合起來，通過緩慢釋放，延長生長因子的作用時間，而且所含有的大量白細(xì)胞可能具有很高的免疫學(xué)價值，并可能對部分生長因子的釋放具有重要的影響[18]。同時，纖維蛋白是構(gòu)成PRF支架的主要成分，其良好的空間結(jié)構(gòu)還有利于組織工程種子細(xì)胞黏附和組織再生[19]。本組78例患者采用PRF脂肪顆粒移植，1例受區(qū)局部出現(xiàn)小腫塊，經(jīng)按摩后消失，注射手術(shù)完畢紅腫消退后無局部紅斑等疑似皮膚反應(yīng)發(fā)生，且其二次填充率明顯較PRP脂肪顆粒移植者低，滿意度較高，間接表明PRF脂肪顆粒移植中遠(yuǎn)期吸收率較PRP脂肪顆粒移植低。研究表明，PRP形成的凝膠塊兒中所含有的血小板及生長因子的作用時間僅限于早期階段，在第1天時質(zhì)量濃度最高，隨后迅速下降[20]。而PRF中的血小板向粘結(jié)劑一樣浸入到纖維蛋白網(wǎng)內(nèi)，其內(nèi)的纖維蛋白能將血小板和釋放的生長因子以化學(xué)鍵結(jié)合，通過緩慢釋放，延長生長因子的作用時間[21]。這也可能是PRF脂肪顆粒移植填充后中、遠(yuǎn)期效果較好的原因之一。

脂肪顆粒移植面部填充在美容整形外科領(lǐng)域得到了較快的發(fā)展，如何降低脂肪顆粒移植后的吸收率是脂肪移植領(lǐng)域研究的關(guān)鍵課題之一。本組通過精細(xì)的手術(shù)操作，聯(lián)合應(yīng)用自體血液的血小板成分PRP或PRF均可通過降低脂肪顆粒移植后的吸收率，在一定程度上提高脂肪顆粒移植患者的療效。與PRP相比，PRF由于其提取簡單，無需加入外源性凝血酶和激活劑，避免了免疫反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生。由于緩慢釋放生長因子及蛋白膠原支架的作用機(jī)制，可以降低脂肪顆粒移植后的吸收率，值得推廣應(yīng)用。

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Retrospective analysis of facial filling with autologous platelet- rich plasma or platelet- rich fibrin

GAOWei-cheng,CHENXiao-ping,LINJin-de,etal.

(DepartmentofPlasticandCosmeticSurgery,FriendshipPlasticSurgicalHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

Objective To evaluate the clinical application of autologous platelet- rich plasma or platelet- rich fibrin in facial filling. Methods Of 141 patients with facial local depression, 63 patients were treated by fat graft with platelet- rich plasma, while the other 78 patients were with platelet- rich fibrin. All of them were followed up for 3 months to 3 years, the rate of satisfaction and final results were evaluated. Results All of the 141 cases recovered well without any complications, like infection, hematoma, fibrous capsule, pigmentation, dysesthesia and local uneven, except 2 cases treated with platelet- rich plasma showed erythema in recipient site at 1 week which recovered 1 week later, and other 2 cases treated with platelet- rich plasma and 1 case treated with platelet- rich fibrin occurred minor mass which was disappeared by message and puncture. The rate of secondary platelet- rich plasma filling was 26.9% while the rate of secondary platelet- rich fibrin filling was 10.2%. Conclusion The method of facial filling with platelet- rich plasma or platelet- rich fibrin is effective in treating the facial depression. Compared with the platelet- rich plasma, the platelet- rich fibrin is better with more convenient, few complications and the good long- term results, it is worth spreading

Fat grafting; Platelet- rich fibrin; Platelet- rich plasma; Facial depression

國家自然科學(xué)基金青年基金資助項(xiàng)目(81201485)

210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院 整形美容外科

高偉成(1979- )，男，河北唐山人，主治醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673- 7040.2015.03.008

R622.9

A

1673- 7040(2015)03- 0149- 04

2014- 11- 17)