分析非超聲乳化白內障手術娩核方式對角膜內皮的影響

黃祖烽，苗曉晴

湛江中心人民醫(yī)院眼科，中國，湛江 524000

前言

隨著社會發(fā)展，科學技術水平不斷提高，臨床醫(yī)學和醫(yī)療器械的發(fā)展進步，現代白內障手術也不斷發(fā)展，白內障超聲乳化手術已成為治療白內障的主要方式，但由于醫(yī)生技術水平和經濟條件限制，在大部分基層醫(yī)院還不能廣泛開展，仍然以白內障小切口非超聲乳化手術為主，手術中不同晶體核的娩出方式可以影響手術效果。本文介紹兩種娩核方式以及核硬度對角膜內皮和術后視力恢復影響觀察分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年7月－2013年5月入院手術治療的白內障患者40例，80只眼，均無糖尿病和高血壓病史，身體狀況較好，排除眼部有虹膜炎、晶狀體病變和角膜病變等疾病，根據Emery-little晶狀體核硬度分級標準［1］：硬核選為IV級和V級核，軟核選為I級和II級核。在80只眼中，硬核有40只眼，軟核有40只眼，其中女性有44眼，男性有36眼，年齡相近，為60～65歲。隨機分為直接娩出組20例（40眼），半娩出組20例（40眼），直接娩出組中軟核和硬核各10例，半娩出組軟核和硬核各10例。

1.2 檢查儀器和方法

應用日本TOPCON：SP3000P非接觸式角膜內皮顯微鏡觀察角膜中央區(qū)及上方近切口處角膜內皮細細胞形態(tài)變化特點。并對中央區(qū)內皮細胞計數。觀察術前、術后1周和3個月內皮情況及術后第2天，術后3個月視力恢復情況。所有檢查均由同一醫(yī)師完成。

1.3 手術方法和娩核方式

手術切口均為距角膜緣2 mm的鞏膜隧道直行切口，切口長約5.5 mm。A組為軟核半娩出組：患者白內障為軟核，手術方式為將晶體核旋到前房，用晶體圈匙直接娩出。B組為硬核半娩出組：患者白內障為硬核，術中將晶體核旋到前房，用剪式碎核器將核剪為兩半后，用晶體圈匙一半半娩出。C組為軟核直接娩出組：患者白內障為軟核，術中將晶體核旋到前房，用剪式碎核器將核剪為兩半后，用晶體圈匙一半半娩出。D組為硬核直接娩出組：患者白內障為硬核，手術方式為將晶體核旋到前房，用晶體圈匙直接娩出。

所有手術都由同一個醫(yī)生完成，術中均植入光學直徑為5.5 mm的單片式硬性人工晶狀體。

術后第2天和3個月視力比較用對數視力表記法。采用SPSS16.0統計學軟，按P＝0.05水準對數據進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。術后3個月角膜內皮計數的比較用方差分析法，術后第2天和3個月視力的比較用隨機設計單因素方差分析法。

2 結果

2.1 術前和術后3個月角膜內皮細胞計數分析

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用SPSS16.0統計學軟，按P＝0.05水準，經方差分析結果顯示：白內障患者術前與術后3個月角膜內皮細胞計數比較，A、B、C組之間角膜內皮細胞丟失率無顯著差異 （P＞0.05），D組角膜內皮細胞丟失率與 A、B、C、組均有顯著差異（P＜0.01）。 結果表明硬核時將晶體核旋到前房，用晶體圈匙直接娩出的方法對角膜內皮細胞損傷更大。而核較軟時，兩種娩核方法對角膜內皮細胞損傷均較小。

2.2 術后第二天4組資料視力比較結果

F＝20.593 P＝0.000

用SPSS16.0統計學軟件，按P＝0.05水準，隨機設計單因素方差分析結果顯示：小切口非超聲乳化白內障術后第2天，A、B、C、D四組之間視力有顯著差異（F＝20.593，P＝0.000），進一步行兩組之間多重比較結果表明，A組與B和C組之間（P＝0.03），A組與D組之間（P＝0.00），B組和C組與D組之間（P＝0.14）視力有顯著差異，而B組與C組之間（P＝0.49）差異未達到顯著水平。結果表明硬核直接娩出組對術后第2天視力影響最大，而軟核半娩出組對術后第2天視力影響最小。

2.3 術后3個月視力比較結果

F＝2.246 P＝0.1

用SPSS16.0統計學軟，按P＝0.05水準，隨機設計單因素方差分析結果顯示：小切口非超聲乳化白內障術后3個月，A、B、C、D四組之間視力差異未達到顯著水平（F＝2.246 P＝0.1），進一步行兩組之間多重比較結果表明，A、B、C、D四組之間差異無統計學意義（P＝0.067）。結果表明4種娩核方式對手術3個月后視力影響無明顯差別。

2.4 術后檢查角膜內皮細胞形態(tài)變化

術后一周4組角膜內皮細胞主要表現為細胞腫脹和邊界不清。術后3個月復查見角膜內皮細胞增大，輪廓清晰，但極少部分反應重病人內皮細胞輪廓亦相當模糊。手術前后角膜內皮細胞密度、變異系數、或六角形細胞百分比均無明顯改變。術后一周角膜內皮可看到部分暗區(qū)，但術后3個月暗區(qū)逐漸消失，被擴大的角膜內皮填充，結果表明兩種娩核方法對角膜內皮細胞形態(tài)無明顯影響。

3 討論

白內障手術患者，如何進一步減少手術對角膜內皮的損傷，需對不同人群的角膜內皮細胞進行術前評估和術中保護，了解角膜內皮細胞損傷修復機制，這對保證手術安全，提高術后視力極其重要。角膜內皮細胞是緊貼于角膜后彈力層六角形細胞，具有角膜－房水屏障功能，保持角膜透明［2］。成年后，角膜內皮細胞損傷后不能再生，正常角膜內皮細胞密度為（2 899±400）個 ／mm2，維持內皮生理功能的臨界密度在400～700個／mm2，低于這個密度角膜將出現水腫，低于450個／mm2即可出現不可逆的角膜內皮失代償而產生大泡性角膜病變［3］。在白內障手術中，機械性刺激是損傷角膜內皮，術后角膜水腫的主要原因，多發(fā)生在用晶體套環(huán)娩核時核表面與角膜內皮接觸后，特別是晶體核硬且大，當通過小切口時被硬擠出，與角膜內皮接觸摩擦［4］。本研究結果表明4組資料中，患者手術切口一致，核硬度和娩核方式共同影響角膜內皮細胞丟失率［5］，軟核患者直接娩出法和硬核半娩出法對角膜內皮細胞丟失率的影響無差別，硬核患者直接娩核法對角膜內皮細胞損失率影響較大，角膜內皮細胞損失率顯著增加。劉奕志等［6］的資料顯示，白內障手術切口大小與角膜內皮損失率無關。因此總結術中減少對角膜內皮損傷的要點：（1）術中維持前房使用質量較好的粘彈劑。所有操作均應在有前房的條件下操作，以免手術器械接觸角膜內皮造成損傷。（2）對于晶體核較大且硬度大的，切忌一味追求將核一次性完整娩出，注意把握術式選擇。（3）硬核白內障患者，術中將晶體核旋到前房，用剪式碎核器將核剪為兩半后，用晶體圈匙一半半娩出對角膜內皮細胞數量影響較小，主要原因為晶體核的機械刺激作用，如何減輕術中機械刺激對保護角膜內皮細胞尤為重要。

在小切口非超聲乳化白內障手術過程中，良好的角膜內皮保護對患者術后視力恢復有重要意義。術后角膜中央區(qū)水腫是影響術后短期內影響視力恢復的一個重要因素。唐娜等認為角膜內皮細胞再生能力很弱，損傷區(qū)的修復依靠周圍角膜內皮的移行和擴展完成［7］。Rao SN發(fā)現上方的內皮損害往往需要角膜中央甚至下方的角膜內皮移行擴展來修復，而中央區(qū)內皮修復則依賴其自身的修復功能和下方內皮細胞移行［8］。在手術過程中，對上方的角膜內皮細胞損傷將會引起術后中央區(qū)角膜內皮細胞向上方的移行，容易造成術后早期中央區(qū)角膜內皮細胞的減少，使得中央區(qū)角膜內皮功能下降，從而導致角膜中央區(qū)的水腫［9］。因此，在手術過程中對上方的角膜內皮保護也是對中央角膜內皮保護。也是術后患者視力恢復的一個重要保證。

本研究結果中，硬核患者采用半娩出較直接娩出法對角膜內皮細胞損傷較小，主要原因為剪式碎核器將核剪為兩半后，用晶體圈匙一半半娩出時，核體積減小，對角膜內皮的機械損傷作用減輕，減輕術后角膜水腫，更有利于術后視力恢復。因此術前需要詳細檢查患者核硬度，據此制定手術方案，同時硬核患者前房操作過程中可使用更多黏彈劑保護角膜內皮，減輕機械損傷作用。注意切口周圍角膜內皮保護，減少上方角膜內皮細胞損傷，避免術后中央區(qū)角膜內皮細胞向上方的移行，減輕術后角膜中央區(qū)的水腫，同時注意前房深度維持，避免術中淺前房加重晶體核對內皮細胞損傷作用。

患者術后第2天角膜內皮損傷程度不同，角膜內皮水腫程度不同，對患者視力有明顯影響，而經過3個月損傷修復后，患者視力有不同程度提高，四組資料中患者視力無明顯差別，這可能是角膜內皮損傷較輕，臨近角膜內皮細胞移行擴大填補受損區(qū)域，視力得以恢復。因此若術中術者操作技術熟練程度，穩(wěn)定前房深度，黏彈劑，灌注液的質量［10］等共同影響角膜內皮細胞損傷程度，若內皮細胞損傷較輕，對患者短期視力影響較大，而3個月后視力可逐漸恢復。