胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉的遠(yuǎn)期效果及眼表情況

王夏虹，陳集玲

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院眼科，中國，廈門361004

前言

原發(fā)性翼狀胬肉是眼科的常見病、多發(fā)病，病因仍不清楚，多認(rèn)為與紫外線等刺激有關(guān)。臨床治療以手術(shù)切除為主，但復(fù)發(fā)率較高，最高可達(dá)69%［1］。隨著顯微鏡的廣泛應(yīng)用和組織工程學(xué)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)方法不斷得到改進(jìn)，其中顯微鏡下翼狀胬肉切除、自體角膜緣干細(xì)胞移植的方法因效果良好，取材方便，操作簡單，對原發(fā)和復(fù)發(fā)性胬肉均有較好的療效，逐漸得到廣泛的認(rèn)可，但由于眼科患者失訪率較高，遠(yuǎn)期效果觀察較少。本院從2003年開始采用顯微鏡下胬肉切除加自體角膜緣干細(xì)胞移植治療原發(fā)性翼狀胬肉，近期效果良好，現(xiàn)將其跟蹤隨訪遠(yuǎn)期效果進(jìn)行總結(jié)和報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年12月－2008年12月就診的原發(fā)性翼狀胬肉患者55例57眼，其中男29例31眼，女26例26眼。年齡43～70歲，平均58.5歲。胬肉均位于鼻側(cè)，頭部侵入角膜緣2.5～6.0 cm。術(shù)前查OSDI評分，排除干眼癥患者，最終入組的正常眼表狀態(tài)者20例21眼（36.84%），輕中度干眼狀態(tài)者35例36眼（63.16%）。所有患者均無眼表急性感染性疾病、全身結(jié)締組織疾病；無青光眼、高血壓、高眼壓（眼壓低于21 mm Hg）等疾??；無患需要全身或局部應(yīng)用激素治療的疾病。治療獲得患者及家屬的理解和同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 眼表狀態(tài)的判定

眼表狀態(tài)的指標(biāo)測定：①淚液基礎(chǔ)分泌實(shí)驗(yàn)（ST）：檢測淚液的基礎(chǔ)分泌。淚液分泌測試濾紙的首端于折線標(biāo)記處反折置于下眼瞼中、外部1／3交界處的瞼結(jié)膜上閉眼，5 min后取出，測量被淚液浸濕的濾紙的長度。ST＞10 mm 為陰性，ST≤10 mm為陽性。②淚膜破裂時(shí)間（BUT）測定：是測定熒光素染色的淚膜形成干燥斑的時(shí)間，檢測淚膜的穩(wěn)定性。同一個(gè)檢測者用一個(gè)暗室在同一個(gè)裂隙燈下，重復(fù)檢測3次，取平均值。BUT＞10s為陰性，即淚膜穩(wěn)定；BUT≤10 s為陽性，表示淚膜不穩(wěn)定。

1.3 方法

手術(shù)分2步進(jìn)行。①胬肉切除：手術(shù)前1%愛爾卡因表面麻醉，2%利多卡因加0.1%腎上腺素2～3滴行結(jié)膜下浸潤麻醉。在雙人雙目手術(shù)顯微鏡下，剪開胬肉體部上、下兩側(cè)的球結(jié)膜，分離胬肉與角膜（鞏膜）之間的粘連，徹底切除角膜面的胬肉，盡量清除鞏膜表面的瘢痕組織，勿損傷半月皺襞和內(nèi)直肌，創(chuàng)面充分止血。②自體角膜干細(xì)胞移植：在同側(cè)或?qū)?cè)眼的顳上方，以角膜緣為基底，取與創(chuàng)面大小相當(dāng)?shù)膸Ы悄ぞ壗M織的自體結(jié)膜瓣移植片 （約0.35 mm×0.50 mm），分離至角膜緣內(nèi)約1 mm處，沿角膜緣弧形切斷。將游離的結(jié)膜瓣移至胬肉切除創(chuàng)面，上皮面向上平鋪于受區(qū)鞏膜，10－0尼龍線先固定兩端于淺層鞏膜，然后將其余游離的結(jié)膜緣與自體結(jié)膜殘留緣縫合。結(jié)膜的供瓣區(qū)間斷縫合或創(chuàng)面曠置。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏或者四環(huán)素眼膏后加壓包扎。術(shù)后每天換藥，典必殊或者普拉洛芬滴眼液滴眼，聯(lián)合抗生素眼水滴眼，每天4～5次，持續(xù)一個(gè)月。術(shù)后14 d左右拆除縫線。

1.5 術(shù)后觀察和隨訪

術(shù)后隨訪2～8年，平均5.3年。觀察創(chuàng)面愈合情況、治療效果和并發(fā)癥情況。參考Luanratanakorn的分級標(biāo)準(zhǔn)［2］，我們認(rèn)為手術(shù)部位外觀正?；騼H為鞏膜表面充血、無纖維組織和新生血管形成為治愈，出現(xiàn)纖維血管增生但未超過角膜緣定為復(fù)發(fā)傾向，增生的纖維血管組織超過角膜緣為真性復(fù)發(fā)［3］。觀察術(shù)后并發(fā)癥，有無術(shù)后感染、鞏膜暴露、眼表刺激癥狀、角膜瘢痕形成、表皮囊腫、內(nèi)直肌損傷、散光等。

1.6 OSDI問卷隨訪

OSDI問卷［4］的主要內(nèi)容：最近1周內(nèi)患者是否有畏光、異物感、刺痛、視疲勞、視力下降等5個(gè)癥狀，這些癥狀是否影響閱讀、夜間駕駛、看電視、使用計(jì)算機(jī)，遇到風(fēng)吹、干燥、冷空氣等環(huán)境時(shí)眼部是否存在不適癥狀。按發(fā)生頻率將每個(gè)癥狀分為5級：0分：無；1分：有時(shí)發(fā)生；2分：約一半時(shí)間發(fā)生；3分：經(jīng)常發(fā)生；4分：持續(xù)發(fā)生。最終OSDI評分＝所有得分總和×100／（測評題目總數(shù)×4），總分為 0～100。 評分分為3組：0－20分為正常眼表狀態(tài)，21－45分為輕中度干眼狀態(tài)，46－100分為嚴(yán)重干眼狀態(tài)。本研究入組的57例術(shù)前OSDI評分為36.78±6.97，其中正常眼表狀態(tài)者20例21眼（36.84%），輕中度干眼狀態(tài)者35例36眼（63.16%），無嚴(yán)重干眼狀態(tài)者。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

評分?jǐn)?shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前、術(shù)后兩組評分?jǐn)?shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本的配對t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，術(shù)前、術(shù)后兩組構(gòu)成比采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本組共55例57眼，其中男29例31眼，女26例26眼。年齡43～70歲，平均58.5歲。胬肉均位于鼻側(cè)，頭部侵入角膜緣 2.5～6.0cm，平均（4.6±0.76）cm。術(shù)前查OSDI評分為5～41分，平均 （36.78±6.97）分，其中正常眼表狀態(tài)者20例21眼（36.84%）， 輕中度干眼狀態(tài)者 35例36眼（63.16%），無嚴(yán)重干眼狀態(tài)者。術(shù)后隨訪2～8年，平均5.3年。

2.2 眼表狀態(tài)

①淚液基礎(chǔ)分泌實(shí)驗(yàn)（ST）：患者55例57眼術(shù)前 1d ST 為（9.48±3.34）mm，術(shù)后 1 年時(shí)為（12.95±4.03）mm，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后5年時(shí)為（12.68±4.77）mm，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但與術(shù)后1年時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。②淚膜破裂時(shí)間（BUT）測定：患者55例 57眼術(shù)前 1d BUT 為（8.14±3.57）s，術(shù)后 1 年時(shí)為（10.55±4.13）s，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后 5 年時(shí)為（10.03±4.64）s，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但與術(shù)后1年時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 OSDI評分

術(shù)后1年時(shí)復(fù)查OSDI評分，所有患者較術(shù)前評分均有不同程度的降低，為2～33分，平均（28.32±5.77）分，其中正常眼表狀態(tài)者35眼（61.40%），輕中度眼表狀態(tài)者22眼（38.60%），無嚴(yán)重眼表狀態(tài)者。與術(shù)前相比，兩組評分和構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后5年時(shí)復(fù)查 OSDI評分為 （30.56±6.25）分（2～37 分），評分較 1 年前稍有降低，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后5年時(shí)正常眼表狀態(tài)者33眼（57.89%），輕中度干眼狀態(tài)者 24眼（42.11%），仍無嚴(yán)重干眼狀態(tài)者，構(gòu)成比與1年時(shí)的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與術(shù)前相比則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 術(shù)前和術(shù)后OSDI評分（n＝57）

2.4 復(fù)發(fā)率

術(shù)后隨訪2～8年，平均5.3年。術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)者5例5眼（復(fù)發(fā)率8.77%），術(shù)后1.5年時(shí)復(fù)發(fā)6例6眼（復(fù)發(fā)率10.53%），術(shù)后3年時(shí)復(fù)發(fā)者7例7眼（復(fù)發(fā)率12.28%）。之后再無發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。復(fù)發(fā)的7例7眼均在再次行胬肉切除加角膜緣干細(xì)胞移植治療，經(jīng)本次隨訪結(jié)束無再次復(fù)發(fā)病例。1例有復(fù)發(fā)傾向者因?yàn)槔w維血管增生范圍未超過角膜緣，刺激癥狀較小，未影響視力，隨訪至第6年，增生范圍無繼續(xù)擴(kuò)大，故未再次手術(shù)，后失訪。

3 討論

翼狀胬肉是以局部結(jié)膜纖維組織異常充血、肥厚、增生并侵犯角膜為特點(diǎn)的眼表疾病，一般有慢性炎性細(xì)胞浸潤，并有豐富的血管床［5］。其病因機(jī)制尚不十分清楚，但大都與局部炎癥、紫外線、環(huán)境等多種因素有關(guān)［6－7］。該疾病不僅影響美觀，而且有眼部長期不適并會(huì)造成視功能障礙。其主要治療方法是手術(shù)切除，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)，除與手術(shù)刺激和局部炎癥有關(guān)之外，還與術(shù)后角膜創(chuàng)面愈合時(shí)間有關(guān)。各種刺激使局部組織的成纖維細(xì)胞和血管活化，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)蛋白沉積，導(dǎo)致纖維組織和新生血管形成［8］。此外，患者年齡、胬肉嚴(yán)重程度、手術(shù)方式、切除是否徹底、圍手術(shù)期用藥以及個(gè)體差異也十分重要?？乖鲋敌运幬锝z裂霉素C是一種抗增殖、抗代謝藥物，能抑制多種細(xì)胞的生長曾廣泛用來防止胬肉復(fù)發(fā)。然而，其雖能有效抑制成纖維細(xì)胞增殖，但所用濃度、用藥時(shí)間等不易掌握，容易出現(xiàn)鞏膜軟化、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)無法推廣應(yīng)用［9－10］。故而目前認(rèn)為，減少術(shù)中操作的刺激、減輕術(shù)后炎性反應(yīng)、加快創(chuàng)面愈合是防止胬肉復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

干凈、徹底切除胬肉，避免胬肉組織殘留，精細(xì)的手術(shù)操作是避免胬肉復(fù)發(fā)的首要環(huán)節(jié)。本組患者均在雙目顯微鏡下直視操作，視野清晰，手術(shù)者經(jīng)過培訓(xùn)后能保證精細(xì)操作，可最大限度的切除胬肉組織，少切除結(jié)膜組織，并盡量保留內(nèi)眥部位球結(jié)膜的完整，對周圍組織的損傷和騷擾小，避免了術(shù)后干眼癥或粘連的發(fā)生，尤其有助于避免損傷內(nèi)直肌。本組術(shù)后眼表刺激癥狀輕微，消失快（3～5 d即完全消失），與手術(shù)激惹小有關(guān)。但術(shù)后仍然有一定的復(fù)發(fā)，我們認(rèn)為其原因是術(shù)中雖然能切除胬肉組織但不能完全清除增殖細(xì)胞所致，也可能與患者個(gè)體對手術(shù)刺激較為敏感有關(guān)［11］。

胬肉切除創(chuàng)面的良好覆蓋是避免胬肉復(fù)發(fā)的重要因素。羊膜是全身最厚的基質(zhì)，透明、無血管、無免疫原性，具有許多生物功能，近年來作為組織工程的重要支架之一，被臨床用于覆蓋各種創(chuàng)面。有報(bào)道用于治療翼狀胬肉時(shí)，復(fù)發(fā)率可降至4.76%［12］。但因取材較為受限，需組織工程庫等技術(shù)支持，且術(shù)后仍然需要每天球結(jié)膜下注射地塞米松等免疫抑制劑，臨床應(yīng)用受限。隨著干細(xì)胞研究的不斷發(fā)展和深入，角膜緣干細(xì)胞移植逐漸應(yīng)用于胬肉的治療，取得了初步的成效并得到了比較廣泛的發(fā)展。有研究表明，翼狀胬肉的發(fā)生于角膜緣干細(xì)胞缺陷或功能障礙有關(guān)［13］。胬肉切除術(shù)后移植角膜緣干細(xì)胞，一方面能補(bǔ)充病變處干細(xì)胞的數(shù)量以增強(qiáng)其功能，加快眼表完整性的恢復(fù)，同時(shí)起到機(jī)械屏障的作用，抑制結(jié)膜上皮和新生血管侵入角膜，降低復(fù)發(fā)率［14］。而且由于一般取患者自體的眼表組織移植，取材方便，無免疫排斥反應(yīng)，異物刺激感較輕微且消失快，患者接受度高。本組患者術(shù)中均采用自體角膜緣干細(xì)胞移植進(jìn)行治療，隨訪顯示術(shù)后早期（6周）時(shí)無胬肉復(fù)發(fā)，但術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)者5例5眼 （復(fù)發(fā)率8.77%），術(shù)后1.5年時(shí)復(fù)發(fā)6例6眼（復(fù)發(fā)率10.53%），術(shù)后3年時(shí)復(fù)發(fā)者7例7眼（復(fù)發(fā)率12.28%）。復(fù)發(fā)率較同類文獻(xiàn)報(bào)道的高，我們認(rèn)為與隨訪時(shí)間較長有關(guān)。本研究進(jìn)行期間總共有356例（372眼）翼狀胬肉患者接受了胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植治療，多數(shù)患者（301例315眼）在術(shù)后隨訪1－1.5年未見復(fù)發(fā)之后，自動(dòng)停止了來院復(fù)查，或因搬家等原因造成失訪，只有55例57眼接受了超過5年的隨訪。同時(shí)，相對而言術(shù)后不適明顯和有復(fù)發(fā)傾向的患者復(fù)診較為積極主動(dòng)，故而造成本組例數(shù)少且復(fù)發(fā)率較高?？紤]到因治愈而失訪的患者，我們認(rèn)為總體的術(shù)后復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)小于12.28%。且3年后再未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，2例復(fù)發(fā)傾向的患者增生范圍未見逐漸增大，眼表刺激癥狀輕微，雖然術(shù)后5年與術(shù)后1年時(shí)比較OSDI評分略有下降，但不影響視力等功能，我們認(rèn)為可能與術(shù)后環(huán)境刺激（如灰塵、煙等）眼表引起不適有關(guān)，不是手術(shù)本身所造成，故而認(rèn)為本手術(shù)的遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。

淚腺分泌的淚液在眼球表明形成淚膜，具有屏障、抑菌、殺菌及免疫調(diào)節(jié)等多種作用。淚膜從里到外共有3層：脂質(zhì)層、水液層和黏蛋白層，3種不同成分的異常均可導(dǎo)致不同程度的眼表癥狀。有研究認(rèn)為翼狀胬肉的存在影響淚液的質(zhì)、量和分布，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定，在單純胬肉切除術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，淚膜破裂時(shí)間明顯延長，表明淚液的功能有一定的改善［15－16］。本方法在徹底切除胬肉的情況下進(jìn)行自體角膜緣干細(xì)胞移植，去除胬肉的刺激并且為病變部位提供了一定數(shù)量的活性干細(xì)胞，并且角膜緣干細(xì)胞不斷增殖和分化成角膜緣上皮細(xì)胞和結(jié)膜杯狀細(xì)胞，促進(jìn)受損角膜上皮的恢復(fù)并改善眼表的微環(huán)境。結(jié)果表明術(shù)后1年，患者干眼癥狀明顯減少，淚液分泌量正常，并能持續(xù)保持較好的眼表的淚膜穩(wěn)定性。

本方法對復(fù)發(fā)性胬肉的治療效果也較好，但是否能夠再次應(yīng)用角膜緣干細(xì)胞移植治療與剩余健康角膜的數(shù)量有關(guān)。本組手術(shù)均在顯微鏡下操作，對切除部位周圍的角膜損傷小，術(shù)后健康的角膜較多，故真性復(fù)發(fā)8例8眼仍然可以采用本方法治療，且至本研究隨訪結(jié)束，第二次手術(shù)后均未見復(fù)發(fā)，療效良好。