陳湘君治療風(fēng)濕性肺間質(zhì)病變用藥經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)挖掘分析*

★　高維琴　陳湘君　顧軍花*（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院　上海200032）

陳湘君治療風(fēng)濕性肺間質(zhì)病變用藥經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)挖掘分析*

★高維琴**陳湘君顧軍花***（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院上海200032）

目的：運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法分析總結(jié)陳湘君教授對(duì)風(fēng)濕性肺間質(zhì)病變（CTD-ILD）的用藥經(jīng)驗(yàn)。方法：收集經(jīng)陳湘君教授診治有效的CTD-ILD患者231例病案資料，應(yīng)用“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”（V1.1）數(shù)據(jù)挖掘軟件進(jìn)行資料標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)提取錄入，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用頻數(shù)分析總結(jié)常用藥物。結(jié)果：“益肺腎，化痰瘀，通肺絡(luò)”為陳湘君教授治療CTD-ILD治療總則。尤其強(qiáng)調(diào)扶正，注重顧護(hù)脾胃、培土生金、攻補(bǔ)結(jié)合，寓通于補(bǔ)。常用藥味（占總用藥頻數(shù)43.32%）集中于補(bǔ)益氣陰藥、化痰藥、活血藥三大類。結(jié)論：采用數(shù)據(jù)挖掘方法客觀總結(jié)了陳湘君教授治療CTD-ILD用藥經(jīng)驗(yàn)，為深入學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟陳湘君教授學(xué)術(shù)思想提供了數(shù)據(jù)支持。

肺間質(zhì)病變；用藥經(jīng)驗(yàn)；專家經(jīng)驗(yàn)；數(shù)據(jù)挖掘

結(jié)締組織疾病（connective tissue disease，CTD）所致的肺間質(zhì)病變（intestinal lung disease，ILD）是常見(jiàn)的風(fēng)濕病系統(tǒng)累及，近年隨著肺高分辨CT平掃的普及，其發(fā)病率逐年升高，且預(yù)后差，致死率高［1］，近年對(duì)此病的有效診治需求日益迫切。陳湘君教授為上海市名中醫(yī)，全國(guó)第三、四、五批師承班指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)風(fēng)濕病治療50余年，通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)“虛、痰、瘀”為本病的病理關(guān)鍵，建立了“益肺腎，化痰瘀，通肺絡(luò)”為原則的治療理念［2］，臨床運(yùn)用療效顯著。本研究旨在運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘方法對(duì)陳教授治療CTD-ILD病案數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，分析其辨證處方規(guī)律，總結(jié)其證藥特點(diǎn)，以期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。

1　臨床資料及研究方法

采取橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查方法，截取2009 年1月-2013年4月期間，于上海市龍華醫(yī)院陳湘君教授特需門診就診的已確診為CTD-ILD的患者，由?？漆t(yī)生收集病史記錄完整、療效確切的病案，記錄患者基本信息（性別、年齡、CTD診斷、ILD病程）、中醫(yī)證型、中藥處方。將病案資料錄入到由中國(guó)科學(xué)院系統(tǒng)所及中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所和自動(dòng)化研究所聯(lián)合開(kāi)發(fā)的“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”（V1.1）軟件并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由兩人單機(jī)協(xié)同錄入數(shù)據(jù)，并經(jīng)陳湘君教授審核無(wú)誤后鎖定數(shù)據(jù)庫(kù)。采用頻數(shù)分析對(duì)病案中的證型、藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總結(jié)常見(jiàn)證型及藥物。用數(shù)據(jù)挖掘與專家運(yùn)用中醫(yī)藥相關(guān)理論知識(shí)分析相結(jié)合的方式進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)。

2　研究結(jié)果

2.1證型分布依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入病案231例，患者平均年齡（52.78±11.33）歲；女性198例，占85.71%；男性33例，占14.29%。ILD平均病程（2.49±2.86）年。從231例病案中總結(jié)出證型共10個(gè)，其中虛證6個(gè)（脾氣虛證38.53%，肺陰虛證33.33%，肺氣陰虛證28.14%，腎氣虛證12.12%，腎陰虛證10.82%，肺氣虛證3.00%），實(shí)證4個(gè)（痰瘀互結(jié)證45.02%，痰熱蘊(yùn)肺證42.42%，瘀血阻滯證5.19%，熱毒熾盛證2.16%）。

2.2藥物分布

2.2.1藥味情況231例病案中，方劑231張，中藥227味，共用藥次數(shù)3841次，常用藥味20味（占總用藥頻數(shù)43.32%），見(jiàn)表1；并參考《藥典》中藥物功效歸類統(tǒng)計(jì)，多集中于補(bǔ)益氣陰藥、化痰藥、活血藥三大類。

表1　高頻藥物總體分布

2.2.2各證型常用藥物各證型常用藥物（占用藥頻數(shù)30%以上）見(jiàn)表2-1、表2-2。其中痰證和瘀證的藥物相似，均化痰活血并舉，參合補(bǔ)益；各臟腑虛損之證的藥物歸脾胃經(jīng)居多，并配合氣血的調(diào)整。

表2-1　各證型常用藥物

表2-2　各證型常用藥物

3　討論

3.1“益肺腎，化痰瘀，通肺絡(luò)”治則的體現(xiàn)從單味藥使用頻次可以看出，陳湘君教授治療CTD-ILD常用藥物多集中于補(bǔ)益氣陰藥、化痰藥、活血藥三大類，以益氣養(yǎng)陰、化痰活血為主要治療方法，與其所主張的“虛、痰、瘀”是該病之病理關(guān)鍵相呼應(yīng)。氣陰不足、氣血不充為該病之本，屬于“虛”的一面，痰瘀阻絡(luò)為該病之標(biāo)，為“實(shí)”的一面。同時(shí)尚應(yīng)針對(duì)不同的臟腑氣血陰陽(yáng)虛損，辨證加減。

3.2各證型用藥情況總結(jié)

3.2.1顧護(hù)脾胃陽(yáng)明為十二經(jīng)絡(luò)之長(zhǎng)，為多氣多血之鄉(xiāng)。脾胃在痹病的發(fā)病中有著不可忽視的作用。故在治療時(shí)陳湘君教授非常重視對(duì)脾胃的調(diào)理，具體方法有以下特點(diǎn)。

甘溫補(bǔ)氣，清補(bǔ)養(yǎng)陰。健脾益氣藥物多用甘溫之品，道法“脾胃屬土，惟火能生”。滋養(yǎng)藥物皆為清淡味薄者，質(zhì)重味厚者較少使用，其中補(bǔ)益氣陰藥常用太子參，補(bǔ)陰藥常用沙參、石斛、麥冬。陳湘君認(rèn)為脾胃既虧，大劑補(bǔ)藥反增脾胃負(fù)擔(dān)，不如輕補(bǔ)、平補(bǔ)。

以通為補(bǔ)。脾胃在人體號(hào)稱“中宮”，“胃宜降，脾宜升，升降自然，則食物皆成氣血”，故陳湘君教授把脾胃氣機(jī)的調(diào)整看作治療脾胃病的重要措施之一?？偨Y(jié)其用藥特點(diǎn)不離一個(gè)“通”字，所謂“以通為補(bǔ)”，以恢復(fù)脾胃斡旋、轉(zhuǎn)輸、升降、運(yùn)化功能為最終目的。若兼氣滯、痰凝、血瘀、濕阻、停飲、食積的，選藥多用雞血藤、莪術(shù)等“流氣”“調(diào)暢”之品，常用藥對(duì)有生黃芪-生白術(shù)、莪術(shù)-白術(shù)等補(bǔ)而不滯之品，皆以恢復(fù)脾胃斡旋、轉(zhuǎn)輸、升降、運(yùn)化功能為宗旨。若遇氣滯較甚者，常用香櫞、佛手、綠萼梅等理氣之品，既不傷陰液，也無(wú)破氣之礙。

反對(duì)濫伐滯補(bǔ)。陳湘君認(rèn)為，內(nèi)傷諸病，更要著眼脾胃，分清主次輕重緩急，以免損傷脾胃氣陽(yáng)。用滋膩藥時(shí)須加路路通、煨木香醒胃和中?？嗪畡╉毰浜蠝厮?，毋使損傷胃氣陰。用藥多擇清平適中，以清補(bǔ)、平補(bǔ)見(jiàn)長(zhǎng)，避免增加脾胃負(fù)擔(dān)，待脾胃之氣漸強(qiáng)，運(yùn)化得力，正氣漸復(fù)，于平淡中往往可見(jiàn)卓效，有時(shí)還可起沉疴痼疾。

CTD患者長(zhǎng)期內(nèi)服的西藥如激素、免疫抑制劑等幾乎都是敗胃之品，久服易傷脾胃，妨礙進(jìn)一步治療，若能注意固護(hù)脾胃則能避免此弊，正所謂“保得一份胃氣，便增加一份生機(jī)”。

3.2.2培土生金此病病位主要在肺，肺五行屬金，脾五行屬土，為母子之臟，有相生互資的關(guān)系；且肺脈連胃?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！惫恃a(bǔ)脾胃即是補(bǔ)肺?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“若土虛而不生金……有甘涼、甘溫二法?！狈螝獠蛔銊t甘溫扶土補(bǔ)氣，肺陰不足則甘涼養(yǎng)陰。

補(bǔ)肺氣藥以補(bǔ)脾氣養(yǎng)胃陰為主。肺氣陰虛證中常用生黃芪（占71.88%）、太子參（占42.19%）。黃芪有“補(bǔ)氣之長(zhǎng)”的美稱，培補(bǔ)脾肺之氣效果明顯。氣陰虛證，陳湘君教授臨證多擇生黃芪而棄炙黃芪，一則防過(guò)燥傷陰，二則取其甘溫之性達(dá)到陽(yáng)助陰行，氣陰雙補(bǔ)的目的。對(duì)于一些不能耐受黃芪之溫又需補(bǔ)氣之人，常用太子參之清補(bǔ)以替代之。太子參性涼味平微苦，入脾肺二經(jīng)，《飲片新參》言“補(bǔ)脾肺元?dú)?，止汗生津”，性不升提上逆，尤其適用于肺氣陰兩虛證型中出現(xiàn)氣逆上沖的癥狀。不足在于太子參藥力較緩，難求速效，故臨床中陳湘君教授擇生黃芪配合太子參共用，補(bǔ)肺陰藥以養(yǎng)脾胃之陰為主。肺陰虛證的藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果是，歸脾（胃）經(jīng)藥物使用頻率最高（南沙參、北沙參、麥冬、石斛，共239次），歸肺經(jīng)藥物次之（南沙參、北沙參、麥冬、天冬，共218次），其余依次為歸腎經(jīng)藥物（天冬、石斛，91次）、歸心經(jīng)藥物（麥冬，49次）。尤以北沙參為最高頻用藥。此藥味甘、微苦，性涼，兼顧肺胃，《本草匯言》言其“治一切陰虛火炎，似虛似實(shí)，逆氣不降，清氣不升”“今人多以為補(bǔ)肺之藥……究其之所以主故，故在胃而不在肺”。陳湘君教授臨床上因脾胃氣陰不足導(dǎo)致腹部不適、口干者也常用此藥，用于CTD-ILD病人卻能起治肺之效。

注意調(diào)理氣血津液。肺主氣、朝百脈，肺之氣陰異常則肺氣妄行，影響周身氣血運(yùn)行，易生痰瘀。常常配伍溫肺、重鎮(zhèn)、降逆藥物：紫石英以防氣機(jī)上逆，且加重理氣活血藥如雞血藤、莪術(shù)、丹參、瓜蔞子等比重，不論有無(wú)痰瘀皆應(yīng)盡早化痰活血，這是陳湘君教授基于“虛、痰、瘀”病機(jī)認(rèn)識(shí)上的先證而治。同時(shí)藉此以恢復(fù)脾胃升降運(yùn)化功能，以達(dá)“脾胃一健，則谷氣充旺，可令五臟皆安”的目的。

3.2.3攻補(bǔ)結(jié)合，寓通于補(bǔ)綜合痰證和瘀證藥物的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，陳湘君教授不論痰瘀均化痰活血并舉，參和健脾理氣養(yǎng)陰。體現(xiàn)出陳師對(duì)此病痰瘀二邪治療的基本理念：一是痰瘀同治；二是祛邪不忘扶正。并在實(shí)踐中靈活運(yùn)用攻補(bǔ)結(jié)合的方法處理邪實(shí)阻滯的情況，寓通于補(bǔ)。

痰瘀同治。陳湘君認(rèn)為，CTD-ILD的纖維化進(jìn)展與肺絡(luò)中痰瘀沉錮經(jīng)年累月，氣血皆傷，化為敗血凝痰，混處經(jīng)絡(luò)有關(guān)，故治療上當(dāng)祛痰化瘀同舉。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果來(lái)看，痰瘀二證的高頻用藥中化痰活血藥均占到了相當(dāng)重的比例。同時(shí)化痰祛瘀已非一般草木之品所能取效，定須以追拔沉混氣血之邪之品，以散開(kāi)絡(luò)中混處之邪，松透病根，從而達(dá)到血無(wú)凝著，氣可宣通的目的。故所選藥物如象貝母、莪術(shù)、石見(jiàn)穿等攻堅(jiān)破積、消腫散結(jié)之品，且常常配伍應(yīng)用。

扶正以祛邪。所謂“最虛之處便是容邪之處”，故陳湘君教授一再?gòu)?qiáng)調(diào)：正虛為血瘀痰阻的起病之源，“正愈虛而邪愈滯”，治病必求于本。氣血陰陽(yáng)虛損皆可導(dǎo)致痰瘀的產(chǎn)生。故陳湘君教授治療瘀痰除活血化痰之外，常針對(duì)致瘀、致痰之因，或養(yǎng)陰，或化痰，或補(bǔ)氣，以治成痰生瘀之根。通過(guò)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可看出，瘀證高頻藥物頻數(shù)分布以活血通絡(luò)藥為主，養(yǎng)陰化痰補(bǔ)氣藥次之，以防正虛瘀結(jié)，痰熱成瘀。痰證高頻藥物以潤(rùn)燥化痰散結(jié)為主，輔以養(yǎng)陰藥、健脾藥、活血藥，做到健脾氣以絕生痰之源，養(yǎng)氣陰以防化熱之虞。

具體到藥物，如瘀證的高頻用藥以“既能補(bǔ)血，又長(zhǎng)于行血”的丹參為最（148次，占63.64%）。丹參味苦性涼，歸心肝經(jīng)?！秼D人明理論》以丹參一物而有四物之功，言其“補(bǔ)血生血，功過(guò)歸、地，調(diào)血斂血，力堪芍藥，逐瘀生新，性倍芎勞”?！侗静輩R言》又言其“去滯生新”，可達(dá)到扶正驅(qū)邪兩不誤的目的。痰證以石見(jiàn)穿為最高頻用藥（113次，占48.05%），此藥兼顧活血和化痰散結(jié)，亦是一味攻堅(jiān)要藥。

陳湘君認(rèn)為，以扶正為主，攻補(bǔ)結(jié)合之法既可以避免病情進(jìn)一步發(fā)展，又可以協(xié)助攻邪藥物祛邪外出。中醫(yī)學(xué)的整體觀念應(yīng)為CTD-ILD辨治立論之根本。而CTD-ILD以虛為本，痰、瘀為標(biāo)，各臟腑相互影響為本病之病理關(guān)鍵，治療時(shí)強(qiáng)調(diào)攻補(bǔ)兼施，尤重扶助脾胃。本研究所采用的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)陳湘君教授中醫(yī)治療CTD-ILD成功醫(yī)案的用藥進(jìn)行了分析，找到了陳教授治療CTD-ILD的處方用藥規(guī)律，其結(jié)果與陳教授所提倡的辨治理論一致。由于當(dāng)前納入的病例數(shù)偏少，要形成規(guī)律性認(rèn)識(shí)尚顯不足。今后可以擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步分析總結(jié)老中醫(yī)的辨證用藥規(guī)律，以便更好的指導(dǎo)臨床。

［1］Kocheril SV，Applet on BE，Somers EC，et al.Comparison of disease progression and mortality of connective tissue disease related interstitial lung disease and idiopathic interstitial pneumonia［J］.Arthritis Rheum，2005，53（4）：549-557.

［2］鐘麗丹，洪鴻彬.陳湘君教授治療風(fēng)濕病肺間質(zhì)病變經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.新中醫(yī)，2006，38（10）：13-15.

R2-05

A

上海市科委課題（12401904000）。

**第一作者：高維琴，女，碩士，住院醫(yī)師。E-mail：gwq11047@126.com，Tel：13512188373。

***通信作者：顧軍花，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。

（2014-10-31）編輯：萬(wàn)崇毅