根部壞疽穿孔性闌尾炎腹腔鏡與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)的臨床對(duì)比研究

王剛

河南蘭考第一醫(yī)院普外科 蘭考 475300

壞疽穿孔性闌尾炎屬重型闌尾炎，穿孔部位大多發(fā)生在闌尾根部，若穿孔未被包裹，感染繼續(xù)擴(kuò)散，則可引發(fā)急性彌漫性化膿性腹膜炎而危及患者的安全，故一旦確診，應(yīng)急診實(shí)施闌尾切除術(shù)[1]。由于根部壞疽穿孔性闌尾炎行闌尾切除后，闌尾殘端及其周?chē)拿つc壁嚴(yán)重充血、水腫，術(shù)后易發(fā)生殘端瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，故曾被視為L(zhǎng)A的禁忌證[2]。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)已應(yīng)用于根部壞疽穿孔性闌尾炎患者的治療[3]。為探討根部壞疽穿孔性闌尾炎實(shí)施LA的效果及可行性，我們進(jìn)行了此項(xiàng)小樣本前瞻性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)癥狀、體征、腹部超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查確診，并經(jīng)術(shù)中探查和術(shù)后病理學(xué)檢查分型[4]。(2)均成功完成闌尾切除術(shù)。(3)患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病時(shí)間>72 h。(2)合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎，以及神經(jīng)、血液系統(tǒng)疾病和自身免疫性疾病。(3)臨床資料不全。將納入的57例患者根據(jù)手術(shù)方式分為2組。開(kāi)腹組(30例)：男17例，女13例；年齡25～78歲，平均36.46歲。體質(zhì)量52～68 kg,平均60.46 kg。病程22～68 h，平均32.24 h。腔鏡組(27例)：男17例，女10例；年齡23～77歲，平均34.68 歲。體質(zhì)量53～69 kg,平均61.24 kg。病程24～58 h，平均31.26 h。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量和病程等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法腔鏡組實(shí)施LA：氣管插管全麻，平臥位。臍緣做1cm切口，穿刺建立CO2氣腹，壓力維持12～14 mmHg。置入10 mmTrocar和腹腔鏡探查。依據(jù)闌尾位置分別在左、右下腹各置入一枚5 mm Trocar。吸凈膿液，改頭低足高左傾15°～30°位。分離闌尾與周?chē)c管和大網(wǎng)膜的粘連，抓鉗提起闌尾盲端，帆狀展開(kāi)闌尾系膜，超刀依次離斷闌尾系膜及其內(nèi)的闌尾動(dòng)脈至闌尾根部。若根部0.5 cm處近端的闌尾壁無(wú)明顯水腫、壞死，或穿孔近端腔內(nèi)的嵌頓異物擠出后，闌尾根部仍有0.3 cm左右無(wú)明顯水腫、壞死，均可直接于此處以絲線雙重結(jié)扎后切斷，殘端黏膜電凝處理，不予荷包包埋。若闌尾根部穿孔周?chē)M織嚴(yán)重水腫、壞疽，殘端閉合困難，為防止術(shù)后發(fā)生殘端瘺，則用腔鏡切割縫合器將闌尾連同其根部周?chē)? cm左右的盲腸壁一并切除閉合。將切除的闌尾置入標(biāo)本袋取出。甲硝唑溶液、生理鹽水沖洗腹腔，留置引流管。退出器械，排空殘氣，依次縫合切口。開(kāi)腹組在硬膜外麻醉下，經(jīng)右下腹5～7 cm探查切口，行闌尾切除術(shù)。2組術(shù)后均予以抗感染、對(duì)癥處理和支持治療。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間。依據(jù)VAS評(píng)分法[5]評(píng)價(jià)患者術(shù)后的疼痛程度(0～10分。0分為無(wú)痛，10分為劇痛)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)2組均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腔鏡組的術(shù)中出血量，以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、VAS評(píng)分和住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

急性壞疽性闌尾炎是一種重型闌尾炎，闌尾腔的嚴(yán)重梗阻及闌尾化膿性感染未能控制，均可引發(fā)局部或全部闌尾供血受阻，造成闌尾壁壞死而導(dǎo)致穿孔。穿孔部位多在闌尾根部及盲端，因此根部壞疽穿孔性闌尾炎臨床并不少見(jiàn)。若穿孔未被包裹，或未獲得及時(shí)治療，感染繼續(xù)擴(kuò)散，則可導(dǎo)致急性彌漫性化膿性腹膜炎，甚至感染性休克，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生命安全。因此一旦確診，應(yīng)及時(shí)予以闌尾切除術(shù)。

傳統(tǒng)右下腹經(jīng)腹直肌切口及LA是臨床常用的兩種術(shù)式。目前臨床對(duì)非根部穿孔性急性闌尾炎患者，實(shí)施LA治療已達(dá)成共識(shí)。但對(duì)根部壞疽穿孔性闌尾炎患者是否實(shí)施LA一直存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于腔鏡下闌尾殘端處理的難度和安全性[6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟和經(jīng)驗(yàn)積累，諸多臨床研究比較了開(kāi)腹闌尾切除術(shù)和LA的優(yōu)劣性[7-8]。結(jié)果顯示，LA的主要優(yōu)勢(shì)為：(1)切口小、有Trocar保護(hù)，加之壞疽的闌尾放入標(biāo)本袋中取出，故腹腔膿液、沖洗液，以及壞疽的闌尾均不沾染切口，可有效預(yù)防切口感染。(2)在氣腹下通過(guò)腹腔鏡放大的效果，在相對(duì)封閉的腹腔內(nèi)施術(shù)，手術(shù)空間大、術(shù)野清晰，故有利于術(shù)中探查、確診、精準(zhǔn)切除闌尾、清除腹腔膿液、徹底沖洗腹腔；而且對(duì)腹腔干擾較小、患者術(shù)后疼痛輕，有利于術(shù)后早活動(dòng)、早進(jìn)食，符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科理念[9]。本研究結(jié)果亦顯示，腔鏡組和開(kāi)腹組均順利完成手術(shù)。腔鏡組的術(shù)中出血量，以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且其手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。充分表明對(duì)根部壞疽穿孔性闌尾炎患者實(shí)施LA是安全、可行的。

基于根部壞疽穿孔性闌尾炎患者的全身及局部情況均較差，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)均較高，因此在實(shí)施LA時(shí)需注意：(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于發(fā)病3 d以上、疼痛波及腰背部(后位闌尾)、闌尾區(qū)觸及壓痛性包塊(闌尾周?chē)?，以及有腹腔手術(shù)史的患者，慎行LA。(2)規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作。闌尾殘端的處理是LA手術(shù)成功的關(guān)鍵。如穿孔近端闌尾腔內(nèi)嵌頓的異物擠出后，若闌尾根部有0.3～0.5 cm的闌尾壁無(wú)明顯水腫、壞疽，可常規(guī)絲線雙重結(jié)扎后切斷，殘端黏膜電凝處理，不予荷包包埋。否則應(yīng)使用腔鏡切割縫合器將闌尾連同其根部周?chē)? cm左右的盲腸壁一并切除閉合。(3)充分沖洗。利用腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，徹底沖洗和清除膈下、腸間，以及盆腔的膿液，并常規(guī)在盆腔留置引流管。術(shù)后無(wú)異常引流物，盡量早期拔除。(4)把握好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾與其周?chē)拇缶W(wǎng)膜和腸管致密粘連，或發(fā)生腸管損傷等腔鏡下難以處理的意外時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

綜上所述，對(duì)根部壞疽穿孔性闌尾炎患者應(yīng)用LA，在不增加手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，能顯著減少術(shù)中出血量，加速患者術(shù)后恢復(fù)，是安全、可行的術(shù)式；在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作的前提下，建議作為首選的手術(shù)方式。