耳部瘢痕疙瘩手術(shù)切除后應(yīng)用曲安奈德注射及咪喹莫特乳膏外用預(yù)防復(fù)發(fā)的臨床療效比較

王 丹， 張艷紅， 張楠楠

作者單位：116027 遼寧 大連，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 外科門診手術(shù)室

耳部瘢痕疙瘩手術(shù)切除后應(yīng)用曲安奈德注射及咪喹莫特乳膏外用預(yù)防復(fù)發(fā)的臨床療效比較

王 丹， 張艷紅， 張楠楠

作者單位：116027 遼寧 大連，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 外科門診手術(shù)室

耳部； 瘢痕疙瘩； 曲安奈德； 咪喹莫特乳膏

耳部瘢痕疙瘩是整形門診的常見疾病之一，好發(fā)于穿耳孔后感染或外傷后的女性患者。因嚴(yán)重影響耳部外形美觀，患者均急切地希望治愈。手術(shù)切除病變組織維持耳部外型美觀是首選的治療方式。然而據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道僅采取單純的手術(shù)切除治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率極高[1]。另有文獻(xiàn)報(bào)道采取2種或2種以上的方法聯(lián)合治療，其復(fù)發(fā)率有明顯下降，僅2.4%～5.5%[2]。自2008-2014年，我們對(duì)80例耳部瘢痕疙瘩的患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后40例局部注射曲安奈德，40例外用咪喹莫特乳膏，總結(jié)比較2種藥物聯(lián)合手術(shù)治療的預(yù)后效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共80例。男性3例，女性77例；年齡16～30歲。耳垂33例，耳輪47例，大小為1.0 cm×1.0 cm～ 3.0 cm×3.5 cm。曲安奈德組40例，咪喹莫特組40例。均取得患者的知情同意。

2 治療方法

2.1 手術(shù)切除 局部麻醉后，完整切除瘢痕疙瘩組織，縫合切緣，保持外形美觀。術(shù)后3 d換藥，7 d拆線。

2.2 術(shù)后護(hù)理 囑患者保持術(shù)區(qū)清潔，嚴(yán)禁外傷和感染，告知患者外用藥物注意事項(xiàng)，外用藥物的用法及用量。定期來(lái)門診復(fù)查。曲安奈德組術(shù)后1個(gè)月切口周緣局部注射少量曲安奈德注射液，每月復(fù)查1次；咪喹莫特組術(shù)后每日外涂藥，每月復(fù)查1次。觀察兩組患者切口有無(wú)感染、切口愈合情況及周圍有無(wú)增生趨勢(shì)，告知患者如切口出現(xiàn)紅腫結(jié)節(jié)時(shí)，需及時(shí)復(fù)診檢查。

2.3 術(shù)后治療 ⑴曲安奈德局部藥物注射，由手術(shù)醫(yī)師完成。術(shù)后1周開始，每周1次，共4次，局部注射曲安奈德0.1～0.3 ml(40 mg/L)，所應(yīng)用的藥品均為現(xiàn)配置；⑵5%咪喹莫特乳膏外用治療組，患者切口換藥時(shí)，咪喹莫特乳膏涂于手術(shù)傷口處，每周3次，拆線后藥物可以由患者自行涂抹患處，可根據(jù)病情應(yīng)用3～6個(gè)月。

2.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：疼痛、瘙癢消失，瘢痕未再出現(xiàn)，無(wú)硬結(jié)或條索，治療后12個(gè)月未復(fù)發(fā)；顯效：癥狀未再出現(xiàn)，出現(xiàn)少量硬結(jié)或條索或輕度瘢痕，治療后12個(gè)月未加重；無(wú)效：再出現(xiàn)癥狀和瘢痕，或曾經(jīng)達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，療程結(jié)束后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)[3]。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較用非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

曲安奈德注射組治愈14例，顯效18例，無(wú)效8例；咪喹莫特組治愈12例，顯效21例，無(wú)效7例。曲安奈德注射組有2例患者出現(xiàn)局部組織輕度萎縮，其余患者均無(wú)其他不良反應(yīng)。對(duì)80例患者隨訪1年，2種治療方法為等級(jí)資料，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；圖1，2)。

圖1 耳部瘢痕疙瘩手術(shù)切除后曲安奈德注射前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后1年 圖2 耳部瘢痕疙瘩手術(shù)切除后外用咪喹莫特乳膏前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后1年

4 討論

耳部瘢痕疙瘩是一種纖維組織增生性疾病，主要病理特征為皮損處成纖維細(xì)胞增多，細(xì)胞外基質(zhì)中膠原、蛋白多糖、糖蛋白等過度沉積，膠原纖維排列紊亂等。確切發(fā)病機(jī)制不明，可能與特異體質(zhì)、感染、遺傳因素、免疫反應(yīng)等有關(guān)[4]。回顧相關(guān)文獻(xiàn)，耳部瘢痕疙瘩的治療方法頗多，但仍缺乏統(tǒng)一的治療模式。手術(shù)治療雖然是治療耳部瘢痕最基本、最常用的方法，但單純使用手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率為45%～100%[1]。因此，目前耳部瘢痕疙瘩的治療傾向于采用手術(shù)為主的綜合療法。本組所有患者均接受手術(shù)治療，術(shù)后使用曲安奈德或咪喹莫特的綜合療法。

曲安奈德是一種強(qiáng)有力的糖皮質(zhì)激素，可通過以下機(jī)制治療耳部瘢痕疙瘩[5]：⑴通過使成纖維細(xì)胞的mRNA下調(diào)，抑制膠原的合成及氨基葡聚糖的產(chǎn)生，減少細(xì)胞外基質(zhì)的過度堆積；⑵減輕皮損區(qū)的炎癥反應(yīng)，減少成纖維細(xì)胞增殖；⑶使膠原酶抑制劑α球蛋白量減少，膠原酶活性增強(qiáng)，加速膠原分解，促使瘢痕組織表皮層變薄，真皮乳頭變平，基質(zhì)被吸收，膠原纖維間隙變小；⑷促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡。當(dāng)注射層次過淺或超過瘢痕組織范圍時(shí)，局部皮膚可發(fā)生萎縮、破潰或壞死[6]。在治療過程中，有2例患者出現(xiàn)局部皮膚輕度萎縮。因此，熟練掌握較好的注射技巧和適量的摩安奈德，有利于預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。與此同時(shí)，F(xiàn)inken和Mul研究發(fā)現(xiàn)，在曲安奈德注射藥物中加入利多卡因可明顯減輕患者疼痛程度，且預(yù)防用量過大引起并發(fā)癥的發(fā)生[7]。咪喹莫特是一種新型的小分子免疫調(diào)節(jié)劑，具有較強(qiáng)的抗病毒、抗腫瘤活性。5%咪喹莫特乳膏能增加局部細(xì)胞因子如白介素-6和干擾素-α的產(chǎn)生，從而抑制膠原產(chǎn)生。5%咪喹莫特乳膏治療耳垂瘢痕疙瘩患者，術(shù)后連續(xù)使用，有75%患者在治療后24周未復(fù)發(fā)，50%患者在治療后32～96周未復(fù)發(fā)[8]。有研究證明，術(shù)后每日外涂5%咪喹莫特乳膏，持續(xù)6周，隨訪6～12個(gè)月，療效滿意[9]。

本研究通過對(duì)門診患者術(shù)后2種治療方案的比較，證明2種方法在輔助治療耳部瘢痕疙瘩的療效是肯定的，且2種方法的治療并沒有體現(xiàn)出差異性，但考慮到術(shù)后治療的便利、安全性、操作的簡(jiǎn)單性，患者可以自行操作，而注射曲安奈德需要到醫(yī)院由醫(yī)師完成。由此得出，在耳部瘢痕疙瘩術(shù)后外用5%咪喹莫特乳膏可預(yù)防復(fù)發(fā)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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王 丹(1970-)，女，遼寧人，主管護(hù)師.

張楠楠，116027，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 門急診手術(shù)室，電子信箱：lihongwei200707@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.07.020

2015-04-28)