后天腱膜性上瞼下垂的手術(shù)治療

汪松林

臨床總結(jié)

后天腱膜性上瞼下垂的手術(shù)治療

汪松林

腱膜性上瞼下垂； 提上瞼肌； 上眶區(qū)凹陷

后天腱膜性上瞼下垂(aponeurotic ptosis)是指除先天性上瞼下垂外，由各種原因引起提上瞼肌腱膜薄弱、裂孔或缺損所致，常見于老年性上眶區(qū)凹陷、眼部手術(shù)或外傷等[1]。以往矯正腱膜性上瞼下垂的手術(shù)方法有多種,應(yīng)依據(jù)具體情況靈活掌握。自2009年初開始，我們采用損傷小、操作簡便、更符合解剖和生理功能的外路小切口上瞼提肌修復(fù)術(shù)矯治腱膜性上瞼下垂27例36只眼，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共27例36只眼。男性12例，女性15例；年齡22～58歲。其中，采用切開法行雙側(cè)重瞼成形術(shù)后8例12只眼；眼部因外傷所致10例12只眼；白內(nèi)障術(shù)后1例2只眼；老年性上瞼下垂8例10只眼?；颊呔允霰犙劾щy。檢查：上瞼緣與角膜中心反光之間的距離為-1.5～+2.5 mm，平均(0.8±0.3) mm；上瞼提肌肌力≥8 mm，Müller肌新福林試驗陽性[2]。所有患者均未做眶隔脂肪處理，且無明顯的上瞼皮膚松弛；排除上瞼及眉部手術(shù)史。

2 手術(shù)方法

2.1 切口設(shè)計 在術(shù)眼的上瞼皺襞上，用亞甲藍(lán)畫出重瞼切口線;對老年腱膜性上瞼下垂者同時標(biāo)記所需切除的多余皮膚范圍。

2.2 操作步驟 常規(guī)采用2%利多卡因加適量腎上腺素行上瞼局部浸潤麻醉。沿畫線切開皮膚、皮下組織，分離眼輪匝肌，顯露瞼板、上瞼提肌腱膜及腱膜前脂肪；在切口上緣輕拉腱膜前脂肪，即可見到腱膜與瞼板離斷處，找到腱膜裂開部位，用3-0絲線在腱膜上做3對褥式縫線并向下牽拉固定縫合于瞼板上，然后調(diào)節(jié)高度及弧度以符合預(yù)期要求；用5-0絲線間斷縫合皮膚。術(shù)眼包扎24 h，5 d拆線。

3 結(jié)果

本組患者共27例36只眼，術(shù)后1個月內(nèi)患者均有不同程度的眼瞼腫脹，以及眼瞼閉合不全，可逐漸恢復(fù)。隨訪1～24個月，雙側(cè)重瞼基本對稱，弧度流暢，上瞼下垂矯正，眶區(qū)凹陷明顯改善(圖1)，未出現(xiàn)眼瞼內(nèi)外翻及眼瞼畸形等并發(fā)癥。術(shù)后暴露性角膜炎2例，均在1個月后治愈，效果滿意。

圖1 腱膜性上瞼下垂手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.術(shù)后6個月

4 討論

后天腱膜性上瞼下垂屬于一種特殊類型，其發(fā)病與提上瞼肌腱膜有著直接密切的關(guān)系。隨著諸多學(xué)者對腱膜性上瞼下垂研究和認(rèn)識的深入，其手術(shù)方式和重點(diǎn)已從提上瞼肌術(shù)式逐步轉(zhuǎn)移到腱膜術(shù)式，為治療這一類型上瞼下垂開創(chuàng)了新的途徑，提高了治療效果[3]。上瞼下垂的患者，由于提上瞼肌肌力較差，因此，往往無上瞼皺襞形成。筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)，提上瞼肌腱膜伸長變薄，出現(xiàn)裂孔或缺損，其部分或全部由瞼板表面離斷，常發(fā)生于薄弱的腱膜遠(yuǎn)端，接近瞼板處。其主要臨床解剖特點(diǎn)[4]：提上瞼肌功能正常或接近正常肌力約12 mm，上瞼皺襞增高，上眶區(qū)凹陷，上瞼皮膚變薄。原因：組織退行性變[1]，即隨患者的年齡增長，腱膜有自行斷裂或裂開的傾向；老年皮膚松弛、彈性減退及眶隔薄弱，均為提上瞼肌乏力所致[5]。與提上瞼有關(guān)的結(jié)構(gòu)主要是上瞼提肌復(fù)合體[6]，包括上瞼提肌腱膜、聯(lián)合筋膜、Müller肌腱膜和瞼板前眼輪匝肌4部分組成。而聯(lián)合腱膜則由上瞼皺襞區(qū)眼輪匝肌筋膜、眶隔和上瞼提肌腱膜三者融合而成。有學(xué)者應(yīng)用組織學(xué)連續(xù)切片和特殊染色，在光電鏡下觀察了猴和人的上瞼組織，發(fā)現(xiàn)上瞼提肌復(fù)合體有一復(fù)雜的彈性纖維附著系統(tǒng)[7]，被稱之為彈性纖維網(wǎng)。提出這一彈性纖維網(wǎng)，對于形成上瞼皺襞的高度起著關(guān)鍵性作用。

由此看出，上瞼提肌腱膜是調(diào)整眼瞼高度的一個重要結(jié)構(gòu)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，后天性上瞼下垂患者的提上瞼肌腱膜均有改變，患者瞼板前面光滑，分離眼輪匝肌與腱膜后，可見較厚的白色腱膜裂孔[8-9]；眼部受鈍挫傷、銳器傷及過度牽拉眼瞼均可直接造成腱膜損傷[10]；長期配戴角膜接觸鏡，可由于配戴及去除接觸鏡時牽托眼瞼所致；醫(yī)源性原因，如切開法重瞼成形術(shù)在去除眶隔脂肪時因靠近瞼板上緣而損傷提上瞼肌腱膜；眼瞼腫脹局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素[11]，妊娠與分娩均可造成提上瞼肌腱膜的斷裂。由于腱膜性上瞼下垂發(fā)生的原因是腱膜斷裂或缺損，因此，我們常選擇提上瞼肌腱膜分離修補(bǔ)術(shù)，并可以在術(shù)中直接觀察上瞼位置/瞼緣弧度及高度；術(shù)中保存了Müller肌及提上瞼提肌的內(nèi)、外角，維持了眼瞼的正常結(jié)構(gòu)。手術(shù)操作簡單，損傷范圍小，術(shù)后反應(yīng)輕，效果較好。

總之，采用小切口提上瞼肌腱膜修復(fù)術(shù)矯正腱膜性上瞼下垂，是一種安全有效的方法。

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215000 江蘇 蘇州，中國人民解放軍第一〇〇醫(yī)院 整形美容科

汪松林(1986-)，男，安徽人，主治醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.003

2015-03-17)