經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管在左半結(jié)腸及直腸癌性梗阻治療中的應(yīng)用研究

楊寶林　韓振國

【摘 要】 目的： 觀察經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管在左半結(jié)腸及直腸癌性梗阻治療中的臨床應(yīng)用效果。方法： 回顧分析山西大醫(yī)院2011年12 月～ 2014 年12 月42例急性左半結(jié)腸及直腸癌性梗阻患者，行腸梗阻導(dǎo)管治療23例，常規(guī)治療19例，觀察兩組患者腸梗阻緩解情況、I期手術(shù)率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果： （1）導(dǎo)管治療組23例均操作成功， 患者腹痛腹脹明顯緩解，術(shù)前復(fù)查X線，梗阻基本消失。（2）導(dǎo)管治療組經(jīng)術(shù)前精心準(zhǔn)備后， 其中20例行腫瘤根治術(shù)并Ⅰ期吻合， 3例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，行結(jié)腸造瘺，Ⅰ期吻合率為87.0%， 常規(guī)治療組I期吻合率為42.1%，兩組相比， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義；（3）常規(guī)治療組并發(fā)癥總體發(fā)生率為42.1%， 明顯高于導(dǎo)管治療組的13%， 其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論： 應(yīng)用經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管治療左半結(jié)腸及直腸癌性梗阻，能夠有效解除腸梗阻，提高Ⅰ期吻合率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 腸梗阻導(dǎo)管 左半結(jié)腸癌 直腸癌 腸梗阻

在世界范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，7%～47%的患者會出現(xiàn)急性癌性梗阻，梗阻的腫瘤70%位于左半結(jié)腸及直腸乙狀結(jié)腸交界處[1]，傳統(tǒng)的治療方法為姑息性腫瘤切除、遠(yuǎn)端腸管封閉加近端造口術(shù)， 增加了患者二次手術(shù)的痛苦， 據(jù)報道， 急診手術(shù)患者術(shù)后30天的病死率為14.9%， 而擇期手術(shù)為5.8%[2，3]。本文通過回顧性病例對照研究， 對經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管在緩解左半結(jié)腸及直腸癌性梗阻及在限期手術(shù)中的橋梁作用做出評價。

1 資料和方法

1.1 資料：選擇2011年12 月～ 2014 年12 月山西大醫(yī)院普通外科共收治的左半結(jié)腸及直腸癌腸梗阻患者42例，其中23例做為導(dǎo)管治療組，其中男14例， 女9例， 年齡32-77歲， 平均年齡53.7歲，直腸癌9例，乙狀結(jié)腸癌10例，降結(jié)腸癌4例；TNM Ⅳ期5例，Ⅲ期10例，Ⅱ期8例；腫瘤直徑4.2～ 7.5（ 6.1± 1.2） cm；行經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管治療。19例做為常規(guī)治療組，其中男11例， 女8例， 年齡35-79歲， 平均52.9歲，直腸癌8例，乙狀結(jié)腸癌9例，降結(jié)腸癌2例；TNM Ⅳ期4例，Ⅲ期9例，Ⅱ期6例；腫瘤直徑3.6 ～ 7.1（ 6.2 ± 1.3） cm，入院給予胃腸減壓等腸梗阻常規(guī)治療，觀察24小時梗阻無明顯緩解急診手術(shù)。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤TNM 分期等比較均無顯著性差異（ P > 0.05）。

1.2 方法：清潔灌腸后， 備經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管套件（日本 Create公司生產(chǎn)），行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腫塊位置， 置入導(dǎo)絲越過梗阻腫物，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入擴(kuò)張器， 擴(kuò)張狹窄部位， 退出擴(kuò)張器， 置入腸梗阻導(dǎo)管， 水囊內(nèi)注入20 mL生理鹽水以固定導(dǎo)管，接“Y”型接頭， 觀察引流效果， 置管結(jié)束后用溫生理鹽水間斷沖洗。

統(tǒng)計學(xué)處理 運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，樣本均數(shù)用t檢驗，樣本率的比較用χ2 檢驗。P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察比較導(dǎo)管治療組：23例患者均成功置入經(jīng)肛型導(dǎo)管， 患者在10-48小時腹痛腹脹明顯緩解，術(shù)前腹部X線表現(xiàn)與導(dǎo)管置入前相比，液氣平減少明顯，腸管擴(kuò)張明顯減輕，梗阻近端結(jié)腸最大直徑減少明顯，見表1。

2.2 兩組Ⅰ期手術(shù)率比較：導(dǎo)管治療組23例患者中， 經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備后， 其中20例行腫瘤根治術(shù)并Ⅰ期吻合， 3例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，行結(jié)腸造瘺，Ⅰ期吻合率為87.0%；常規(guī)治療組18例患者中，8例經(jīng)過術(shù)中腸道準(zhǔn)備后， 行Ⅰ期吻合術(shù)，11例患者行腫瘤切除， 近端造口、遠(yuǎn)端暫時性封閉手術(shù)， Ⅰ期吻合率為42.1%，兩組I期手術(shù)率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：導(dǎo)管治療組發(fā)生切口感染2例， 肺部感染1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%；常規(guī)治療組發(fā)生切口感染3例， 肺部感染3例， 吻合口瘺2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為42.1%， 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

3 討論

結(jié)直腸癌性梗阻是外科常見的急腹癥，常需急診手術(shù)治療，手術(shù)原則是：（1）解除梗阻。（2）盡量進(jìn)行根治性切除。但由于左半結(jié)腸腸腔內(nèi)細(xì)菌繁多，血供差，腸腔小，發(fā)生梗阻時梗阻遠(yuǎn)、近端腸管管腔差異較大，病人無法進(jìn)行充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Ⅰ期切除吻合后，會出現(xiàn)較高的吻合口瘺發(fā)生率，應(yīng)采用分期手術(shù)[4]。但這種治療方法既無法使腫瘤得到根治，又需二次手術(shù)關(guān)閉造口，使患者承受兩次身體和心理的雙重創(chuàng)傷。部分合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病的患者，梗阻導(dǎo)致的水電解質(zhì)紊亂、感染等無法得到糾正，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高[5]。因此，左半結(jié)腸、直腸癌性梗阻的治療還應(yīng)在保證手術(shù)安全的前提下， 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，提高患者術(shù)后生存率[6] 。

隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，國內(nèi)外眾多學(xué)者嘗試了多種術(shù)中近端腸道減壓和灌洗的方法，如術(shù)中各種腸道灌洗法、 術(shù)中經(jīng)肛門插管減壓、術(shù)后放置肛管減壓等，并未使吻合口的發(fā)生率得到明顯降低[7，8]。

內(nèi)鏡下梗阻部位金屬支架的置入， 也可有效緩解梗阻，但其對技術(shù)要求較高，術(shù)后可能出現(xiàn)腸出血、腸穿孔、阻塞及支架脫落等并發(fā)癥，且其價格較高，無衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢，故其應(yīng)用受到了一定限制[9，10]。

本研究中， 導(dǎo)管治療組23例患者均成功置入腸梗阻導(dǎo)管， 在10-48小時內(nèi)患者腹痛、腹脹等腸梗阻癥狀得到明顯緩解，給予抗炎、糾正水電解質(zhì)紊亂，治療基礎(chǔ)疾病，經(jīng)導(dǎo)管行間斷性腸道灌洗至沖洗液清亮，在術(shù)前（置管7天后）復(fù)查腹部X線，梗阻近端腸管最大直徑明顯減小。本組23例患者中， 經(jīng)7-10天左右準(zhǔn)備后， 其中20例行腫瘤根治術(shù)并Ⅰ期吻合， 3例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，行結(jié)腸造瘺，Ⅰ期吻合率為87.0%；而常規(guī)治療組Ⅰ期手術(shù)率為42.1%， 導(dǎo)管治療組Ⅰ期吻合率較常規(guī)治療組明顯高， 其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 因此， 經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管可提高左半結(jié)腸及直腸癌性梗阻患者的Ⅰ期吻合率。

在術(shù)后并發(fā)癥方面， 導(dǎo)管治療組發(fā)生切口感染2例，肺部感染1例，無吻合口瘺發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%，切口感染及肺部感染患者均為高齡患者，且患者營養(yǎng)等一般情況較差。常規(guī)治療組發(fā)生切口感染3例， 肺部感染3例， 吻合口瘺2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為42.1%，常規(guī)治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于導(dǎo)管治療組。常規(guī)治療組8例患者術(shù)中灌洗后行I期吻合， 術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例， 因為術(shù)中灌洗并不能有效緩解腸壁水腫減輕腸道炎癥， 不能降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。常規(guī)治療組急診手術(shù)后并發(fā)癥較多， 原因可能為：（1）腸梗阻引起腸道細(xì)菌移位所致菌血癥；（2）梗阻導(dǎo)致的感染， 水電解質(zhì)及酸堿失衡；（3）高血壓、糖尿病、肺部感染等基礎(chǔ)疾病的加重， 全身狀況、心肺、免疫功能變差。

對于左半結(jié)腸、直腸癌性梗阻的患者，經(jīng)內(nèi)鏡腸梗阻導(dǎo)管置入使急性腸梗阻得到有效緩解，避免了急診手術(shù)，為限期手術(shù)架起一座橋梁。經(jīng)充分腸道準(zhǔn)備，患者全身情況好轉(zhuǎn)后限期手術(shù)，可以提高患者的I期吻合率，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有較高的臨床應(yīng)用價值。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐琨，張宏，馮勇，等.梗阻性左半結(jié)直腸癌術(shù)前支架減壓與急診手術(shù)248 例[J].世界華人消化雜志，2010，18（7）：736-740.

[2] 李明琦， 張博淼， 陳海鵬， 王錫山. 關(guān)于結(jié)直腸癌梗阻患者腸道吻合研究進(jìn)展. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版） 2011； 5： 352-354

[3] Morris EJ， Taylor EF， Thomas JD， Quirke P， FinanPJ， Coleman MP， Rachet B， Forman D. Thirty-daypostoperative mortality after colorectal cancersurgery in England. Gut 2011； 60： 806-813 [PMID：21486939 DOI：10.1136/gut.2010.232181]

[4] Pirlet IA， Slim K， Kwiatkowski F， Michot F， MillatBL. Emergency preoperative stenting versus surgeryfor acute left-sided malignant colonic obstruction：a multicenter randomized controlled trial.Surg Endosc 2011； 25： 1814-1821 [PMID： 21170659DOI： 10.1007/s00464-010-1471-6.]

[5] 張祖案， 莊建良， 潘群雄， 黃子成， 朱聰輝. 金屬內(nèi)支架置入術(shù)在結(jié)直腸癌梗阻中的臨床研究. 中外醫(yī)療2010； 29： 51-53，55

[6] Zheng C， Wu YL， Li Q. Preoperative intestinal stentdecompression with primary laparoscopic surgery to treat left-sided colorectal cancer with obstruction： a report of 21 cases. Cancer Biol Med 2013； 10： 99-102 [PMID：23882425 DOI： 10.7497/j.issn.2095-3941.2013.02.006]

[7] 潘茂華. 左半結(jié)腸癌梗阻Ⅰ期消化道重建方式的選擇.結(jié)直腸肛門外科 2012； 18： 186-188

[8] 林錫漢， 莊丹， 袁煒?biāo)茫?莊俊峰， 劉金炎. 術(shù)中結(jié)腸灌洗與常規(guī)手術(shù)在梗阻性左半結(jié)腸癌Ⅰ期吻合中應(yīng)用的比較. 廣東醫(yī)學(xué) 2012； 33： 1458-1459

[9] Lujan HJ， Barbosa G， Zeichen MS， Mata WN， MacielV， Plasencia G， Hartmann RF， Viamonte M， Fogel R.Self-expanding metallic stents for palliation and as a bridge to minimally invasive surgery in colorectalobstruction. JSLS 2013； 17： 204-211 [PMID： 23925013DOI： 10.4293/108680813X13654754534990]

[10]陳濤， 董樂， 劉懿. 結(jié)直腸支架的臨床應(yīng)用. 國際消化病雜志 2013； 33： 394-398

作者簡介：楊寶林 單位：山西醫(yī)科大學(xué)

通訊作者：韓振國，單位：山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西大醫(yī)院，普外科。