完整結(jié)腸系膜切除術(shù)在左半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

劉文玉

河南安陽地區(qū)醫(yī)院普外科 安陽 455000

左側(cè)結(jié)腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，多見于乙狀結(jié)腸與直腸的交界處。由于目前結(jié)腸癌手術(shù)方法尚未達(dá)成一致，臨床無法有效控制手術(shù)質(zhì)量，致使其整體療效欠佳［1］。2012 －02—2014 －02，我院對(duì)80例左半結(jié)腸癌患者分別應(yīng)用完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)及全直腸系膜切除術(shù)(TME)，旨在探討兩種手術(shù)方法的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床確診為左半結(jié)腸癌，且為非轉(zhuǎn)移性。(2)首次行原發(fā)灶手術(shù)治療。(3)對(duì)本次研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)并腸梗阻急診手術(shù)。(2)術(shù)前有放療或化放史。(3)Ⅳ期結(jié)腸癌。(4)伴有其他惡性疾病。根據(jù)手術(shù)方式將80例患者分為研究組及對(duì)照組2組，每組40例。研究組男22例，女18例;年齡48～72歲，平均60.52歲。TNM 腫瘤分期:Ⅰ期7例，Ⅱ期15例，Ⅲ期18例。腫瘤直徑:3.2～5.5 cm，平均4.62 cm。對(duì)照組:男21例，女19例;年齡50～73歲，平均61.24歲。TNM 腫瘤分期:Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期16例。腫瘤直徑:3.3～5.4 cm，平均4.70 cm。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，控制好內(nèi)科疾病癥狀。對(duì)照組行TME 治療，即結(jié)腸切除+淋巴結(jié)清掃。所切除的腸管遠(yuǎn)近切緣與腫瘤相距≥10 cm。清掃淋巴結(jié)的范圍:腸周、供血血管根部及中間淋巴結(jié)。研究組行CME 治療，采取中間入路，通過超聲刀找到Toldt 間隙，之后清掃中央淋巴結(jié)，斷離供血?jiǎng)用}，按照腫瘤部位的不同，選擇性的切斷乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈或左結(jié)腸血管。對(duì)結(jié)腸中動(dòng)脈淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，結(jié)扎根部并切斷左支。分離Toldt 間隙，注意保證系膜的完整性，然后向頭端沿腸系膜下動(dòng)脈分離間隙直到胰腺下緣。胃結(jié)腸韌帶打開后進(jìn)至小網(wǎng)膜囊，向尾端分離結(jié)腸系膜直至胰腺下緣。游離側(cè)腹膜，找到結(jié)腸系膜邊界，與中間入路及下入路結(jié)合游離脾曲。明確結(jié)腸系膜止點(diǎn)后，在胰腺下緣將腸系膜下靜脈斷離。橫結(jié)腸腫瘤及結(jié)腸脾曲腫瘤切除腫瘤10～15 cm 內(nèi)的胃網(wǎng)膜弓淋巴結(jié)及胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)。CME 手術(shù)要點(diǎn)包括:(1)沿胚胎發(fā)育解剖，保證層筋膜的完整。(2)根據(jù)淋巴轉(zhuǎn)移途徑，完全分離壁層筋膜、臟層筋膜后，對(duì)區(qū)域淋巴組織進(jìn)行清掃。(3)暴露中央血管，明確結(jié)構(gòu)后再行高位結(jié)扎。(4)整塊切除系膜組織及腸管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組手術(shù)效果(淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量)及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)效果比較 研究組Ⅱ期及Ⅲ期患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量顯著多于對(duì)照組(P 均＜0.05);2組Ⅰ期患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);2組手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);研究組術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，對(duì)照組為17.5%，2組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表1 2組手術(shù)效果對(duì)比(±s)

表1 2組手術(shù)效果對(duì)比(±s)

注:與對(duì)照組比較，※P ＜0.05。

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 淋巴結(jié)清掃數(shù)量(個(gè))Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期研究組(n=40) 165.5 ±20.5 115.3 ±12.5 8.5 ±2.5 15.8 ±3.2※ 16.5 ±2.5※對(duì)照組(n=40) 175.6 ±20.4 135.2 ±12.3 8.1 ±3.6 8.4 ±3.5 9.1 ±3.1

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比(n)

3 討論

TME 是治療直腸癌的常見術(shù)式，文獻(xiàn)報(bào)道TME 的療效參差不齊，且術(shù)后并發(fā)癥較多［2－3］。CME 是一種新型的結(jié)腸癌式術(shù)，沿著解剖間隙操作，以胚胎發(fā)育過程為解剖基礎(chǔ)，通過胚胎發(fā)育的層面進(jìn)行銳性分離，有效確保了腫瘤系膜的完整性，避免結(jié)腸系膜破裂所致的腫瘤擴(kuò)散，與無瘤操作原則更為相符;CME 可在術(shù)中分辨出結(jié)構(gòu)后再行高位結(jié)扎，大大提高了淋巴結(jié)清除效果;CME 操作時(shí)層次清晰，減少系膜分支血管發(fā)生離斷的概率。

淋巴結(jié)清掃的數(shù)量與結(jié)腸癌手術(shù)的預(yù)后具有密切的相關(guān)性，清掃數(shù)量不足，可影響對(duì)病理分期的辨別。手術(shù)切除的范圍與淋巴結(jié)清掃數(shù)量具有密切的相關(guān)性，只有保證標(biāo)本的切除量，才能為進(jìn)一步病理檢查提供保障［4－5］。TME 結(jié)腸癌根治術(shù)切除范圍過小，極易出現(xiàn)漏診、誤診。CME 采取血管高位結(jié)扎方式充分保證淋巴結(jié)的獲取量［6－7］。本文研究組Ⅱ期及Ⅲ期患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量顯著多于對(duì)照組?？梢姡珻ME 有效保證淋巴結(jié)的清掃數(shù)量，為患者預(yù)后打下了良好的基礎(chǔ)。2組Ⅰ期患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量無明顯差異，可能與早期左半結(jié)腸癌淋巴結(jié)直徑過小有關(guān)。CME 是沿解剖層走行的外科操作過程，雖然切除精細(xì)，且范圍較為廣泛，但操作起來并不復(fù)雜，因此2組手術(shù)時(shí)間無明顯差異。研究組術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組，可能與CME 操作層次更為清楚，間隙操作使系膜分支血管離斷率更小有關(guān)。此外術(shù)中清除中央淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)給予嚴(yán)密的結(jié)扎處理，避免淋巴漏出現(xiàn)。

綜上所述，CME 在左半結(jié)腸癌根治術(shù)中應(yīng)用效果顯著，更符合無瘤治療原則，雖然切除范圍較大，但沿手術(shù)層面操作，不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);此外，CME 可使淋巴結(jié)清掃數(shù)量最大化，有效保障患者的治療質(zhì)量。

［1］劉奕武，沈雄飛，程勇. 結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除研究進(jìn)展［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(5):32.

［2］楊韻，舒曄.完整結(jié)腸系膜切除及血管高位結(jié)扎治療結(jié)腸癌75例分析［J］. 四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，44(1):125 －126.

［3］孫艷武，池畔，林惠銘，等. 結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)后乳糜漏的影響因素分析［J］. 中華胃腸外科雜志，2012，15(4):11 －14.

［4］楊良，鄧震宇，吳暉.完整結(jié)腸系膜切除治療結(jié)腸癌初步分析［J］.中國普通外科雜志，2012，21(10):88 －90.

［5］金留根，費(fèi)伯健，王衛(wèi)理，等. 完整結(jié)腸系膜切除在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究［J］. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(16):4 949 －4 950.

［6］邱興烽，葉志堅(jiān)，閆峰，等. 完整結(jié)腸系膜切除在腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用［J］. 中華普通外科雜志，2012，27(3):213 －215.

［7］高志冬，葉穎江，王杉，等. 完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)治療結(jié)腸癌的對(duì)比研究［J］. 中華胃腸外科雜志，2012，15(1):19 －23.