王智勇 張銀剛 田可為
1)河南洛陽正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院 洛陽 471002 2)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 西安710000
2009 -09—2013 -01 間,我們采用由鈦合金椎弓根螺釘、聚對(duì)苯二甲酸乙酯(polyethylene terephthalate,PET)繩索和聚碳酸酯型氨基甲酸乙酯(polycarbonate-urethane,PCU)柱形套管組成的動(dòng)態(tài)平衡系統(tǒng)(Dynamic neutralization system,Dynesys)治療腰椎退變性疾病患者16例,并對(duì)其臨床療效和安全性進(jìn)行了觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組16例,男11例,女5例;年齡39~72歲,中位年齡52.00歲。腰椎間盤突出癥合并節(jié)段性腰椎不穩(wěn)7例,Ⅰ度退變性腰椎滑脫癥4例,腰椎管狹窄癥5例。術(shù)前腰痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分6~9 分,中位數(shù)7 分。腰椎Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)53%~70%,中位數(shù)61.00%。1.2 方法
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位和過伸過屈位X 線片及腰椎MRI 片。對(duì)患者全身狀況進(jìn)行評(píng)估,監(jiān)測血壓、血糖、血常規(guī)及心肺等重要臟器功能,有針對(duì)性地治療各種合并癥,將空腹血糖控制于≤8 mmol/L、血壓維持于≤160/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)前30 min 應(yīng)用抗生素。
1.2.2 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉,患者取俯臥位。以病變椎間隙為中心的后正中切口,骨膜下剝離骶棘肌,顯露椎板、關(guān)節(jié)突和橫突。置入Dynesys 系統(tǒng)椎弓根螺釘,進(jìn)釘點(diǎn)比傳統(tǒng)的椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)略偏外,螺釘頭置于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)的窩內(nèi)[1]。對(duì)腰椎間盤突出癥患者采用半椎板切除髓核摘除、對(duì)側(cè)潛行擴(kuò)大減壓。對(duì)腰椎管狹窄癥患者采用全椎板切除減壓,咬除增厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分,開放側(cè)隱窩。在保持腰椎適度前凸的情況下,測量左右兩側(cè)上下椎弓根螺釘間的距離,截取相應(yīng)長度的PCU 套管,將PET 繩索穿過PCU 套管和椎弓根螺釘頭部,收緊PET 繩索后用阻塞螺母鎖緊。沖洗創(chuàng)口,雙側(cè)放置引流管,逐層縫合切口。
1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、止血等治療,術(shù)后24~48 h 拔除引流管,術(shù)后5~7 d 佩戴軟性腰圍下床活動(dòng),腰圍佩戴1~3個(gè)月。
本組患者手術(shù)時(shí)間150~290 min,中位數(shù)190 min。術(shù)中出血350~700 mL,中位數(shù)480 mL。術(shù)后所有患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間18~24個(gè)月,中位數(shù)20個(gè)月。術(shù)后腰痛緩解,腰椎功能明顯改善。腰痛VAS 評(píng)分0~3 分,中位數(shù)2 分。ODI 指數(shù)11%~38%,中位數(shù)25%。均無螺釘松動(dòng)、裝置移位、組件磨損斷裂及感染等并發(fā)癥發(fā)生。按照Nakai 標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定療效,優(yōu)8例、良8例。典型病例影像學(xué)見圖1、圖2。
圖1 L4/5 椎間盤突出癥合并節(jié)段性腰椎不穩(wěn)Dynesys 手術(shù)前后影像學(xué)圖片
圖2 L5/S1 椎間盤突出癥合并節(jié)段性腰椎不穩(wěn)Dynesys 手術(shù)前后影像學(xué)圖片
3.1 腰椎退變性疾病的治療原則及脊柱非融合技術(shù)的種類對(duì)于腰椎退變和不穩(wěn)的治療,應(yīng)遵循“微創(chuàng)術(shù)→非融合手術(shù)→融合手術(shù)”的順序。其中脊柱非融合技術(shù)包括前方椎間盤或髓核置換,后方韌帶成形術(shù)和半剛性固定。后方韌帶成形術(shù)包括椎弓根螺釘軟系統(tǒng)固定(Graf,Dynesys,F(xiàn)ASS,Twinflex)和棘突間軟系統(tǒng)固定(Coflex,Wallis,Leed-Keio)。觀察顯示,限制而非廢除脊柱活動(dòng)能夠緩解腰痛。制動(dòng)不是腰痛緩解的主要因素,建立一個(gè)正常的腰椎負(fù)荷傳遞模式對(duì)于獲得滿意的臨床療效更為重要[3]。從生物力學(xué)角度講,可通過改變應(yīng)力傳導(dǎo)方式治療退變性腰椎疾患引發(fā)的腰痛。
20 世紀(jì)80年代末,Graf 首先設(shè)計(jì)出軟系統(tǒng)固定,稱為Graf韌帶成型。Graf 固定將腰椎于前凸位固定,利用關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)作為支柱,將前方椎間盤負(fù)荷轉(zhuǎn)移到后方,通過減少椎間盤應(yīng)力達(dá)到治療盤源性腰痛的目的,為椎間盤自行修復(fù)提供了可能。但Graf固定存在一定的缺點(diǎn),即雖然限制了腰椎前屈,但不能限制腰椎后伸,從而增加了纖維環(huán)后方和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負(fù)荷。
1994年,Dubois 和Freudiger 對(duì)Graf 固定系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn),設(shè)計(jì)出Dynesys 系統(tǒng)。與堅(jiān)強(qiáng)固定時(shí)使用金屬連接棒不同,Dynesys系統(tǒng)使用PET 繩索穿過PCU 套管將椎弓根螺釘連接起來。PET繩索具有一定的張力,連接在椎弓根螺釘之間,限制被固定的腰椎節(jié)段過度前屈,減小了椎間盤內(nèi)的壓力。而PCU 套管在椎弓根螺釘之間對(duì)抗壓縮力,限制被固定的腰椎節(jié)段過度后伸,減小了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負(fù)荷。同時(shí),由于PET 繩索和PCU 套管均具有彈性,與椎弓根螺釘間存在微動(dòng),從而在穩(wěn)定腰椎固定節(jié)段的同時(shí)為其保留了一定的椎間活動(dòng)度。見圖3。
圖3 Dynesys 系統(tǒng)治療腰椎退變性疾病示意圖
3.2 Dynesys 系統(tǒng)治療腰椎退變性疾病的適應(yīng)證和禁忌證Dynesys 系統(tǒng)治療腰椎退變性疾病的適應(yīng)證為:(1)退變性腰椎間盤疾病伴腰椎不穩(wěn)。(2)復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn),尤其是腰痛較腿痛明顯、非手術(shù)治療無效者。(3)Ⅰ度退變性腰椎滑脫。(4)退變性腰椎管狹窄需廣泛椎板切除減壓者。(5)退變性腰椎管狹窄伴早期退變性脊柱側(cè)彎(<10°)。禁忌證為:(1)Ⅱ度(相對(duì)禁忌)及Ⅱ度以上(絕對(duì)禁忌)退變性腰椎滑脫。(2)>2 mm 的后滑脫。(3)嚴(yán)重的腰椎間盤退變。(4)嚴(yán)重的腰椎畸形。(5)退變性脊柱側(cè)彎>10°。(6)以往融合節(jié)段。(7)局部骨腫瘤。(8)合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。(9)合并椎體骨折。(10)椎弓根直徑較小或各種原因骨缺損致植入椎弓根螺釘困難。此外嚴(yán)重腰椎間盤退變只是單獨(dú)應(yīng)用Dynesys 系統(tǒng)的禁忌證。有學(xué)者對(duì)椎間明顯不穩(wěn)、椎間盤嚴(yán)重退變的節(jié)段,聯(lián)合應(yīng)用Dynesys 固定加椎間植骨融合進(jìn)行治療,認(rèn)為Dynesys 系統(tǒng)可使融合節(jié)段獲得足夠的椎間穩(wěn)定,但植骨融合率各家報(bào)道不一[4-5]。
3.3 Dynesys 系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用價(jià)值 Dynesys 系統(tǒng)自問世以來,獲得廣泛的臨床應(yīng)用,是目前臨床使用最多的后路動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)之一[1-3,5-9]。優(yōu)點(diǎn)在于能穩(wěn)定腰椎固定節(jié)段,保留部分活動(dòng)度,減少椎間盤壓力和后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負(fù)荷,同時(shí)能夠適當(dāng)撐開后柱,且手術(shù)操作簡單,技術(shù)易于掌握。但價(jià)格昂貴,手術(shù)費(fèi)用高。另外,雖從理論上講動(dòng)態(tài)固定能夠避免或減緩相鄰節(jié)段退變的發(fā)生,但關(guān)于Dynesys 系統(tǒng)能否預(yù)防相鄰節(jié)段退變的發(fā)生仍存在爭議[6-7,10-13]。一些學(xué)者認(rèn)為相鄰節(jié)段退變是腰椎疾病自然發(fā)展的結(jié)果[14]。部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)Dynesys 內(nèi)固定術(shù)后仍會(huì)發(fā)生相鄰節(jié)段活動(dòng)度增大,可致負(fù)荷增加,從而存在相鄰節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn),在單節(jié)段固定病例中這種風(fēng)險(xiǎn)可能更大[7]。
Dynesys 不僅取得與傳統(tǒng)堅(jiān)強(qiáng)固定融合術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜В冶苊饧怪鶊?jiān)強(qiáng)固定融合的不利影響。它限制節(jié)段運(yùn)動(dòng),保留靈活性,允許椎間盤置換和防止鄰近節(jié)段退變加速。通過使椎間盤減負(fù),允許接近正常運(yùn)動(dòng),創(chuàng)造有利環(huán)境,使椎間盤有可能自行修復(fù)或作為具有修復(fù)潛力的基因治療的輔助方法。這種非融合脊柱后路內(nèi)固定方法,符合生理性穩(wěn)定,避免部分患者脊柱融合后僵硬,最大限度保留脊柱功能,符合當(dāng)今脊柱非融合功能重建的發(fā)展趨勢(shì)。
本組結(jié)果顯示,應(yīng)用Dynesys 系統(tǒng)治療腰椎退變性疾病,可將腰椎控制在正?;蚪咏5姆€(wěn)定范圍,最大限度保留脊柱功能,有效緩解腰痛并恢復(fù)腰椎功能,并發(fā)癥少,值得臨床應(yīng)用。
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