腫瘤專家談抗癌（六）

周小寒

怎樣看懂腫瘤手術后的病理報告

每一個接受手術治療的腫瘤患者及其家屬和親朋好友，都會焦急地等待術后的病理報告，因為這個報告就像法院的判決一樣：腫瘤是惡性還是良性？若為惡性，惡性程度如何？是否有轉移？癌癥已到了哪一期？有哪些藥物可以針對性地應用……總之，它對癌癥的預后和如何進一步治療，都是至關重要的。

一個正規(guī)的術后病理報告，應該包括哪些內容呢？

1.疾病是惡性還是良性？若為惡性，是癌還是肉瘤？具體又屬于哪一種或哪幾種腫瘤細胞？它的分化程度（即惡性程度）怎樣？若為良性，又是什么性質的腫瘤？

2.腫瘤的體積有多大？已侵犯該器官到什么程度（包括浸潤的深度）？是否已達鄰近組織（即T.N.M.分期中T的程度）？

3.周圍淋巴結和周圍組織、器官的轉移情況。即手術共切下多少只淋巴結？其中幾只有癌轉移？一般用xx/xx表示，分子為轉移數(shù)，分母為淋巴結總數(shù)，即T.N.M.分期中N的程度。若腫瘤周圍的組織或器官也已受到侵犯或轉移，并在手術時一并被切除下來，病理報告也會告知周圍組織和器官被浸潤的程度。

4.對該腫瘤惡性程度、預后和治療方案有提示作用的有關受體、基因表達和酶標的測定結果。例如，惡性淋巴瘤的病理切片，一般都要做一系列的酶標測定，通過這些酶標，首先可把淋巴瘤分為霍奇金?。℉D）和非霍奇金?。∟HL）兩大類，前者預后好，后者預后較差。非霍奇金病又可通過酶標的分析，再分成T細胞淋巴瘤和B細胞淋巴瘤，后者的酶標中若CD20有陽性表達，則可應用一種單克隆抗體—利妥昔單抗（美羅華）。經大量臨床應用統(tǒng)計，美羅華和化療聯(lián)合治療后，有效率已達90%，生存期也大為延長。

又如有一種叫胃腸間質瘤的惡性腫瘤，不易被早期發(fā)現(xiàn)，術后又容易復發(fā)和轉移，且對放療和化療均不敏感。因此，晚期的胃腸間質瘤治療十分棘手。最近國外發(fā)明一種治療慢性粒細胞性白血病十分有效的分子靶向新藥伊馬替尼（格列衛(wèi)），發(fā)現(xiàn)它對胃腸間質瘤也有奇效，但必須有一個條件，即患者的病理報告中，C-Kit（CD117）應有陽性表達。

下面我們舉一個乳腺癌的例子，具體分析一下病理報告中各個項目的臨床意義。

右乳導管浸潤癌，腫塊大小2.5厘米×1.8厘米，未侵及乳頭、皮膚和胸壁。右腋下淋巴結16枚，5枚見癌轉移，但無相互融合。ER（+++）PR（++），CerbB-2（-）。

根據(jù)這一病理報告，首先可知患者患的是右側乳腺導管癌，已浸潤至導管外（限于導管內，則為十分早期的原位癌），但尚未侵及乳頭、皮膚和胸壁。癌塊大小為2.5厘米×1.8厘米，在T.N.M.分期中屬T2。手術中共清掃了右側腋下淋巴結16枚，其中5枚有癌轉移，即5/16，但無相互融合，在T.N.M.分期中屬N1。因尚未發(fā)現(xiàn)有遠處轉移灶，故患者的T.N.M.分期為T2N1M0，臨床分期屬Ⅱb期，俗稱中期。本例癌細胞的雌激素受體為+++，屬強陽性;孕激素受體++，屬中度陽性，表明癌細胞與雌激素和孕激素關系密切，內分泌治療效果好。CerbB-2是乳腺癌另一個重要的受體（又稱Her-2受體），若為強陽性，表明其惡性程度高，癌細胞增殖迅速，將來也容易復發(fā)和轉移，所選化療方案宜采用殺傷力較強的藥物。同時再加用專門針對Her-2陽性的分子靶向藥曲妥珠單抗（赫賽?。?。幸好本例Her-2為陰性，但由于臨床分期已屆Ⅱb期，仍需在術后進行及時、足量的輔助化療?；熃Y束后，再行放療;放療結束后，再予內分泌治療5年。并要密切隨訪，千萬大意不得。

什么叫放療？它適用于哪些患者？

放療就是利用電離輻射來治療腫瘤的一種方法。X射線、放射性核素的α、β、γ射線或加速器產生的電子束、質子束以及最新的重離子束等射線，均具有較強的穿透力，可穿過皮膚甚至骨骼，到達人體深部的腫瘤組織，然后產生電離、水解和對脫氧核糖核酸（DNA）的損傷作用，破壞腫瘤細胞的生物化學結構，遏制其分裂、生長與代謝，從而將敏感的腫瘤細胞消滅，達到治療腫瘤的目的。

據(jù)統(tǒng)計，約有70%的腫瘤在病程不同時期因不同目的需要接受放射治療，包括根治性放療和姑息性放療。

所謂根治性放療，就是某些不適宜手術，而對放射線又極為敏感的腫瘤，如鼻咽癌、皮膚癌、視網膜母細胞瘤、腎胚胎瘤和惡性淋巴瘤等，早期足量照射，可完全控制病情發(fā)展，達到治愈的目的。

所謂姑息性放療，是對無法手術、放療有效卻不能根治的癌腫，也可以通過放療達到減輕疼痛或梗阻、止血等的效果，延長生存時間。對骨轉移灶尤其是溶骨性的，放射止痛效果顯著。對腫瘤引起的壓迫阻塞，如食管梗阻、上腔靜脈壓迫和脊髓壓迫等，姑息性放療可緩解癥狀。

放療也可與手術治療配合，起到相輔相成的作用。如有的患者腫瘤較大，給手術帶來難度，通過術前放療使腫瘤縮小，再行手術切除，成功率高，如乳腺癌、食管癌、直腸癌等。對手術中瘤床、不能切除的殘留瘤灶、淋巴引流區(qū)進行直視下大劑量照射，可大大提高療效，如胃癌的術中放療。術后放療則往往要進行多次，如肺癌、直腸癌術后的放療。術前、術中和術后放療，統(tǒng)稱為圍手術放療，都是為了盡量殺滅腫瘤細胞，防止復發(fā)或轉移。

放療的照射方法有兩大類，一種為體外照射。放射源與患者有一定距離，通常要利用電子計算機、模擬機，選擇和調整合適的照射區(qū)，以保證腫瘤被準確地置于照射野之中。另一種為體內照射。是把放射源直接置入腫瘤內（如皮膚癌、舌癌等），或器官腔內（如食管、子宮頸等）進行照射，分別稱為組織內照射和腔內照射。

根據(jù)腫瘤對放療的敏感度（即放療的療效），我們一般可分如下4類。

1.敏感性腫瘤：惡性淋巴瘤、神經母細胞瘤、腎母細胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤、小細胞性肺癌、睪丸癌、卵巢癌、鼻咽癌等。

2.中度敏感腫瘤：各部位鱗狀上皮癌，如皮膚癌、口腔癌、喉癌、肺癌、食管癌、宮頸癌、陰莖癌等。

3.低度敏感腫瘤：如肝癌、腎癌、惡性混合瘤、乳腺癌、甲狀腺癌、胃癌、腸癌、胰腺癌，以及腦瘤、垂體瘤等。

4.不敏感腫瘤：軟組織肉瘤，如纖維肉瘤、滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、成骨肉瘤、黑色素瘤、神經瘤等。

作為患者，在放療中應注意些什么？

1.定期復查血象。至少每周復查一次白細胞與血小板，若有明顯降低，要減量照射或停止放療，并采取相應治療措施。

2.“劃框”紅線不能動。醫(yī)生確定放療照射區(qū)的皮膚“劃框”紅線標志，患者不能在療程結束前擅自擦掉或洗掉;如標記暗淡，患者也不可自行用彩筆描畫，以防定位移動，應告訴經治醫(yī)生重劃。

3.體位固定。放療進行時不可擅動體位，以防位置偏斜。

4.放療應持之以恒。根治性放療療程長的8周，短的2周左右。姑息性放療是一種大劑量、分次、短期沖擊治療，一般為1～2周。輔助放療（術前、術中、術后）療程長短，應酌情而定?；颊咭獔猿值降祝豢砂胪径鴱U。

5.加強營養(yǎng)。放療中和放療后，應多吃適合患者口味、易消化并富于營養(yǎng)的食物，如魚、蛋、豆制品、牛奶、綠色蔬菜和水果等。注意膳食搭配、營養(yǎng)平衡。