發(fā)現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變，從基礎(chǔ)做起

劉靜甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

發(fā)現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變，從基礎(chǔ)做起

劉靜
甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

劉 靜 醫(yī)學(xué)博士，蘭州大學(xué)博士研究生導(dǎo)師；國(guó)家臨床內(nèi)分泌重點(diǎn)專(zhuān)科甘肅省人民醫(yī)院糖尿病內(nèi)分泌科主任，甘肅省內(nèi)分泌代謝病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任；中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)全國(guó)常委、神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)全國(guó)常委，中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)糖尿病與微循環(huán)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，甘肅省醫(yī)師協(xié)會(huì)常務(wù)理事、內(nèi)分泌代謝分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，甘肅省糖尿病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，甘肅省骨質(zhì)疏松學(xué)會(huì)常務(wù)理事；主持國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目3項(xiàng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床醫(yī)學(xué)科研專(zhuān)項(xiàng)基金1項(xiàng)和甘肅省自然科學(xué)基金及攻關(guān)課題8項(xiàng)；本領(lǐng)域國(guó)際國(guó)內(nèi)刊物發(fā)表論文300余篇，作為編委和副主編著書(shū)3部。

問(wèn)診和體格檢查是診斷糖尿病神經(jīng)病變的基礎(chǔ)，但很容易被忽視，而耐心、細(xì)致、系統(tǒng)的問(wèn)診和體格檢查不但可以獲得重要的臨床資料，詳細(xì)確切地了解糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生、發(fā)展情況，診治的經(jīng)過(guò)，關(guān)鍵可以在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變，作為早期的診斷依據(jù)，所以問(wèn)診和體格檢查在早期發(fā)現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變中具有重要作用。

那么我們?nèi)绾螐膯?wèn)診及體格檢查來(lái)早期發(fā)現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變呢？

問(wèn)診的要點(diǎn)

1.詳細(xì)詢(xún)問(wèn)糖尿病病史，包括糖尿病類(lèi)型及病程、家族史、吸煙史、飲酒史、既往史等，排除其他疾病引起的神經(jīng)病變。

2.在問(wèn)診糖尿病患者過(guò)程中若出現(xiàn)以下情況時(shí)，要想到可能合并周?chē)窠?jīng)病變：①腳趾、腿部、手和臂膀有針刺樣感覺(jué)或灼燒感；②對(duì)輕微刺激過(guò)度敏感；③對(duì)冷熱刺激不敏感；④麻木或感覺(jué)缺失；⑤手腳肌肉無(wú)力；⑥疼痛、痙攣；⑦平衡和協(xié)調(diào)能力喪失［1］。

3.如果問(wèn)診糖尿病患者時(shí)出現(xiàn)以下情況，要想到可能合并自主神經(jīng)病變：①低血糖發(fā)生時(shí)感覺(jué)不到；②長(zhǎng)期腹脹、便秘或腹瀉；③小便困難及尿潴留；④站立時(shí)眩暈或暈厥；⑤休息狀態(tài)下心動(dòng)過(guò)速；⑥性生活、性高潮障礙；⑦排汗異常；⑧夜晚視物不清，在駕駛時(shí)表現(xiàn)明顯［1］。

體格檢查的內(nèi)容

1.視診

觀察雙下肢及足部對(duì)稱(chēng)性，毛發(fā)分布，皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)有無(wú)干燥、皮損、水腫、肌肉萎縮和畸形。

而這1.18億人，享受到了多大的減稅好處呢？劉克崮迅速計(jì)算了一下，從3500到5000元，適應(yīng)3%的稅率，也就是45元繳稅額?！耙簿褪钦f(shuō)，他們每個(gè)月雖然省了45元稅款，卻無(wú)法享受6項(xiàng)專(zhuān)項(xiàng)附加扣除，這是撿了芝麻丟了西瓜！”

2.觸診

（1）足背動(dòng)脈搏動(dòng) 足背動(dòng)脈經(jīng)過(guò)踝關(guān)節(jié)前方，行走于第1、2跖骨之間，在跖骨基底部易于捫及其搏動(dòng)。

（2）肌力及肌張力檢查 請(qǐng)受試者抵抗檢查者的阻力做屈肘、伸肘運(yùn)動(dòng)，以檢查屈、伸肘肌力；請(qǐng)被檢查者雙手緊握食指、中指和環(huán)指，檢查者用力回抽，以比較雙側(cè)握力；用手握住小腿下部，囑被檢查者作屈腿動(dòng)作；用手置于受檢者脛骨下方并施加壓力，請(qǐng)被檢查者對(duì)抗阻力作伸膝動(dòng)作，檢查肌力并兩側(cè)對(duì)比。

肌張力增加時(shí)觸摸肌肉有堅(jiān)實(shí)感，作被動(dòng)檢查時(shí)阻力增加。肌張力減弱時(shí)觸診時(shí)肌肉松軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力減低，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過(guò)伸［2］。

（3）淺感覺(jué) ①壓力覺(jué)：常用尼龍單絲（10g）進(jìn)行檢測(cè)。以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位，將單絲置于檢查部位壓彎，持續(xù)1～2秒，在病人閉眼的情況下，回答是否感覺(jué)到單絲的刺激，于每個(gè)部位各測(cè)試3次，3次中2次以上回答錯(cuò)誤則判為壓力覺(jué)缺失［3］。②溫度覺(jué)檢查：通常用盛有熱水（40～50℃）及冷水（5～10℃）的試管測(cè)試，讓病人回答冷熱感受。③觸覺(jué)：用棉簽輕觸患者皮膚或粘膜，讓患者回答有無(wú)輕癢的感覺(jué)。

（4）深感覺(jué) ①關(guān)節(jié)覺(jué)：包括關(guān)節(jié)對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)和位置覺(jué)。檢查時(shí)患者閉目，醫(yī)生用食指和拇指輕持病人的手指或足趾兩側(cè)做被動(dòng)伸或屈的動(dòng)作，讓患者閉目回答向上還是向下。另外，讓病人閉目，然后將肢體放置在某種位置上，詢(xún)問(wèn)病人是否能明確回答肢體的所在位置。②振動(dòng)覺(jué)：常用128Hz音叉進(jìn)行檢查。將振動(dòng)的音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測(cè)試3次，在病人閉眼的情況下，詢(xún)問(wèn)能否感覺(jué)到音叉的振動(dòng)，3次中2次以上回答錯(cuò)誤判為振動(dòng)覺(jué)缺失。

（5）神經(jīng)反射 淺反射：①角膜反射；②腹膜反射；③提睪反射；④跖反射。深反射：①肱二頭肌反射；②肱三頭肌反射；③橈骨骨膜反射；④膝反射；⑤跟腱反射。

3.其他體格檢查

（1）眼心反射 囑患者仰臥，閉眼，醫(yī)生用右手中指及食指置于病人眼球兩側(cè)，逐漸施加壓力，但不可使病人感到疼痛，加壓20～30s后計(jì)數(shù)1min脈搏次數(shù)，正常每分鐘脈搏可減少10～20次，減少12次/分以上提示迷走神經(jīng)功能增強(qiáng)，減少18～24次/分提示迷走神經(jīng)功能明顯亢進(jìn)。如壓迫后脈率不減少或增加，稱(chēng)為倒錯(cuò)反應(yīng)，提示交感神經(jīng)功能亢進(jìn)。

（2）臥立位試驗(yàn) 在病人平臥時(shí)計(jì)數(shù)1分鐘脈搏數(shù)，然后囑病人起立直立再計(jì)數(shù)1分鐘脈搏數(shù)。由臥位到立位脈搏增加10～12次為交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)。由立位到臥位稱(chēng)為立臥位試驗(yàn)，前后各計(jì)數(shù)1min脈搏數(shù)，若減少10～12次為副交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)［4］。

（3）豎毛反射 將冰塊放在病人的頸后或腋窩的皮膚上數(shù)秒鐘后，可見(jiàn)豎毛肌收縮，毛囊處隆起如雞皮狀。豎毛反射受交感神經(jīng)節(jié)段性支配，即頸8至胸3支配面部和頸部，胸4-7支配上肢，胸8-9支配軀干，胸10至腰2支配下肢。根據(jù)反應(yīng)的部位可以協(xié)助交感神經(jīng)功能障礙的定位。

（4）皮膚劃痕試驗(yàn) 用鈍頭竹簽加適度壓力在皮膚上劃壓，數(shù)秒鐘后皮膚出現(xiàn)白色劃痕并高起皮面，稱(chēng)為皮膚劃痕現(xiàn)象。正常持續(xù)1～5min即行消失，如果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，提示有交感神經(jīng)興奮性增高。經(jīng)竹簽劃壓后很快出現(xiàn)紅色條紋，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，而且逐漸增寬或皮面隆起，則提示副交感神經(jīng)興奮性增高。

（5）歐米諾貼膜診斷汗腺分泌功能 將貼膜置于大腳趾下球狀部位，正常者反應(yīng)片10分鐘內(nèi)由藍(lán)色完全變成粉紅色，神經(jīng)病變?cè)絿?yán)重，變色的時(shí)間越長(zhǎng)。

（6）心臟副交感神經(jīng)功能試驗(yàn) 直立性低血壓的測(cè)定：即從臥位到立位的體位改變引起血壓下降的反應(yīng)。若收縮壓下降＞30mmHg或舒張壓下降＞10mmHg則可診斷。Valsalva動(dòng)作指數(shù)、立臥位心率變化亦可作為發(fā)現(xiàn)糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的體格檢查方法［5］。

重視問(wèn)診與體格檢查，從基礎(chǔ)做起，可以早期明確診斷糖尿病神經(jīng)病變，有助于及時(shí)的治療，從而減慢或停止病情進(jìn)展或逆轉(zhuǎn)，提高患者的生存質(zhì)量。

1 Kato Y， Kamiya H， Nakamura J. Diabetic neuropathy. Nihon Rinsho， 2015，73（3）:495-500.

2 Doppler K， Reiners K. Diabetic neuropathy: do not only consider distal symmetrical neuropathy. Nervenarzt，2015，86（2）:161-166.

3 Barn R， Waaijman R， Nollet F， Woodburn J， Bus SA. Predictors of barefoot plantar pressure during walking in patients with diabetes， peripheral neuropathy and a history of ulceration. PLoS One，2015，10（2）:e0117443.

4 Vinik AI， Erbas T. Diabetic autonomic neuropathy. Handb Clin Neurol，2013，117:279-294.

5 Balc?o?lu AS， Müderriso?lu H. Diabetes and cardiac autonomic neuropathy: Clinical manifestations， cardiovascular consequences， diagnosis and treatment. World J Diabetes，2015，6（1）:80-91.

Identifying Diabetic Neuropathy， Starting from the Basic Stage