全麻支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡聲帶手術(shù)的療效與優(yōu)缺點(diǎn)探討

鄭 英

內(nèi)江市資中縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，四川內(nèi)江 641200

聲帶疾病多為聲帶小結(jié)、聲帶息肉及聲帶麻痹，為耳鼻喉科的高發(fā)病之一，多由于咽喉疾病久治不愈或不正確發(fā)音方法導(dǎo)致，大多數(shù)患病人群工種為長期說話或講解，并且患者長期使用刺激性食物，導(dǎo)致細(xì)菌滋生和呼吸道干燥[1]。對于此癥手術(shù)治療為首要方法，而在探討手術(shù)后的臨床療效中發(fā)現(xiàn)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，其主要原因有：第一，手術(shù)過程中未完全清除病灶組織，導(dǎo)致殘留組織繼續(xù)生長和繁衍；第二，由于術(shù)后患者保護(hù)聲帶不當(dāng)，導(dǎo)致患者舊病復(fù)發(fā)。在當(dāng)今醫(yī)療水平突飛猛進(jìn)的發(fā)展中，先進(jìn)的醫(yī)療器械和技術(shù)手段漸漸進(jìn)入患者和醫(yī)者眼中，如鼻內(nèi)窺鏡設(shè)備，解決了大多患者長期遭受病痛的折磨，鼻內(nèi)窺鏡為微創(chuàng)醫(yī)療檢查和治療的主要設(shè)備，具有較好的照明功能，加之全麻支撐喉鏡則可直接的窺視患者聲帶及咽部主要病灶部位，更好的清除患者的病灶組織，同時可以保留聲帶及咽部的粘膜組織，更好的擴(kuò)大患者的氣道通氣，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)及抑制復(fù)發(fā)[2]。該研究者作為耳鼻喉的醫(yī)護(hù)人員對2012年5月—2013年5月前來資中縣人民醫(yī)院采用全麻支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡進(jìn)行聲帶手術(shù)的80例患者的臨床療效及優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年5月—2013年5月前來該院采取全麻支撐喉鏡（福澳）聯(lián)合鼻內(nèi)鏡（天松）進(jìn)行聲帶手術(shù)的80例患者中有男性患者48例，有女性患者32例，年齡在18～65歲之間，平均年齡為46.3歲，病程3個月～2年，平均病程1.2年；其中有聲帶息肉患者35例，占總?cè)藬?shù)的43.75%，有聲帶小結(jié)患者28例，占總?cè)藬?shù)的35%，有聲帶麻痹患者17例，占總?cè)藬?shù)的22.5%，所有患者中有教師29例，演員31例，講解員20例。有36例患者長期食用刺激性食物，有29例患者沒有及時清理口腔，有15例患者長期高聲調(diào)工作，所有患者均在聲帶使用上有不適當(dāng)和過量等行為。

1.2 麻醉方式

（1）囑患者手術(shù)前6h禁食水，防止在術(shù)中發(fā)生食物反流導(dǎo)致窒息。

（2）術(shù)前開放靜脈通路，以便術(shù)中發(fā)生緊急情況給予靜脈輸液[3]。

（3）術(shù)前咽部噴1%丁卡因（注射用鹽酸丁卡因，浙江九旭藥業(yè)有限公司，批號1101022）3～5次，并給予患者心電、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)措施[4]。

（4）術(shù)中給予患者誘導(dǎo)藥丙泊酚2 mg/kg（樂維靜丙泊酚注射液，批號1404022），芬太尼5 ug/kg（枸櫞酸芬太尼注射液，批號6130520），靜脈滴注，麻醉成功后用喉鏡挑起會厭，暴露聲門，并聯(lián)合鼻內(nèi)窺鏡窺視病灶部位[5]。

1.3 治療方法

1.3.1 入院準(zhǔn)備 所有參與調(diào)查患者應(yīng)在入院時進(jìn)行有效的、對癥的檢查，如檢驗學(xué)、影像學(xué)、病例學(xué)檢驗，CT 檢查是唯一確診和手術(shù)必作的檢查之一，可排除不適合手術(shù)的患者，如高血壓、血小板減少癥、肝功能不全等癥狀[6]。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 醫(yī)生應(yīng)囑患者在手術(shù)前兩周內(nèi)禁食生冷辛辣刺激性食物及銀杏、人參等大補(bǔ)食物，同時停用芬必得、巴米爾、阿司匹林等鎮(zhèn)痛類藥物，以免造成術(shù)中或術(shù)后發(fā)生大出血，同時患者應(yīng)在術(shù)前三周禁止吸煙。

1.3.3 術(shù)中操作 首先為患者開通靜脈通道，以備患者術(shù)中緊急情況下進(jìn)行靜脈輸液搶救，同時給予患者平臥位，用體位卷將頸部抬高，方便醫(yī)者患者全麻后插入支撐喉鏡帶，進(jìn)而固定支撐喉鏡，方便術(shù)者調(diào)試適合手術(shù)的角度，為及時觀察患者心電變化及血氧飽和度，應(yīng)全程進(jìn)行心電及血氧飽和度監(jiān)測，使用鼻內(nèi)窺鏡可將手術(shù)全程轉(zhuǎn)播在大屏幕上，經(jīng)內(nèi)窺鏡對病灶進(jìn)行觀察，調(diào)整合適角度及適合術(shù)者觀察的清晰度并固定鏡體，醫(yī)者選用適合患者清除組織的器械，醫(yī)者應(yīng)注意器械的使用，如負(fù)壓吸引使用不易時間過長，防止由于使用不當(dāng)造成患者聲帶粘膜及咽部組織受損，同時將切去的組織送去病理檢驗，徹查患者的組織的良惡性，方便患者日后的治療方法，醫(yī)者應(yīng)注意患者主要病灶范圍周邊的組織清除，防止患者由于殘留清除不凈而導(dǎo)致殘留繼續(xù)生長[7]。若患者術(shù)中發(fā)生緊急情況應(yīng)給予患者腎上腺素、地塞米松、立止血等緊急藥物，術(shù)中注意觀察患者的生命體征，如血壓、血氧、瞳孔等體征。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理 由于患者采用全麻手術(shù)應(yīng)在手術(shù)后應(yīng)對患者禁食水6h以上，防止由于麻醉未代謝完全造成患者食物誤吸而造成窒息，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡，可在術(shù)后6h后給予患者半流質(zhì)飲食，由于患者6h未進(jìn)食應(yīng)切忌在首次進(jìn)食前后應(yīng)用朵貝氏漱口液漱口及進(jìn)食的食物量不宜過多，保證口腔清潔，避免細(xì)菌滋生造成感染。并幫助患者采半臥位，方便患者氣道通氣。為防止患者頭痛和出血應(yīng)用冰袋敷額頭6 h。手術(shù)后囑患者切忌用力咳嗽、吐痰甚至打噴嚏，同時應(yīng)禁止說話7 d。術(shù)后患者應(yīng)注意保暖和接觸冷空及粉塵吸入，防止刺激呼吸道和誘發(fā)感冒加重患者病情。告知患者家屬不要給予患者辛辣刺激等食物，應(yīng)給予患者半流質(zhì)低鈉，并且高蛋白、高脂肪食物，術(shù)后應(yīng)給予患者適量抗生素治療機(jī)霧化吸入，以便患者術(shù)后更高的恢復(fù)身體的綜合素質(zhì)和水平。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥

1.4.1 呼吸道分泌物阻塞 患者未清醒前患者膿性痰、血液會因舌后墜而淤積在呼吸道，導(dǎo)致患者缺氧，甚至二氧化碳蓄積。

1.4.2 舌后墜 全麻患者由于下頜松弛，導(dǎo)致舌根后墜，阻塞氣道，導(dǎo)致患者上呼吸或完全梗阻。所以患者在清醒之前不應(yīng)頭下墊枕。

1.4.3 躁動 由于對手術(shù)后的特殊體位要求以及術(shù)后咽喉不適疼痛等癥狀引起患者的煩躁不安。防治患者傷口裂傷、墜床等情況，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，對于年齡較小的患者應(yīng)采取約束帶措施。

1.5 禁忌癥

患者本身患有高血壓、出血傾向、心肺功能不全者應(yīng)在主治醫(yī)師的指導(dǎo)之下先控制病情再行治療。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 完全治愈 患者手術(shù)部位聲帶圓滑，嗓音恢復(fù)，聲門閉合完全。

1.6.2 明顯好轉(zhuǎn) 患者手術(shù)部位仍有充血性增生，嗓音明顯改善，聲門閉合仍不完全。

1.6.3 無療效 患者手術(shù)部位、嗓音、聲門均無改善，且癥狀可有不同程度的加重。

1.6.4 總有效率 總有效率=完全治愈+明顯有效。

1.7 統(tǒng)計方法

該次研究中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用率（%）表示。

2 結(jié)果

經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的治療后有75例患者完全治愈，有3例患者明顯好轉(zhuǎn)，有2例患者無療效，總有效率為96.2%，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥有1例，其中舌體麻木4例，軟腭損傷5例，牙齒松動2例，總并發(fā)癥率13.7%，被調(diào)查患者經(jīng)過3～6個月的電話、家訪隨診隨訪，發(fā)現(xiàn)無復(fù)發(fā)率，效果良好，見表1。

表1 80例患者全麻支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡聲帶手術(shù)后臨床效果[n(%)]

3 討論

以往治療咽部及聲帶手術(shù)需要患者局部麻醉，使患者有很大心理負(fù)擔(dān)，以往使用器材如鼻內(nèi)鏡設(shè)備，鼻內(nèi)窺鏡聚集光源、攝像、顯示器于一體，可深入患者鼻腔內(nèi)，清楚的看見患者的病灶，并且可以保留患者鼻咽部及聲帶部粘膜，不僅可以治療聲帶小結(jié)和息肉及聲帶麻痹，還可治療鼻炎、鼻竇炎、鼻出血、鼻竇良性腫瘤等相關(guān)部位疾病，同時給予患者局部麻醉，很難控制患者血壓，而且增加患者心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者血壓忽高忽低，通常需要經(jīng)顏面和顱部切開治療等疾病，給患者的心靈和身體帶來極大的傷害，現(xiàn)可經(jīng)全麻支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡治療并且達(dá)到痊愈和好轉(zhuǎn)等臨床療效，使患者在短暫意識消失期間完成手術(shù)，并且全麻手術(shù)安全舒適，可以使患者較少焦慮。許建華[8]（2007）通過對實施全麻支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下實施聲帶手術(shù)的60例患者進(jìn)行1年隨訪跟蹤觀察，患者臨床治療總有效率98.33%，術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為3.33%，證實了此種方法療效較為確切，能夠滿足患者臨床治療需求，為其臨床推廣使用提供了寶貴的數(shù)據(jù)支持。該次研究中80例患者共有75例患者完全治愈，有3例患者明顯好轉(zhuǎn)，無患者復(fù)發(fā)，臨床治療有效率97.54%，取得了比較矚目的治療效果。但是該次研究術(shù)中并發(fā)癥幾率相較于既有研究成果來說相對較高（13.7%），可能與患者體質(zhì)及手術(shù)過程中護(hù)理措施不到位有關(guān)。經(jīng)調(diào)查共有11例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中舌體全麻4例，軟腭損傷5例，牙齒松動2例，成為此次研究的最大不足之處。

3.1 全麻支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡聲帶手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

（1）全麻手術(shù)可以使患者處于昏迷狀態(tài)，減少患者緊張心情，導(dǎo)致血壓升高。（2）全麻手術(shù)可使麻醉師調(diào)控患者的血壓及體位，方面術(shù)者觀察患者的病灶部位。（3）相比于局麻和椎管麻醉，全身麻醉具有安全舒適、對血流動力學(xué)影響，麻醉效果比局部麻醉神經(jīng)阻滯確切。（4）全身麻醉藥效迅速，通過患者血液誘導(dǎo)患者進(jìn)入短時間麻醉狀態(tài)，使患者進(jìn)入失去知覺或意識狀態(tài)。

3.2 全麻支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡聲帶手術(shù)的缺點(diǎn)

（1）鏡端容易被血液分泌物及殘留組織污染，影響術(shù)者的觀看背景，須多次擦拭方可達(dá)到清晰效果。（2）鼻內(nèi)窺鏡為先進(jìn)技術(shù)，耗材的費(fèi)用很高，所以患者的手術(shù)費(fèi)用也隨之升高。（3）鼻內(nèi)窺鏡操作性較高，需要術(shù)者有嫻熟的技術(shù)方可順利的操作設(shè)備，同時可以避免術(shù)中的損傷。（4）由于內(nèi)窺鏡需長期固定和幫助下工作，加大了對助手的需求量。（5）全麻患者并發(fā)癥較多，如喉痙攣、舌后墜，呼吸道分泌物堵塞，均可以導(dǎo)致患者發(fā)生生命危險，需要麻醉師嚴(yán)格控制患者麻醉藥物使用量。

綜上所述，通過對80例患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全麻支撐喉鏡聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)取得客觀的臨床效果，但由于一些原因?qū)е禄颊咴谛g(shù)后存在著并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)者應(yīng)針對患者的臨床并發(fā)癥的發(fā)生對其手術(shù)的方法等進(jìn)行調(diào)整。該研究者作為耳鼻喉科的醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)此技術(shù)值得大力推廣。

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