透明質(zhì)酸鼻部注射致血管栓塞的臨床治療

張 吉， 王晉煌， 柳大烈， 楊 曉， 蔣 萱， 李 丹

臨床總結(jié)

透明質(zhì)酸鼻部注射致血管栓塞的臨床治療

張 吉， 王晉煌， 柳大烈， 楊 曉， 蔣 萱， 李 丹

透明質(zhì)酸； 鼻部注射； 血管栓塞

自2013年至2014年，筆者共接診9例因透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)致鼻頭或鼻翼組織血管栓塞的患者。結(jié)合相關(guān)的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及筆者的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共9例患者。均為女性；年齡22～39歲，平均28.4歲。均為外院行透明質(zhì)酸隆鼻術(shù)后12～24 h入院。3例于注射中即感鼻背、額部及眶周明顯疼痛，伴皮膚顏色蒼白；6例注射中無(wú)明顯異常，注射6～8 h后漸覺(jué)鼻背或單側(cè)鼻翼組織明顯脹痛，皮膚顏色呈花斑狀(紫紅與蒼白相間)。

2 處理方法

2.1 局部注射透明質(zhì)酸酶 經(jīng)皮試確定患者對(duì)透明質(zhì)酸酶無(wú)過(guò)敏后，將透明質(zhì)酸酶(15～30 U透明質(zhì)酸酶+1.5 ml鹽酸利多卡因)[1-2]以長(zhǎng)3～13 mm 30號(hào)針頭垂直進(jìn)針，于鼻背透明質(zhì)酸填充區(qū)域及皮膚顏色異常區(qū)域局部皮下注射(透明質(zhì)酸酶的鼻部注射劑量為15～30 U，可從低劑量開(kāi)始注射，以降低過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率)，并以適當(dāng)力度擠壓、按摩鼻背，促進(jìn)透明質(zhì)酸溶解。

2.2 局部減壓 將2%鹽酸利多卡因于鼻背部皮膚異常處局部浸潤(rùn)麻醉后，以27號(hào)針頭垂直于鼻背反復(fù)行皮膚穿刺，用手指夾捏鼻背軟組織，并施以一定的壓力擠壓，使部分注射材料、血液和組織液由皮膚穿刺針孔中排出，減輕局部水腫及腫脹組織對(duì)毛細(xì)動(dòng)脈的壓迫，幫助動(dòng)脈血管回彈，促進(jìn)缺血組織再灌注。此外，擠壓鼻背后放松，也可以造成局部的負(fù)壓，促使周?chē)M織的血液向缺血部位滲透。

2.3 擴(kuò)血管 ⑴局部外敷：分別用東莨菪堿敷貼及硝酸甘油敷貼，于鼻背部血運(yùn)障礙區(qū)域交替外敷，每15 min更換一次。外敷過(guò)程中，可繼續(xù)于鼻背行細(xì)針穿刺，在促進(jìn)藥液吸收的同時(shí)，亦可以減輕局部組織的水腫。⑵靜脈用藥：對(duì)于就診較晚，已合并感染的患者，可常規(guī)使用抗生素抗炎治療。

2.4 高壓氧艙治療 壓力為200～300 kPa,吸純氧30 min，吸空氣10 min，再吸純氧30 min，1次/d，連續(xù)10 d為1療程。

3 結(jié)果

本組共9例患者。因血管栓塞導(dǎo)致的組織血運(yùn)障礙均得到不同程度的緩解和改善。其中7例患者經(jīng)治療未發(fā)生皮膚壞死，治療后2 d表皮結(jié)痂，約7 d痂皮脫落。經(jīng)隨訪3～12個(gè)月，患區(qū)皮膚無(wú)明顯異常；其余2例患者因就診較晚，治療后2 d，患區(qū)皮膚呈片狀黃白色改變，周?chē)M織紅腫且伴少量滲出，4 d后表面痂皮愈合，痂皮脫落后，經(jīng)3個(gè)月隨訪，無(wú)明顯瘢痕形成(圖1)，患者對(duì)治療效果滿(mǎn)意。

圖1 左側(cè)鼻部壞死治療前后對(duì)比 a.治療前(注射隆鼻術(shù)后24 h) b.治療后4 d c.治療后3個(gè)月

4 討論

4.1 鼻部血供的解剖學(xué)特征 外鼻的血供主要來(lái)自于面動(dòng)脈及眼動(dòng)脈的分支。其中，鼻背部血供主要來(lái)自于鼻背動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈的側(cè)方分支及側(cè)鼻動(dòng)脈，其中鼻背動(dòng)脈與眶下動(dòng)脈相交通形成軸型血管網(wǎng)，供應(yīng)鼻背皮膚，側(cè)鼻動(dòng)脈跨過(guò)鼻背與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈相交通；鼻尖部血供主要來(lái)自于口角動(dòng)脈分支、篩前動(dòng)脈外鼻支的分支及鼻小柱動(dòng)脈，鼻小柱動(dòng)脈沿鼻背向上軸向走行；鼻翼部主要來(lái)源于鼻翼動(dòng)脈及鼻翼下緣動(dòng)脈。深層動(dòng)脈向淺層發(fā)出分支，于皮下形成動(dòng)脈網(wǎng)，供應(yīng)皮膚血供。總體而言，鼻部血液循環(huán)豐富，側(cè)支循環(huán)較多。

4.2 鼻部血管栓塞的原因分析 通過(guò)臨床觀察，筆者發(fā)現(xiàn)，透明質(zhì)酸鼻部注射所致的組織壞死，往往為廣泛的組織片帶狀壞死，多位于鼻翼或沿鼻背軸向走行，到達(dá)眉心及額部[3]，而非局部的點(diǎn)狀壞死。同時(shí)，考慮透明質(zhì)酸的顆粒直徑在20～1000 μm之間，通常使用的種類(lèi)直徑為250 μm，略小于真皮下小動(dòng)脈叢100～400 μm的管徑，所以，筆者推斷，透明質(zhì)酸注射導(dǎo)致血管栓塞主要為小動(dòng)脈的栓塞，進(jìn)入血管的透明質(zhì)酸隨血流逐漸流入各小動(dòng)脈，最終導(dǎo)致組織廣泛的片帶狀壞死。此觀點(diǎn)也得到了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的證實(shí)[4]。尚有部分學(xué)者認(rèn)為，注射時(shí)導(dǎo)致的快速局部水腫反應(yīng)以及注射物質(zhì)對(duì)血管的壓迫，也可以造成組織供血血管的血運(yùn)障礙。

4.3 血管栓塞的預(yù)防措施及早期判斷 預(yù)防措施：除準(zhǔn)確地掌握鼻部血管走行等解剖知識(shí)及熟練的注射操作手法外，尚有一些注射操作的實(shí)用技巧可用于避免血管栓塞的發(fā)生：⑴注射前以冰袋冰敷鼻背，促使血管收縮，減少針頭刺入血管的概率。⑵于鼻背正中無(wú)知名血管通過(guò)處進(jìn)針，以降低誤入血管的可能性；注射時(shí)以左手夾捏鼻背皮膚，感覺(jué)并控制注射層次、深度及劑量。⑶先以空注射器由注射點(diǎn)進(jìn)針，回抽確認(rèn)無(wú)刺破血管后，再轉(zhuǎn)換透明質(zhì)酸注射器進(jìn)行注射(或直接由透明質(zhì)酸注射器內(nèi)吸入少量麻藥，由注射點(diǎn)處進(jìn)針后回抽，如無(wú)血液回流，則可將麻藥與透明質(zhì)酸同時(shí)注入注射部位并塑形)。⑷因?yàn)槊鎰?dòng)脈主要走行于肌肉層，所以，注射過(guò)程應(yīng)避免在肌肉層內(nèi)操作[5]。

早期判斷：筆者認(rèn)為，動(dòng)脈栓塞相比于靜脈栓塞，其發(fā)生更早，也更兇險(xiǎn)。對(duì)于動(dòng)脈栓塞，要做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。在注射過(guò)程中，若患者突然出現(xiàn)劇烈疼痛、皮膚蒼白，則極有可能已造成動(dòng)脈栓塞，此時(shí)可以手指反向推擠壓迫蒼白區(qū)域，觀察膚色能否復(fù)轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，如皮膚持續(xù)蒼白，則可以用細(xì)針穿刺蒼白部位皮膚，若見(jiàn)無(wú)出血或出血遲滯、量少，即可早期判斷動(dòng)脈栓塞形成；部分患者注射時(shí)疼痛及皮膚蒼白不明顯，但注射后數(shù)小時(shí)內(nèi)，患者持續(xù)感覺(jué)注射區(qū)域內(nèi)脹痛，皮膚顏色發(fā)亮、水腫、呈花斑狀，此時(shí)應(yīng)判斷極有可能出現(xiàn)遲發(fā)的動(dòng)脈栓塞。如出現(xiàn)以上癥狀，均應(yīng)早期判斷、早做處理。而靜脈栓塞發(fā)生較晚，多表現(xiàn)為注射后14 d出現(xiàn)的局部隱痛或皮膚顏色異常，治療時(shí)可考慮應(yīng)用抗生素及高壓氧等。

4.4 血管栓塞的治療 當(dāng)透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)中出現(xiàn)血管栓塞時(shí),筆者推薦采用以下措施：⑴于術(shù)區(qū)局部注射透明質(zhì)酸酶。因透明質(zhì)酸酶可以迅速溶解組織內(nèi)的透明質(zhì)酸，減輕其對(duì)血管的栓塞和壓迫作用，促進(jìn)血液循環(huán)的恢復(fù)，避免皮膚壞死。有研究表明，在發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)早期、及時(shí)應(yīng)用透明質(zhì)酸酶，如果24 h以后使用，則不能阻止皮膚壞死[6]。但24 h以后仍需積極治療，因?yàn)橥该髻|(zhì)酸酶的應(yīng)用會(huì)減小壞死皮膚的面積并加速治療的進(jìn)程[7]。但亦有學(xué)者報(bào)道，透明質(zhì)酸注射4周后進(jìn)行治療，仍會(huì)對(duì)缺血皮膚的恢復(fù)有所改善[8]。所以，筆者建議，無(wú)論患者何時(shí)就診，都應(yīng)該積極地治療。在使用透明質(zhì)酸酶的過(guò)程中需注意，有0.05%～0.69%[9-10]的患者會(huì)對(duì)透明質(zhì)酸酶局部過(guò)敏，導(dǎo)致水腫、疼痛、瘙癢、紅斑等不適[7]，所以注射前應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行皮試[9, 11]。⑵局部減壓。主要便于注射區(qū)域與外界形成隧道，使過(guò)量的透明質(zhì)酸及組織滲出液在壓力差的作用下流出，同時(shí)緩解局部組織的急性水腫，降低局部壓力，減輕對(duì)血管的栓塞及壓迫作用，達(dá)到血管復(fù)通的效果。⑶東莨菪堿與硝酸甘油交替濕敷。分別用東莨菪堿及硝酸甘油敷貼，交替放置于患區(qū)濕敷，此兩種藥物均經(jīng)皮吸收良好，可以起到擴(kuò)張毛細(xì)血管、解除血管痙攣、改善微循環(huán)的作用。有報(bào)道稱(chēng)，在注射透明質(zhì)酸酶后1 h內(nèi)，即應(yīng)及時(shí)應(yīng)用硝酸甘油外敷，因?yàn)橥该髻|(zhì)酸酶亦有促進(jìn)藥物吸收的作用[12]。⑷高壓氧治療。除可以有效地促進(jìn)皮膚血流量，提高組織帶氧量，減少組織壞死；還可以刺激細(xì)胞增殖分化及毛細(xì)血管的生長(zhǎng)，利于血液循環(huán)的建立[13]；還可以增強(qiáng)病灶部位對(duì)血管擴(kuò)張藥物的反應(yīng)性；同時(shí)高壓氧還具有抗菌的作用。⑸鼻部組織血運(yùn)障礙初期，勿于患區(qū)局部外涂抗生素軟膏，因油狀軟膏會(huì)阻礙組織液滲出，加劇局部水腫，從而加大對(duì)患區(qū)血管的壓迫，使循環(huán)障礙持續(xù)惡化；但鼻部組織受損嚴(yán)重，表面滲出減少時(shí)，可外涂抗生素，并應(yīng)定期清理創(chuàng)面，保持干燥、清潔，避免細(xì)菌生長(zhǎng)。除非因就診不及時(shí)而導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)壞死并合并感染，一般不建議全身應(yīng)用抗生素。對(duì)于已感染結(jié)痂的創(chuàng)面，應(yīng)注意創(chuàng)面保持干燥、清潔，勤于換藥，待結(jié)痂愈合后常規(guī)采取抗瘢痕治療等措施。此外，除本研究中所采用方法，亦有報(bào)道稱(chēng)可給予阿司匹林、抗組胺類(lèi)藥物或激素，以改善微循環(huán)，減輕局部水腫；另外，密切的隨訪觀察也是關(guān)鍵。

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510280 廣東 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 整形美容中心

張 吉(1988-)，男，吉林四平人，醫(yī)師，博士.

王晉煌，510280，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 整形美容中心，電子信箱：wangjinhuang_1965@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.10.018

2015-05-30)