第一趾和第二趾趾背皮甲瓣互換的綜合改形第二趾移植再造拇指的臨床觀察

聶建雄， 吳銀宇， 李德新， 張桂友， 楊 戈， 譚享業(yè)

第一趾和第二趾趾背皮甲瓣互換的綜合改形第二趾移植再造拇指的臨床觀察

聶建雄， 吳銀宇， 李德新， 張桂友， 楊 戈， 譚享業(yè)

目的 探討第一趾和第二趾組合移植再造拇指，同時(shí)Ⅰ期行再造拇指外形修飾的臨床效果。方法 應(yīng)用第一趾和第二趾趾背皮甲瓣互換，聯(lián)合第二趾肌腱一骨一趾腹組織復(fù)合體組合再造Ⅲ、Ⅴ度缺損拇指15例，同時(shí)利用拇趾趾背皮甲瓣攜帶的腓側(cè)三角形皮瓣嵌入第二趾中部趾腹最細(xì)處，以增大其周徑，Ⅰ期重塑再造拇指外形。拇趾皮甲瓣供區(qū)用第二趾皮甲瓣或+游離植皮修復(fù)。結(jié)果 15例再造拇指全部成活，12例獲隨訪12～24個(gè)月。再造指與健側(cè)指體長(zhǎng)度一致，背側(cè)外觀接近健側(cè)拇指，再造拇指中節(jié)趾腹最細(xì)處周徑較第二趾平均增加20 mm，供足拇趾完整，供足行走無(wú)明顯影響。再造指兩點(diǎn)辨別覺(jué)為5.5～9.0 mm，平均為7.0 mm。功能恢復(fù)良好。參照TAM系統(tǒng)評(píng)價(jià)：優(yōu)6例，良5例，可1例；總優(yōu)良率為91.7%。結(jié)論 此方法再造拇指是一種較理想的方法，術(shù)后再造拇指外形及功能較傳統(tǒng)第二足趾移植再造得到較明顯改善，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

拇指缺損; 第一趾和第二趾趾背皮甲瓣; 互換再造

自2012年6月至2015年3月，我們對(duì)15例患者應(yīng)用第一趾與第二趾趾背皮甲瓣互換，聯(lián)合第二足趾肌腱一骨一趾腹組織復(fù)合體再造拇指，并對(duì)再造指Ⅰ期綜合改形，對(duì)Ⅲ～Ⅴ度拇指缺損病例進(jìn)行了修復(fù)和重建，取得了較滿意的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共15例(15指)患者。男性10例，女性5例；年齡18～48歲，平均30歲。左手拇指6例，右手拇指9例。損傷原因：機(jī)器(機(jī)床)沖壓或碾壓傷7例，重物壓砸傷3例，電刨傷2例，外傷術(shù)后致陳舊性缺損2例。在我院行斷指再植術(shù)后失敗壞死致缺損1例。按臨床常規(guī)拇指缺如的Ⅵ分法：Ⅲ度缺如3指，Ⅳ度缺如9指，Ⅴ度缺如3指。手術(shù)時(shí)機(jī)：急診手術(shù)1例，亞急診4例，擇期手術(shù)10例。

2 手術(shù)方法

手術(shù)在插管靜脈麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉+連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，一般選擇患指同側(cè)的第一、二足趾為供區(qū)。受區(qū)準(zhǔn)備：新鮮創(chuàng)面須徹底清創(chuàng)，如屬陳舊創(chuàng)面，一般沿拇指殘端正中矢狀面縱形切開(kāi)，類(lèi)似魚(yú)嘴狀，徹底切除創(chuàng)面內(nèi)瘢痕組織并修剪殘端骨質(zhì)至正常骨髓，尋至兩側(cè)指固有神經(jīng)、屈、伸肌腱并標(biāo)記；常規(guī)鼻煙壺緣做一“S”形切口，解剖分離出橈動(dòng)脈及頭靜脈以備用。供區(qū)設(shè)計(jì)：根據(jù)健側(cè)拇指仔細(xì)測(cè)量受區(qū)缺損情況，于同側(cè)拇趾設(shè)計(jì)切取其趾背皮甲瓣：常規(guī)在拇趾的近末節(jié)背與跖側(cè)交界處及趾甲周緣外約2.0 mm為界設(shè)計(jì)皮甲瓣，腓側(cè)切取與傳統(tǒng)切取稍有改形：于甲根相應(yīng)位置偏跖側(cè)(跖底切口不超過(guò)拇趾跖底1/2中線)切取三角形皮瓣，切取之皮瓣盡可能多帶翼狀筋膜，以備填充第二趾中節(jié)趾腹兩側(cè)。形成以足背動(dòng)脈→第一跖背動(dòng)脈(當(dāng)?shù)谝货疟硠?dòng)脈為GillbertⅠ、Ⅱ型時(shí))或足背動(dòng)脈→足底深支→第一趾底總動(dòng)脈(當(dāng)?shù)谝货疟硠?dòng)脈為GillbertⅢ型時(shí))→第一趾腓側(cè)趾背及趾底動(dòng)脈；第一趾趾背靜脈→足背靜脈→大隱靜脈為血管蒂島狀皮甲瓣。常規(guī)于第二趾設(shè)計(jì)并切取第二趾趾背皮甲瓣，形成以第二趾腓側(cè)趾底及趾背動(dòng)脈；第二趾趾背靜脈→足背靜脈→大隱靜脈為血管蒂島狀皮甲瓣。松開(kāi)止血帶并仔細(xì)觀察，確定上述組織血供良好后，第二趾于適宜位置離斷，在足背近端適宜位置行血管斷蒂。常規(guī)修整第二跖骨殘端及一、三跖骨間韌帶后，將切取之第一、二趾趾背皮甲瓣互換，覆蓋相應(yīng)供區(qū)進(jìn)行修復(fù)(部分病例拇趾趾背或足背供區(qū)需+游離移植中厚皮片進(jìn)行修復(fù))，于第二趾中節(jié)跖底做一“T”形切口，皮下盡可能游離，并注意對(duì)跖底兩側(cè)神經(jīng)、血管等組織的保護(hù)。將拇趾趾背皮甲瓣腓側(cè)之三角形狀皮瓣嵌入后，予以縫合。最后將此改形第二趾移植于拇指受區(qū)，常規(guī)進(jìn)行骨支架固定以及血管、神經(jīng)、肌腱等組織的吻合，術(shù)后常規(guī)采用“三抗”及對(duì)癥治療，密切觀察再造指血液循環(huán)情況，遇有血管危象，應(yīng)及時(shí)處理。再造指成活后，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下開(kāi)始系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。

3 結(jié)果

本組15例(15指)全部成活。其中1例Ⅳ度缺損病例術(shù)后再造拇指甲遠(yuǎn)端有少許甲床組織及皮膚壞死，后經(jīng)換藥創(chuàng)面延期愈合；余再造拇指均順利成活。12例獲隨訪12～24個(gè)月,再造指與其他手指顏色相同，再造指指甲生長(zhǎng)平整，但所有病例其甲床長(zhǎng)度和寬度均較手術(shù)時(shí)有較明顯的萎縮，且由于指甲曲度的增大，外觀比健側(cè)拇指甲輪廓要??；再造指與健側(cè)指體長(zhǎng)度一致，背側(cè)外觀接近健側(cè)指體，再造拇指平均周徑較第二趾增加20 mm，指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)5.5～9.0 mm，平均為7.0 mm。再造拇指功能恢復(fù)良好。表現(xiàn)為指間關(guān)節(jié)伸屈范圍： -5°～85°，平均0°～75°；掌指關(guān)節(jié)伸屈范圍：-10°～80°，平均為-5°～70°。參照TAM系統(tǒng)評(píng)價(jià)[1]：優(yōu)6例，良5例，可1例；優(yōu)良率為91.7%。供區(qū)外形良好，無(wú)明顯功能障礙。

4 典型病例

患者男性，35歲。外傷術(shù)后致右拇指自第一掌骨中段以遠(yuǎn)陳舊性缺損，示指近節(jié)瘢痕攣縮屈曲畸形5年余入院。診斷：⑴右拇指Ⅴ度缺如；⑵右示指近節(jié)瘢痕攣縮畸形。按上述手術(shù)方法，設(shè)計(jì)并切取第一趾和第二趾趾背皮甲瓣互換，聯(lián)合第二趾肌腱一骨一趾腹組織復(fù)合體組合再造拇指，術(shù)中將拇趾趾背皮甲瓣腓側(cè)三角形皮瓣，嵌入第二趾中部趾腹最細(xì)處以增大其周徑，Ⅰ期重塑再造拇指外形；同時(shí)行右示指近節(jié)瘢痕切除松解，游離植皮術(shù)。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行“三抗”及對(duì)癥治療，再造指順利成活后，由康復(fù)師指導(dǎo)其進(jìn)行早期功能練習(xí)。術(shù)后12個(gè)月隨訪：再造拇指與健側(cè)長(zhǎng)度一致，外觀逼真 (特別是指背側(cè)) ，傳統(tǒng)第二趾移植再造之“駝?lì)i”和“欠伸”畸形得到較明顯改善(掌側(cè)外觀)。兩點(diǎn)辨別覺(jué)6 mm；與其余4指可相互有力對(duì)捏，屈伸功能可，能完成日常生活之常規(guī)動(dòng)作，如系鞋帶、用筷子吃飯、握筆寫(xiě)字等。功能評(píng)定為優(yōu) (圖1)。

5 討論

5.1 足趾移植再造拇指的發(fā)展與現(xiàn)狀 目前,對(duì)于拇指缺損的治療，具有一定手顯微外科技術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)院多采用傳統(tǒng)第二足趾移植再造，相比其他方法，不失為一較好術(shù)式。但由于第二足趾與拇指外形上的較大差異，目前患者及家屬接受此手術(shù)方式者并不多，即使接受，其對(duì)再造手指并不十分滿意；部分患者甚至不敢在公眾場(chǎng)所使用再造指。拇甲瓣移植再造雖能獲得外形及功能較滿意的拇(手)指，但其應(yīng)用僅限于拇指末節(jié)套脫傷及其Ⅱ度以下缺損，或部分應(yīng)用于手指指端缺損的再造[2-4]。解剖顯示，拇甲瓣與相鄰第二趾共用同一血管蒂足背動(dòng)脈→第一跖背動(dòng)脈(當(dāng)?shù)谝货疟硠?dòng)脈為GillbertⅠ、Ⅱ型時(shí))，或足背動(dòng)脈→足底深支→第一趾底總動(dòng)脈(當(dāng)?shù)谝货疟硠?dòng)脈為GillbertⅢ型時(shí))。各自以趾背靜脈匯合至大隱靜脈回流，為拇趾趾背皮甲瓣聯(lián)合第二足趾肌腱一骨一趾腹組織復(fù)合體的聯(lián)合移植提供了可靠的血供保證；同時(shí)可充分利用拇趾較其他足趾更富裕的皮膚、趾甲等軟組織，及傳統(tǒng)第二趾移植再造的供區(qū)創(chuàng)傷較小且再造拇指功能良好的優(yōu)點(diǎn)。期待能獲得較為滿意的研究效果。近年來(lái)，隨著學(xué)者們對(duì)足趾解剖的進(jìn)一步深入，臨床上應(yīng)用第一、二趾組合再造的報(bào)道越來(lái)越多，針對(duì)第二趾移植再造指外觀“駝?lì)i”和“欠伸”畸形，學(xué)者們進(jìn)行了大量的改進(jìn)并取得了一定的效果[5-8]。

圖1 第一趾與第二趾趾背皮甲瓣互換的綜合改形第二趾移植再造拇指缺損前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.切口設(shè)計(jì)(背側(cè)觀) c.切口設(shè)計(jì)(跖側(cè)觀) d.趾背皮甲瓣切取即刻 e.術(shù)后即刻 f.術(shù)后12個(gè)月

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of the reconstructed thumbs by transplanting second toe and reshaping the appearance by interchanging the skin-nail flap between the first toe and the second toe. a. preview. b. incision design of the skin-nail flap of the first toe and the second toe (view of dorsal side). c. incision design of the skin-nail flap of the first toe and the second toe (view of metatarsal side). d. view after complete incision of the skin-nail flap of first toe and second toe. e. postview at once. f. postview at 12 months.

5.2 注意事項(xiàng) ⑴術(shù)前須根據(jù)缺損拇指的具體情況，認(rèn)真制定個(gè)體化、差異化的手術(shù)方案。結(jié)合術(shù)前彩色多普勒超聲檢查及術(shù)中所見(jiàn)，認(rèn)真識(shí)別第一跖背動(dòng)脈具體類(lèi)型；術(shù)中對(duì)血管變異的識(shí)別與正確處理是手術(shù)成功的前提；而高質(zhì)量的血管吻合技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。⑵需切取多大的拇趾腓側(cè)三角形皮瓣才能最大限度地改善再造拇指的外形，取決于第二足趾中部最細(xì)處的周徑與拇趾相應(yīng)位置原周徑的差距[9]。本組患者切取的三角形皮瓣平均大小約為1.5 cm×2.5 cm。⑶為使移植拇趾趾甲術(shù)后更接近正常拇指指甲的大小，以往學(xué)者們通常對(duì)拇趾趾甲甲床進(jìn)行修剪整形[10]。根據(jù)張立山等[11]的前期研究，本組病例術(shù)中未對(duì)拇趾甲床進(jìn)行常規(guī)修剪，術(shù)后隨訪所見(jiàn)與其研究結(jié)果相同。因供區(qū)以皮瓣覆蓋，所以，術(shù)中無(wú)需刻意對(duì)骨膜組織給予保護(hù)，手術(shù)進(jìn)程較常規(guī)明顯加快。⑷眾所周知，組織瓣成活的關(guān)鍵是其具有足夠的血供保證。因此，建議術(shù)中切取拇趾皮甲瓣時(shí)，應(yīng)聯(lián)合攜帶其腓側(cè)趾底動(dòng)脈，以確保其血供。⑸本組3例Ⅴ度缺損病例常規(guī)攜帶第二跖趾關(guān)節(jié)再造。術(shù)中予以楔形切除過(guò)厚的跖板并前移縫合，并按丁小珩等[12]報(bào)道的方法進(jìn)行跖骨頭軟骨面下弧形截骨及內(nèi)固定。此法與傳統(tǒng)術(shù)式比較，術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形得到較明顯改善，且明顯地增加了再造拇指掌指關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸范圍。

本術(shù)式充分地利用了拇甲瓣和傳統(tǒng)第二足趾移植再造拇指的優(yōu)點(diǎn),使再造拇指外觀得到較明顯改善，特別是背側(cè)外觀接近健側(cè)拇指；“駝?lì)i”和“欠伸” 及跖趾關(guān)節(jié)過(guò)伸等外觀畸形得到較明顯改善；功能方面，再造拇指掌指關(guān)節(jié)伸屈范圍較傳統(tǒng)術(shù)式明顯增加；拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面大部分能利用第二趾皮甲瓣覆蓋，較滿意地解決了拇甲瓣切取后供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)棘手的問(wèn)題[13]。綜上所述，本術(shù)式通過(guò)綜合改形，最大限度地恢復(fù)了再造拇指的外形和功能，且最大限度地減少了對(duì)供區(qū)的損害。對(duì)于Ⅲ～Ⅴ度拇指缺損再造病例具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 潘達(dá)德, 顧玉東, 侍 德, 等. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華手外科雜志, 2000,16(3):130-135.

[2] 劉銘波, 謝衛(wèi)勇, 趙 波, 等. 游離(拇)趾腓背側(cè)甲床皮瓣修復(fù)手指甲床缺損[J]. 中華手外科雜志, 2014,30(6):409-410.

[3] 江起庭, 王 鈺, 楊麗娜, 等. “化整為零”理念在拇指兩葉皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)脫套傷中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2013,24(9):527-530.

[4] 李文君, 蘇 波, 張玲玲, 等. (足母)趾底動(dòng)脈背側(cè)支供血的(足母)甲瓣修復(fù)拇和手指甲床及軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志, 2014,37(1):22-25.

[5] 熊秉剛, 歐翰杰, 陳 健, 等. 拇趾腓側(cè)微型組織瓣的解剖及臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2013,24(2):95-97.

[6] 宋付芳, 王文剛, 章慶國(guó). 指尖缺損的美學(xué)再造臨床應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2015,26(1):20-23.

[7] 巨積輝, 李 雷, 李建寧, 等. 趾動(dòng)脈終末支島狀皮瓣結(jié)合壓力治療重塑再造指外形[J]. 中國(guó)美容整形外科雜志, 2012,23(5):270.

[8] 陳薇薇, 魏 鵬, 王揚(yáng)劍, 等. 帶(足母)趾末節(jié)趾骨及第二足趾皮島再造拇指的臨床研究[J]. 中華手外科雜志, 2013,29(2):79-81.

[9] 王增濤, 蔡錦方, 曹學(xué)成, 等. 趾腓側(cè)皮瓣嵌入第二足趾改形法再造拇手指[J]. 中華手外科雜志, 2002,18(1):20-22.

[10] 宋付芳, 王文剛, 劉圣光. (足母)(趾)甲皮瓣再造修復(fù)帶甲床缺損的手(拇)指軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志, 2014,37(6):590-592.

[11] 張立山, 潘勇衛(wèi), 田光磊, 等. 蹲甲皮瓣移植再造拇指術(shù)后再造拇指指甲的遠(yuǎn)期隨訪[J]. 中華手外科雜志, 2008,24(5):263-266.

[12] 丁小珩, 方光榮, 張宏勛, 等. 跖骨頭軟骨面下弧形截骨改善第二跖趾關(guān)節(jié)屈曲方向的臨床研究[J]. 中華顯微外科雜志, 2012,35(1):10-12.

[13] 熊秉剛, 歐翰杰, 黎潤(rùn)超, 等. 拇甲瓣供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)的臨床體會(huì)[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué), 2012,21(15):1903-1905.

Thumb reconstruction by transplanting second toe and reshaping the appearance by interchanging the skin-nail flap between the first toe and the second toe

NIEJian-xiong,WUYin-yu,LIDe-xin,etal.

(DepartmentofOrthopedics,SanxiangHospital,GuangdongProvince,Zhongshan528463,China)

Objective To investigate the method of reconstructing thumb by comprehensive transplantation of first toe and second toe accompanying reshaping of the reconstructed thumb primarily. Methods Totally 15 cases varying with Ⅲ to Ⅴ degree thumb defect were treated by composite toe transfer to reconstruct the thumb by interchanging the whole skin-nail flap from the first toe with the second toe and combined with metatarsophalangeal joint and tendon from the second toe. To thicken the narrow of the second toe, the great toe fibular skin flap embedded in the second toe in order to reshape it primarily. The second toe dorsal flap or free flaps were used to repairing great toe nail-skin flap. Results There were 15 cases in the group, and all reconstructed thumbs survived. During the follow up examination made from 12 to 24 months (average 18 months) in 12 cases after operation, the surviving fingers all preserved usual length, fine-looking appearance. The diameter of the reconstructed thumb pulp in finest site increased by 20 mm in average compared with the second toe. The great toe of donor foot was perfect and walking was not affected. Two-point discrimination found to be between 5.5～9.0 mm, with an average of 7.0 mm. The reconstructed thumbs got normal function. Postoperative results were evaluated using the criteria for function of reconstructed thumb and fingers issued by TAM. The results were graded as excellent in 6 cases, good in 5 cases and fair in 1 case. Excellent and good rate were 91.7%. Conclusion Second toe transfer and shape remodeling is an ideal method of thumb reconstructing. Compared to results after the traditional second toe transfer, the appearance and function of the thumb reconstructed by the new procedure were improved. So it is suitable for clinical application.

Thumb defect; Skin-nail flaps of the first toe and the second toe; Interchange reconstruction

廣東省中山市醫(yī)學(xué)科研基金立項(xiàng)課題 (J2012174)

528463 廣東 中山，中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院 骨科(聶建雄, 吳銀宇, 張桂友, 楊 戈, 譚享業(yè))；珠海市平安康復(fù)醫(yī)院 美容科(李德新)

聶建雄(1973-)，男，江西樟樹(shù)人，副主任醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.10.013

R622

A

1673-7040(2015)10-0614-04

2015-05-18)