A型肉毒毒素提高額顳部自體脂肪移植效果的臨床分析

余若暉， 楊 欣， 李健寧， 谷廷敏

A型肉毒毒素提高額顳部自體脂肪移植效果的臨床分析

余若暉， 楊 欣， 李健寧， 谷廷敏

目的 評價A型肉毒毒素在額顳部首次自體脂肪移植手術(shù)中的應(yīng)用效果，并回顧性分析手術(shù)效果和滿意度。方法 將55例接受額顳部首次自體脂肪移植手術(shù)的患者分成2組。A組27例，于額顳部接受自體脂肪移植前注射A型肉毒毒素；B組28例，僅接受額顳部自體脂肪移植。分別于術(shù)后6個月進(jìn)行隨訪，評價手術(shù)效果和患者滿意度。結(jié)果 術(shù)后6個月，A、B兩組手術(shù)顯效度分別為(48.76±9.71)%和(36.37±9.26)%,患者滿意度評分分別為1.56±0.51和1.21±0.68。其組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論A型肉毒毒素在額顳部首次自體脂肪移植術(shù)中，能夠提高手術(shù)效果和患者滿意度。

A型肉毒毒素； 自體脂肪移植； 額顳部

自2013年3～12月，我們采用A型肉毒毒素對擬行首次自體脂肪移植的額顳部受區(qū)進(jìn)行預(yù)處理，2周后再行自體脂肪移植,臨床效果滿意。

1 臨床資料

本組共55例患者。其中，A組27例；男性1例，女性26例；平均年齡(35.1±6.9)歲。B組28例；男性2例，女性26例；年齡(35.5±5.4)歲。A組采用A型肉毒毒素在脂肪移植2周前對受區(qū)進(jìn)行預(yù)處理;B組未接受處理。分組情況均取得患者的知情同意，并經(jīng)本院倫理委員會審查。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 A組患者于擬行自體脂肪移植前2周，進(jìn)行額顳部皺紋及表情肌肌力評估，依據(jù)動力性皺紋的范圍和程度設(shè)計(jì)注射點(diǎn)；脂肪移植術(shù)前與患者再次溝通，利用多角度斜射光線照射額顳部時產(chǎn)生的低光陰影，評估組織缺損區(qū)域和程度，并用劃線筆標(biāo)記；拍照選用單反相機(jī)，鏡頭中心處于眼耳平面，距離1.5 m左右，拍攝正位，45°斜側(cè)位和90°正側(cè)位。拍攝表情紋時，囑患者最大程度地完成抬眉、擠眼、皺眉等表情。

2.2 供區(qū)選擇及麻醉 依據(jù)患者具體情況，選擇大腿前內(nèi)側(cè)、大腿后外側(cè)、下腹部為脂肪移植供區(qū)；并根據(jù)患者對疼痛的耐受程度，選擇局部腫脹麻醉或者靜脈復(fù)合麻醉。

2.3 A型肉毒毒素注射方法 術(shù)前1～2周，對額紋、皺眉紋、魚尾紋進(jìn)行A型肉毒毒素[蘭州生物制品廠生產(chǎn)(衡力，100 U/支)]注射除皺治療。每100 U A型肉毒毒素加入生理鹽水2.5 ml溶解稀釋，注入生理鹽水時要沿瓶壁緩緩注入，盡量避免發(fā)生氣泡,稀釋后的藥液用1.0 ml注射器抽吸,更換30 G針頭。額?。涸陬~部設(shè)計(jì)兩排或三排多點(diǎn)注射,每點(diǎn)間隔2.5 cm,每點(diǎn)2～4 U,距眉最近一行應(yīng)距眉骨1.5 cm以上,設(shè)計(jì)注射點(diǎn)要避開血管;外側(cè)眼輪匝?。涸趦蓚?cè)外眥外側(cè)各設(shè)計(jì) 4～7 個點(diǎn),每點(diǎn)注射2～4 U;皺眉?。?～7個點(diǎn),每點(diǎn)注射2～4 U。

2.4 取脂方法 選用3.0 mm鈍頭脂肪抽吸針連接20.0 ml注射器，間斷抽拉2.0 ml產(chǎn)生的負(fù)壓為取脂肪的標(biāo)準(zhǔn)負(fù)壓，可以最大限度地保護(hù)脂肪細(xì)胞活性。吸脂量約為預(yù)計(jì)需要量的3倍左右。將抽取的脂肪混懸液靜置后，置于離心機(jī)內(nèi)離心(3000 r/min,3 min)，吸出上層油脂，棄去下層液體，保存?zhèn)溆谩?/p>

2.5 脂肪移植方法 受區(qū)用含1∶20萬腎上腺素的0.05%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，并估計(jì)受區(qū)所需脂肪總量，等待10 min，使腎上腺素發(fā)揮作用。切口選擇在比較隱蔽的發(fā)際內(nèi)、眉毛邊緣等處，用1.2 mm外徑的注射器針頭制備切口。將純化的脂肪顆粒置于1.0 ml注射器中，使用內(nèi)徑16 G的專用脂肪注射針插入最遠(yuǎn)端，邊后退邊勻速無阻力推出脂肪顆粒。

額部注射于皮下、額肌內(nèi)和額肌深層，一般需要15.0～25.0 ml脂肪；顳部分為皮下和顳淺筋膜深層雙層注射，一般需要6.0～15.0 ml脂肪。注射時應(yīng)過度矯正30%～40%，以抵消脂肪移植后的吸收。對于欠平整處，術(shù)中可低壓按摩調(diào)整，術(shù)后不再按摩；受區(qū)不包扎，囑患者嚴(yán)格平臥，禁止側(cè)臥或俯臥；常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

2.6 效果評價 額顳部軟組織缺損分為3級：輕度(1分)，顳部范圍上至眶上緣水平，額部范圍局限，以眶上、眉間區(qū)為主，約占前額面積1/3，為少量缺損；中度(2分)，顳部上至眉毛上緣水平，前額凹凸不平范圍占2/3，為中度缺損；重度(3分)，顳部上至顳線，全額部整體凹凸不平，為重度缺損。見圖1。額顳部皺紋也分為3個等級(靜態(tài)或動態(tài)下)：輕度(1分)為淺皺紋，1～3條;中度(2分)皺紋深度適中，4～6條;重度(3分)為深皺紋,7條以上。手術(shù)顯效度=(術(shù)前軟組織缺損評分-術(shù)后軟組織缺損評分)+(術(shù)前皺紋程度評分-術(shù)后皺紋程度評分)/(術(shù)前軟組織缺損評分+術(shù)前皺紋程度評分)×100%。

患者滿意度評分：0分為不滿意；1分為基本滿意；2分為非常滿意。治療結(jié)束后，每隔3個月隨訪1次，共隨訪2次。

3 結(jié)果

兩組患者供區(qū)愈合良好，受區(qū)無凹凸不平、血管栓塞、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。A組患者中，有1例A型肉毒毒素注射后少量彌散至單側(cè)非目標(biāo)表情肌(顴大肌)，導(dǎo)致笑容不對稱，經(jīng)仔細(xì)溝通后患者等待4周，待笑容基本對稱后行額顳部脂肪移植；6個月后復(fù)查，脂肪成活良好。兩組患者手術(shù)顯效度和患者滿意度評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1，圖2)。

4 討論

利用自體脂肪移植來矯正面部軟組織萎縮，是目前臨床廣泛應(yīng)用的手術(shù)方法。自體脂肪移植的成活率成為影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。脂肪移植后的成活率受多種因素影響，包括供區(qū)的選擇;受區(qū)組織順應(yīng)性[1]和圍術(shù)期準(zhǔn)備；脂肪組織的預(yù)處理和脂肪顆粒的大小[2]；抽吸的負(fù)壓和注射的正壓及相關(guān)的剪切力[3]；移植物體積和受區(qū)容積比[4]。

取脂的壓力是影響脂肪成活率的因素之一。有學(xué)者[5-6]研究表明，59.9～66.5 kPa的負(fù)壓可造成 95%的脂肪細(xì)胞核膜損壞；而低壓抽吸技術(shù)，由于其負(fù)壓來源于受控的注射器，因而保護(hù)了脂肪細(xì)胞活性。張新合和高建華[7]的研究提示，壓力不同對脂肪細(xì)胞的損傷程度亦不同，當(dāng)壓力<50.0 kPa時，對脂肪細(xì)胞的損傷程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而壓力>50.0 kPa時，隨著壓力增大，脂肪細(xì)胞的損傷程度則增加。楊加富等[8]測量的數(shù)據(jù)提示，當(dāng)注射器抽拉容量<20.0 ml時，其所產(chǎn)生的負(fù)壓隨抽拉容量增加而明顯增加;當(dāng)注射器抽拉容量>30.0 ml時，負(fù)壓不再隨抽拉容量的增加而明顯增加。50.0 ml注射器抽拉2.0 ml真空產(chǎn)生的負(fù)壓為48.0～49.0 kPa。因此，我們將使用20.0 ml注射器間斷抽拉2.0 ml產(chǎn)生的負(fù)壓，為取脂肪的標(biāo)準(zhǔn)負(fù)壓。

選擇離心作為脂肪純化的方法。Yoshimura等[9]研究了不同離心力對脂肪成活率的影響，認(rèn)為適當(dāng)離心可以增強(qiáng)細(xì)胞聚集，提高其成活率。Pu等[10]認(rèn)為，離心1500 r/min時間，超過5min；3000 r/min，時間超過5min；或者5000 r/min，時間5 min，都顯著降低脂肪細(xì)胞的成活率，我們選擇推薦最佳的離心速度3000 r/min,離心3 min[11]。

表1 兩組患者手術(shù)顯效度和患者滿意度評分比較Tab1 The surgical effect and satisfaction scores of 2 groups ±s

注：*為B組與A組比較，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

圖1 額顳部軟組織缺損分級a.輕度b.中度c.重度 圖2A型肉毒毒素注射2周后行額顳部脂肪移植前后對比a.術(shù)前正位b.術(shù)后6個月正位c.術(shù)前斜側(cè)位d.術(shù)后6個月斜側(cè)位

Fig 1 Grade of frontotemporal soft tissues defects. a.mild. b.moderate. c. severe. Fig 2 Comparison between preview and postview of frontotemporal autologous fat grafting at 2 weeks after botulinum toxin type A injection. a. frontal preview. b.frontal postview at 6 months. c. oblique preview. d. oblique postview at 6 months.

理論上，采用A型肉毒毒素抑制受區(qū)表情肌活動和肌張力，一方面可以提高受區(qū)組織的順應(yīng)性，降低圍術(shù)期受區(qū)組織間隙壓力，提高受區(qū)的微循環(huán)效率，改善脂肪顆粒缺氧微環(huán)境；另一方面，脂肪移植術(shù)后早期的相對制動(尤其是面部脂肪移植，可減少移植區(qū)表情肌收縮活動)，可減少脂肪組織在受區(qū)再血管化過程中新生血管剪切性損傷，有助于脂肪組織重建血供，縮短游離組織移植血供重建的時間，增加成活的脂肪組織比例。

臨床實(shí)踐中，A型肉毒毒素是治療動力性皺紋最常用的有效手段。在額顳部脂肪移植術(shù)前，使用A型肉毒毒素對術(shù)區(qū)進(jìn)行預(yù)處理或者在脂肪移植術(shù)后即刻進(jìn)行術(shù)區(qū)A型肉毒毒素注射，可以明確提高額顳部脂肪移植的滿意度。而在面部其他區(qū)域進(jìn)行面部脂肪移植時，需要謹(jǐn)慎適用該方案，以免因面部表情肌阻滯程度不均而導(dǎo)致面部失去協(xié)調(diào)表情。近年來，國內(nèi)醫(yī)師開始逐漸采用A型肉毒毒素和自體脂肪移植聯(lián)合的方式來進(jìn)行面部年輕化治療和輪廓修飾[12],但是在脂肪移植術(shù)后1周進(jìn)行A型肉毒毒素治療，或者在非脂肪移植受區(qū)進(jìn)行干預(yù)處理，僅能形成較弱的協(xié)同效果。我們使用該方案時，常規(guī)建議患者在額部、顳部進(jìn)行A型肉毒毒素注射2周后再行脂肪移植，以便形成較強(qiáng)的協(xié)同效果，提高患者的滿意度。

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Clinical analysis of improvement of satisfaction in frontotemporal autologous fat grafting after botulinum toxin A injection

YURuo-hui,YANGXin,LIJian-ning,etal.

(EvercareXingfuMedicalCosmeticSpecialtyHospital,Beijing100027,China)

Objective To evaluate the effectiveness of botulinum toxin type A in first frontotemporal autologous fat grafting and review the surgical effect and satisfaction degree. Methods Totally 55 cases that firstly

frontotemporal autologous fat grafting were performed. Before the first frontotemporal autologous fat grafting, 27 cases in the group A accepted the BTX-A injection in frontotemporal region and 28 cases in the group B accepted the therapy of frontotemporal autologous fat grafting without botulinum toxin type A. All patients were followed up and the surgical effect and satisfaction scores were assessed at 6 months postoperatively. Results The valid follow-up showed that surgical effect of two groups were (48.76±9.71)% and (36.37±9.26)%, satisfaction degree were 1.56±0.51 and 1.21±0.68. The differences between 2 groups were statistical significant. Conclusion Injection of botulinum toxin type A at 2 weeks before autologous fat grafting in frontotemporal region were able to evidently enhance the surgical effect and satisfaction degree.

Botulinum toxin type A; Autologous fat grafting; Frontotemporal region

100027 北京，北京新時代伊美爾幸福醫(yī)學(xué)美容專科醫(yī)院(余若暉)；北京大學(xué)第三醫(yī)院 整形美容外科(楊 欣，李健寧)；北京軍區(qū)總醫(yī)院 整形美容外科(谷廷敏)

余若暉(1981-)，河南輝縣人，主治醫(yī)師，博士.

楊 欣，100083，北京大學(xué)第三醫(yī)院 整形美容外科，電子信箱：yangxin6@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.10.006

R

A

1673-7040(2015)10-0593-04

2015-04-10)