尿毒癥甲狀旁腺摘除聯(lián)合自體移植術的護理體會

朱曉英

廣東省中醫(yī)院大學城手術室，廣東 廣州 510000

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism,SHPT）是尿毒癥患者長期透析后突出而且嚴重的并發(fā)癥，以全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)高水平、甲狀旁腺組織增生及鈣、磷代謝紊亂為主要特征，可以導致骨痛、多發(fā)骨折、腎性貧血等，嚴重影響患者的生活。嚴重者內科治療無效，需要手術治療。甲狀旁腺切除術加自體自體移植術是一種有效的治療技術［1］。本院耳鼻咽喉頭頸外科2013年3月～2014年11月，成功進行了15例甲狀旁腺切除聯(lián)合自體移植術，在手術前、手術中進行周密細致的護理，安全將患者送入監(jiān)護室?，F(xiàn)將報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2013年3 月～2014年11月我院耳鼻咽喉頭頸外科收治繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者15例，15例患者均行甲狀旁腺切除聯(lián)合自體移植術。其中12例行甲狀旁腺切除聯(lián)合前臂自體移植術，3例患者因雙側前臂均有動靜脈內瘺，行甲狀旁腺切除術聯(lián)合腹部自體移植術。男性2例，女性13例，年齡23～66歲，平均年齡58.8歲，其中12例行上肢有人工動靜脈瘺瘤形成，3例已行雙側上肢人工動靜脈瘺瘤形成，6例為慢性腎病5期。臨床表現(xiàn)均有不同程度的皮膚瘙癢，骨質疏松，身材變矮，關節(jié)痛和畸形等癥狀。15例均接受過內科治療療效不顯著遂來接受外科治療。

1.2 手術方法

患者全身麻醉氣管插管，仰臥位肩背部墊高，頸部后仰，在患者頸部常規(guī)消毒鋪巾。頸前采取水平切口，層層分離至甲狀腺，然后從甲狀腺的后緣暴露并分離切除兩側所有甲狀旁腺，注意保護喉返神經(jīng)。根據(jù)術前圖像診斷徹底探查頸部，上位甲狀旁腺多位于環(huán)狀軟骨水平喉返神經(jīng)后方，位置多同定，下位甲狀旁腺在甲狀腺下極或甲狀腺胸腺韌帶內。對4枚甲狀旁腺全部識別以后，全部切除,然后送病理組織學證實。術中快速冰凍切片均證實為甲狀旁腺組織。取最小的腺體及彌漫增生部分，切成l mm×l mm×1 mm的小片約30片，移植物可自體移植于無動靜脈內瘺側的前臂腕橈肌或肱二頭肌、胸鎖乳突肌等方法，現(xiàn)在，采用甲狀旁腺全切聯(lián)合前臂肌肉問移植是多數(shù)學者首選的方法［2］，取20-30片在左或右側前臂做0.5 cm長切口，暴露肌群，將甲狀旁腺小切片種植在肌肉上，縫合切口，本組病人因有3例患者雙側前臂留有人工動靜脈瘺，因此甲狀旁腺移植于臍上腹部。

1.3 轉歸

15例手術均順利完成，按時拆線出院，臨床癥狀明顯好轉，各項生化指標逐步恢復正常。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 術前指導 該類患者大多病程長，病情重，對疾病恢復失去信心，使患者產(chǎn)生一系列負性情緒如悲觀、絕望、恐懼和焦慮等，而昂貴的治療費用更加增添了患者的負罪感。巡回護士進行術前訪視，與患者溝通，說明手術的必要性、術前注意事項、手術大致過程和如何積極配合；對患者關心的問題，如麻醉方法、憂慮、害怕、手術中的疼痛與不適，以及預后的不確定等實施心理疏導，針對性地安慰或者應用一些軀體語言與患者溝通，通過心理疏導讓患者了解手術環(huán)境，使患者精神放松、恐懼減輕、增強其信心，安心接受手術。協(xié)助做好術前相關檢查，為手術提供依據(jù)，另因尿毒癥患者易出現(xiàn)骨折，故要進行安全方面告知，如告知活動時動作宜緩慢，手術前進行頭低肩高體位練習可減輕術中、術后并發(fā)癥，因此術前體位鍛煉的效果直接影響到手術的質量和術后恢復情況，但在指導患者體位訓練時用力宜均衡，以防骨折等意外發(fā)生。

2.1.2 術前準備

2.1.2.1 完善各項術前檢查及準備 如頸部CT、彩超、心肺功能等檢查及血常規(guī)、血型、凝血功能、輸血四項、血清甲狀旁腺素等檢驗。

2.1.2.2 術前規(guī)律透析 術前最后一次透析采用低分子肝素抗凝，以減少手術出血，因低分子肝素有生物利用度高，體內半衰期長，出血傾向少等優(yōu)點，手術時間為透析后24 h［3］。

2.1.2.3 特殊物品準備 畫線筆、腿墊、肩墊、頭圈、4-0可吸收、超聲刀、雙極電凝、止血紗、采血針、抗凝試管、引流球。

2.2 術中護理

2.2.1 器械護士配合要點

2.2.1.1 查閱病例 術前1 d認真查閱病例，熟悉病情，認真查看凝血情況以及術前血液透析情況。與主刀醫(yī)生溝通，確認CT報告有幾個甲狀旁腺組織，有無異位甲狀旁腺，做到心里有數(shù)，并做好大出血時的應急預案。核對病人有無傳染性疾病，提醒當臺的醫(yī)護人員做好標準預防工作。

2.2.1.2 備齊用物 根據(jù)手術通知單備齊當臺手術所需用物，尤其是特殊用物如：超聲刀、各種型號喉返神經(jīng)氣管插管、喉返神經(jīng)監(jiān)測儀、0/4可吸收縫線等是否齊全。

2.2.1.3 手術當天 提前15～20 min刷手，檢查整理器械和臺上用物，與巡回護士共同清點物品，協(xié)助醫(yī)師消毒、鋪巾、安裝、固定、測試超聲刀，固定電刀線、吸引管。手術中密切注意手術的程序及需要，主動靈活地傳遞所需要的器械、敷料及縫針等，嚴格無菌操作，保持器械臺及手術區(qū)的清潔、整齊和干燥。

2.2.2 巡回護士配合要點

2.2.2.1 認真核對 手術一般采用全身麻醉，患者入手術室后，巡回護士認真進行手術安全核查，與手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師3方共同核查；選擇右鎖骨下深靜脈穿刺輸液并連接延長三通管方便麻醉給藥。避開造瘺的肢體測血壓、穿刺、輸液，以保護造瘺側肢體血管［4］，連接電刀、吸引器、超聲刀、調節(jié)燈光，安排各類人員就位，術中及時提供手術所需的一切物品，必要時協(xié)助麻醉醫(yī)師行動脈置管，密切觀察病情變化。

2.2.3 體位擺放 擺放垂頭仰臥位，患者的關節(jié)隆突受壓處放置體位墊。防止壓瘡，上肢固定在身體兩側，頸部放置特制的肩墊，頭圈固定頭部，防止頸部懸空，眼部貼保護膜。此類患者都為骨質酥松的病患，搬動患者時動作一定要輕柔，嚴防骨折的發(fā)生。

2.2.4 標本保存 謝亞平等［5］報道甲狀旁腺自體移植可分為延遲自體移植和即即刻自體移植兩種方式，自Well等［6］對甲狀旁腺組織進行冰凍保存，待確診為持續(xù)性HPT再行組織恢復、再移植以來，關于這方面的研究亦較多，這樣既能最大可能的避免術后復發(fā)的風險，又能提供一種新的治療持續(xù)性HPT的途徑。即刻自體移植相比，冷凍物活性經(jīng)凍存后有所下降是其弱點［7］。因我院未有此種保存技術，因此均采用即刻自體移植方式，術中將切下的甲狀旁腺組織術中取部分組織進行快速病理切片檢查，余下標記好左上、左下、右上、右下甲狀旁腺組織，待確認甲狀旁腺組織，選取最小的，相對正常外觀的甲狀旁腺腺體或經(jīng)術中快切證實為彌漫性增生的組織，保存于0～4℃冰凍的林格液或0.9%氯化鈉注射液中，待確認切除4枚或以上甲狀旁腺腺體后，將腺體切成1 mm×1 mm×1 mm的小片20～30片，依次種植在患者非內瘺側的前臂肌肉。

2.2.5 血液標本 抽取血液標本做快速血生化檢查，監(jiān)測甲狀旁腺激素、鉀。抽血時間分別為：第1次麻醉誘導后切皮前，第2次全部切除甲狀旁腺10～20 min后。對甲狀旁腺激素進行前后對比、嚴密監(jiān)測血鉀變化。

2.2.6 控制入量 術中嚴格控制輸液量，所有患者均為慢性腎衰竭，為預防水鈉儲留，輸入預先預熱的乳酸鈉林格氏液以不超過500 ml為宜。輸液速度不宜過快，防止輸液速度過快引發(fā)心衰，一般滴速為20～40滴/min。此病患全部為腎功能衰竭無尿患者，無需留置尿管，但要嚴格控制入量。

2.2.7 監(jiān)測血鉀 鉀離子是組成人體體液的重要物質，對維持人體正常生理功能起著至關重要的作用。當血鉀濃度大于6.5 mmol/L時，往往可能引起心臟驟停。術中嚴密監(jiān)測心電圖的變化同時要在術前、術中、術后監(jiān)測血鉀變化，一旦血鉀濃度超過6.5 mmol/L時，立即準備10%葡萄糖酸鈣20 ml緩慢靜推、靜滴5%碳酸氫鈣100～200 ml、靜脈注射50%葡萄糖100 ml+胰島素12 U。室性心律失常者根據(jù)病情靜推利多卡因100 mg，房室傳導阻滯心率低于50次/min患者可靜推阿托品0.5 mg。隨時準備血液透析［8-9］。

3 小結

尿毒癥甲狀旁腺切除聯(lián)合自體移植是治療尿毒癥患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的有效方法．此類患者病情嚴重，手術風險大。為此護士平時要加強專科理論知識的學習和操作培訓，加強各類儀器設備使用的熟練程度，做到術中及時處理各類問題。術前必須熟知解剖知識，了解主刀醫(yī)生的習慣，認真準備，術中熟悉手術步驟，主動靈活配合手術。及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，盡量縮短手術時間，保證手術順利進行。

［1］徐 涵,袁 亮,王德光,等.甲狀旁腺全切加前臂移植術對甲狀旁腺功能亢進患者血壓的影響［J］.腎臟病與透析腎移植雜志,2014,23(2):136-9.

［2］蘇振國,張長丹.甲狀旁腺全切加前臂自體移植術治療慢性腎衰繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進的療效分析［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012(14):88,90.

［3］鄭曉艷,蔡元如,蔡淑華,等.維持性血液透析患者甲狀旁腺切除術圍手術期的護理［J］.中國血液凈化,2011,10(10):578-9.

［4］房星星,陳冬梅,沈良蘭,等.前臂動靜脈造瘺端側吻合術64例應用體會［J］.交通醫(yī)學,2012,26(6):612-3.

［5］謝亞平,郭瑜玲.離體甲狀旁腺組織的冷凍保存在甲狀旁腺全切除術中的意義［J］.中國血液凈化,2014,13(3):176-9.

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［7］ Fabio Luiz de Menezes Montenegro,PhD.Suc-cessful iⅢplant of long-ter Ⅲ cryopreserved parathy-roid glands after total parathyroidectomy［J］.Science,2006,20:296-300.

［8］何 俊.透析患者出現(xiàn)高血鉀癥的原因分析及護理［J］.咸寧學院學報:醫(yī)學版,2012,26(5):450-1.

［9］杜愛燕,范建楨,黃丹丹,等.心臟起搏器下血液透析救治尿毒癥高血鉀1例的護理體會［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(8):132-3.