PICC在重度顱腦損傷患者中的應(yīng)用及護(hù)理

周菊英

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室 上海 201700)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC),是一種對(duì)外周靜脈進(jìn)行穿刺插管的靜脈導(dǎo)管,該置管方法具有操作方便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn),尤其適用于輸注特殊藥物(如粘稠藥物、高滲性藥物、刺激性藥物等)者以及長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)和靜脈輸液治療者[1-2]。神經(jīng)外科重癥患者因病情危重,治療時(shí)間長(zhǎng),需長(zhǎng)期靜脈輸注高滲性,高濃度,刺激性較強(qiáng)的藥物,為了減少藥物對(duì)外周靜脈的刺激以及外滲引起的局部組織炎癥或壞死,保護(hù)血管,避免反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦,保證治療的及時(shí),我科將PICC置管技術(shù)用于重度顱腦損傷患者,取得了較為理想的效果,現(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下:

1 一般資料與方法

(1)資料選擇2012年9月至2014年3月我科收治的重型顱腦損傷患者中共置管46例,其中男性28例,女性18例,年齡21～86歲,平均45.4歲。

(2)方法材料選用美國(guó)巴德公司提供的4FrPICC穿刺包,導(dǎo)管總長(zhǎng)度為65cm;操作人員均由專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)取得PICC穿刺資格的臨床護(hù)士擔(dān)任;穿刺靜脈需遵循“先貴要靜脈、后肘正中靜脈”原則,并需另選一條靜脈備用,以便在穿刺不成功時(shí)使用;穿刺前先測(cè)量導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度,病人手臂與身體呈90°角,測(cè)量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)處,然后再向下至第三肋間;操作時(shí)采用最大無(wú)菌屏障,戴無(wú)菌手套,穿隔離衣,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作;穿刺成功后穿刺處無(wú)菌紗布加壓止血,外貼3M透明敷料,最后經(jīng)X線證實(shí)導(dǎo)管尖端位置。

2 PICC在顱腦損傷病人中的應(yīng)用范圍

(1)重型顱腦損傷患者病情危急,變化快,常在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦疝等癥狀而危急生命,需迅速建立靜脈通路,以及時(shí)輸注甘露醇、抗生素、血管活性藥物、高滲液等。李建華等[3]在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用PICC置管成功率高達(dá)98.3%,操作時(shí)間短,平均為7.5min,留置時(shí)間平均為33d,并發(fā)癥發(fā)生率為5.25%,認(rèn)為PICC置管操作簡(jiǎn)單、方便、快捷,一次穿刺成功率高,不需麻醉和縫針,置管時(shí)間短,在醫(yī)生實(shí)施搶救時(shí),護(hù)士可獨(dú)立完成,為搶救病人能迅速建立靜脈輸液通道贏得了時(shí)間。

(2)用于中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)重型顱腦損傷患者通過(guò)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓可提供準(zhǔn)確的有效循環(huán)血量情況,科學(xué)可靠地指導(dǎo)輸液及脫水、降顱內(nèi)壓治療,并為一些出血性合并傷的及時(shí)發(fā)現(xiàn)提供幫助。

3 置管后護(hù)理主要是針對(duì)潛在并發(fā)癥進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理,現(xiàn)做下列敘述

(1)穿刺部位滲血多發(fā)生在穿刺后24～72h內(nèi),穿刺前首先應(yīng)評(píng)估患者的凝血功能、血小板計(jì)數(shù),如果凝血功能差者暫不予以置管;穿刺時(shí)不宜直接在血管上方進(jìn)針,應(yīng)在皮下潛行0.5cm后再緩慢穿刺血管,利用皮下組織收縮的功能可阻止進(jìn)針處滲血;置管24h內(nèi),在穿刺針眼處給予無(wú)菌紗布加壓止血,盡量減少肢體活動(dòng)頻繁,并觀察穿刺點(diǎn)滲血量。若滲血量少時(shí),24h內(nèi)避免更換貼膜,可以減少由于更換貼膜時(shí)觸碰穿刺針眼及牽拉PICC導(dǎo)管引起出血。24h后可常規(guī)使用明膠海綿吸收滲血滲液,以保持穿刺處干燥。本組1例,與患者躁動(dòng)不安,屈肘頻繁有關(guān),遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑,并適當(dāng)約束肢體。

(2)穿刺點(diǎn)感染嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則,進(jìn)行操作或護(hù)理前嚴(yán)格按六步法消毒洗手,防止交叉感染;及時(shí)更換無(wú)菌敷貼,消毒皮膚范圍10*10cm或大于敷貼范圍,選用粘性大、透氣性強(qiáng)的透明敷貼,置管24h后更換敷貼一次,以后如無(wú)滲血可每周更換一次,如有潮濕污染及時(shí)更換。本組2例患者均出現(xiàn)穿刺部位紅腫壓痛,無(wú)分泌物,予換藥時(shí)消毒皮膚后在穿刺點(diǎn)涂上少量百多邦軟膏,再覆蓋兩層2*2cm無(wú)菌紗布,外貼透氣敷貼,每日換藥一次,4天后紅腫消退。

(3)導(dǎo)管堵塞每天輸液結(jié)束后,用生理鹽水20ml脈沖封管,封管的方法:以均勻的力度與速度,有節(jié)律地推動(dòng)注射器活塞,推一下,停一下,產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流,可有力地將粘在導(dǎo)管內(nèi)壁上的物質(zhì)沖洗干凈。當(dāng)生理鹽水剩下最后2ml時(shí),邊推注邊撤頭皮針,推注的速度大于撤頭皮針的速度,保證頭皮針出水狀態(tài)。每次輸注血液制品、脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇及其他粘滯性液體后,都應(yīng)采用10ml以上注射器經(jīng)肝素帽注入沖洗液封管。一定要手動(dòng)沖管再接下一組液體,不能直接接液體或靠液體重力靜滴方式來(lái)沖管。本組1例患者經(jīng)尿激酶5000U/ml進(jìn)行溶栓治療后導(dǎo)管通暢,并保持到治療結(jié)束。

4 結(jié)語(yǔ)

神經(jīng)外科患者普遍具有起病急驟、病情篤重的特點(diǎn),尤其是腦血管意外、重度顱腦損傷引起的意識(shí)障礙患者,普遍需要接受長(zhǎng)時(shí)間治療,需要長(zhǎng)時(shí)間靜脈應(yīng)用強(qiáng)刺激性和高滲性藥物進(jìn)行治療,故建立安全、合理的靜脈通路尤為重要。PICC置管具有操作方便、創(chuàng)傷小、留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本次研究結(jié)果也顯示,PICC很好地避免了常規(guī)操作造成了反復(fù)穿刺,極大地減輕了患者的穿刺痛苦,有效地保護(hù)了血管,使患者的治療得到了有效的保障。同時(shí),還應(yīng)做好PICC的維護(hù)工作,針對(duì)潛在并發(fā)癥進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理,以最大限度減輕患者痛苦,促進(jìn)其早日康復(fù)。

[1]王建榮.靜脈治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:21-23.

[2]張彥,劉兵.40例外周中心靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)理研究,2005,19(5):917.

[3]李建華,胡稻,李艷,等.PICC在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室的臨床應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥,2005,40(8):491-493.