檔案視角下電子病歷管理的問題與對策

唐世芳, 倪 芳, 鄭 川

(1.益陽市中心醫(yī)院，湖南益陽，413000；2.中南大學(xué)檔案技術(shù)研究所，湖南長沙410083)

1 引言

中華人民共和國衛(wèi)生部2010年發(fā)布的《電子病歷基本規(guī)范(試行)》指出：電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式[1]。由此定義可知，電子病歷的本質(zhì)具有檔案屬性。由于需要具備一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，當(dāng)前我國醫(yī)院一般由專門的病案室管理病歷，接受衛(wèi)生主管部門的指導(dǎo)與監(jiān)督，醫(yī)院檔案室則負責(zé)醫(yī)院行政、黨群等其他檔案的管理，主要由檔案主管部門指導(dǎo)監(jiān)督。

這種機構(gòu)設(shè)置條件下，病案室的檔案專業(yè)人員配備情況參差不齊，病歷的檔案屬性易被忽視。電子病歷普及后，數(shù)字載體的使用對電子病歷檔案的真實性、完整性、可用性和安全性保障提出了更大的挑戰(zhàn)。學(xué)者與從業(yè)人員對此進行了許多研究，邵麗君對病歷檔案的雙軌制管理進行了探討[2]，王東梅分析了電子化給病歷檔案管理從被動轉(zhuǎn)向主動、從淺層信息服務(wù)轉(zhuǎn)向深層信息服務(wù)帶來的轉(zhuǎn)型機遇[3]，葉安駿、何志麗和陳子丹提出在現(xiàn)有檔案管理機構(gòu)體系之外新增建設(shè)病歷專業(yè)檔案館和病歷數(shù)字檔案館來解決病歷管理工作中檔案屬性弱化和專業(yè)管理缺失的問題[4,5]。本文以湖南省某地級市的三級醫(yī)院為樣本，從檔案學(xué)的視角分析當(dāng)前電子病歷管理中存在的問題及其原因，為電子病歷的規(guī)范化管理提供幫助。

2 方法與數(shù)據(jù)

2.1 研究方法

采用文獻調(diào)研法、問卷調(diào)查法、專家咨詢法、統(tǒng)計分析法開展研究。前期通過文獻調(diào)研與專家咨詢了解電子病歷管理在檔案法規(guī)合規(guī)性方面的基本問題，設(shè)計問卷調(diào)查表，經(jīng)問卷調(diào)查獲取實際數(shù)據(jù)后進行統(tǒng)計分析，得到研究結(jié)果。

2.2 數(shù)據(jù)來源

對湖南省某地級市的三家公立三級醫(yī)院進行問卷調(diào)查，調(diào)查對象為醫(yī)院信息技術(shù)部門、病案室、檔案室、部分臨床科室和輔助科室。調(diào)查內(nèi)容為醫(yī)院電子病歷的級別、生成、編碼、管理、應(yīng)用、信息系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、病歷數(shù)據(jù)共享，以及電子病歷檔案的歸檔、保管、備份、安全等檔案行業(yè)規(guī)范的執(zhí)行情況。臨床科室和輔助科室的調(diào)查由病案室選定并指導(dǎo)問卷的規(guī)范填寫。

2021年3月至5月期間，共發(fā)放病歷系問卷26份，信息技術(shù)系問卷8份、檔案系問卷9份，問卷全部有效收回，確保了數(shù)據(jù)的真實性、完整性。

3 結(jié)果與討論

3.1 電子病歷管理的問題分析

3.1.1 人員專業(yè)結(jié)構(gòu)失衡

三家醫(yī)院病案室職員專業(yè)構(gòu)成情況如表1所示。其中，醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)人員占比過半，主要有兩方面原因：一是病歷整理需要較強的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，特別是病案首頁與病案編碼工作，涉及全院各科室疾病的編碼，不具備醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與專業(yè)病歷管理知識的人難以勝任[6]，而病案編碼的正確性直接影響醫(yī)療質(zhì)量的評估與資源分配，故在技能專業(yè)性方面必須配備醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的人員；二是病歷整理的工作量較大，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示病案編碼人員人均每日整理病歷檔案56.3份，在工作量上對醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)人員有剛性需求。

表1 病案室人員專業(yè)背景統(tǒng)計

圖書情報與檔案管理專業(yè)人員占比不到5%。病歷檔案的保管與利用工作多由其他專業(yè)人員處理，尤其是看似簡單的勞動密集型工作環(huán)節(jié)，工作的交接與培訓(xùn)都不夠規(guī)范和嚴謹。加之醫(yī)院管理層的檔案意識有限，病案室基層業(yè)務(wù)繁忙，非圖書情報與檔案管理專業(yè)背景的職員接受檔案業(yè)務(wù)培訓(xùn)的機會很少。檔案專業(yè)人員的匱乏，專業(yè)意識和專業(yè)流程的不足，工作中極易忽視或放松檔案法律法規(guī)及部門規(guī)章對病歷檔案收集、管理和利用的相關(guān)要求。

電子病歷的管理依托于信息系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，將醫(yī)院的臨床信息系統(tǒng)(Clinical Information System, CIS)、醫(yī)學(xué)檢驗信息系統(tǒng)(Laboratory Information Management System, LIS)、醫(yī)療影像存儲與傳輸系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication System, PACS)、放射科信息系統(tǒng)(Radiology Information System, RIS)等與電子病歷系統(tǒng)(Electronic Medical Record, EMR)連接起來，對病案室的信息技術(shù)水平提出了一定的要求。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，計算機相關(guān)專業(yè)人員占比不到10%，技術(shù)力量的薄弱，不足以提供電子病歷管理的支持和保障。

3.1.2 電子病歷管理流程失范

三家醫(yī)院的電子病歷評級均為3級，已建立了統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典，能實現(xiàn)各部門間數(shù)據(jù)的相互調(diào)用，滿足《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》、《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價管理辦法》等衛(wèi)生主管部門的規(guī)范性文件要求，但在管理流程的某些環(huán)節(jié)，對嚴格執(zhí)行《電子文件歸檔與電子檔案管理規(guī)范》等檔案行業(yè)的規(guī)范和標準缺少考慮。

表2為電子病歷管理流程的統(tǒng)計分析。在電子病歷管理流程中，3家醫(yī)院均未能實現(xiàn)電子病歷的單軌制管理；醫(yī)療過程中紙質(zhì)病歷與電子病歷混合保管；1家醫(yī)院未對電子病歷運行過程的元數(shù)據(jù)進行保存與管理；3家醫(yī)院均未在電子病歷系統(tǒng)中應(yīng)用數(shù)字簽名，不利于電子病歷檔案的完整性驗證和真實性保障；電子病歷數(shù)據(jù)安全方面，3家醫(yī)院均制定了本院的網(wǎng)絡(luò)安全等級保護措施，通過了等級保護三級測評，但電子病歷數(shù)據(jù)尚未采取異質(zhì)異地備份的方式，仍有提升空間。

表2 電子病歷管理流程統(tǒng)計

通過對3家醫(yī)院信息技術(shù)部門的調(diào)查問卷得知，電子病歷管理系統(tǒng)是面向業(yè)務(wù)設(shè)計，將病歷數(shù)據(jù)主要作為業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)使用，功能上更多考慮的是數(shù)據(jù)連接的便捷與業(yè)務(wù)流程的簡化，對其檔案屬性所要求的真實性、完整性、可用性保障考慮不足，缺乏相關(guān)的醫(yī)院檔案室、病案室和信息技術(shù)部門聯(lián)合管理辦法和實施方案。醫(yī)院內(nèi)部各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)和管理部門不同，存在數(shù)據(jù)相互隔離、信息無法共享的問題，一些病歷檔案數(shù)據(jù)的采集需要重新錄入數(shù)據(jù)，不僅增加了工作量，也易于導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯誤。

3.2 電子病歷管理的對策建議

3.2.1 電子病歷管理的團隊建設(shè)

首先要提高醫(yī)院各級人員的檔案意識，積極貫徹實施新修訂的檔案法，推動醫(yī)院檔案事業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，將檔案工作與電子病歷的信息系統(tǒng)建設(shè)、電子病歷管理工作以及醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全等級保護工作同步部署、同步建設(shè)、同步落實。

在病案室的人員配備上，逐步提高圖書情報、檔案管理、計算機相關(guān)學(xué)科專業(yè)人員的比例，為電子病歷檔案的管理提供人才基礎(chǔ)。不具備條件的情況下，則可以通過建立醫(yī)院檔案室、信息技術(shù)部門與病案室的協(xié)作機制，如跨科室成立電子病歷管理工作小組，定期召開工作研討會，充分發(fā)揮三個職能部門在醫(yī)學(xué)、檔案學(xué)、計算機科學(xué)上的整體專業(yè)優(yōu)勢，補足各個部分的人員專業(yè)結(jié)構(gòu)短板。劃撥專項資金，制定教育培訓(xùn)計劃，加強對病歷檔案重要性的宣傳教育，提高醫(yī)護人員與病歷管理人員的檔案專業(yè)技術(shù)能力。

電子病歷的生成、管理和應(yīng)用涉及醫(yī)院眾多臨床科室和醫(yī)技科室，電子病歷的系統(tǒng)建設(shè)需與院內(nèi)HIS、CIS、LIS、PACS、RIS等眾多信息系統(tǒng)發(fā)生數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)交互，各級各類科室的密切協(xié)作必不可少。應(yīng)建立電子病歷建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組或聯(lián)席會議等綜合協(xié)調(diào)機制，明確各職能部門的工作職責(zé)，齊抓共管、協(xié)調(diào)推進，形成高效的電子病歷事業(yè)建設(shè)團隊。

3.2.2 電子病歷管理的流程改進

真實性、完整性、可用性和安全性檢測是確保電子病歷數(shù)據(jù)真實可靠的重要手段。在電子病歷的生成與歸檔環(huán)節(jié)加入數(shù)字簽名，對病歷文件的數(shù)字摘要、時間戳等固化信息進行有效性檢查；電子病歷歸檔時應(yīng)包含元數(shù)據(jù)并確保元數(shù)據(jù)準確，對元數(shù)據(jù)的類型、格式、長度、值域、重復(fù)性等內(nèi)容進行檢測，并驗證元數(shù)據(jù)與病歷文件內(nèi)容關(guān)聯(lián)的一致性，確保電子病歷的真實與完整。

積極推進電子病歷的單套制管理。紙質(zhì)病歷與電子病歷混合管理不但難以達到電子檔案單套制管理提升病案管理效率的預(yù)期效果，反而可能導(dǎo)致紙質(zhì)病歷的數(shù)字化加工數(shù)據(jù)與原生電子病歷數(shù)據(jù)整合、線上線下業(yè)務(wù)流程混亂等問題[7]。運用信息化手段，打通病歷生成與歸檔的全系統(tǒng)運行流程，實行電子病歷的單套制管理，在病歷檔案信息化建設(shè)中，以不斷提高電子病歷檔案管理和服務(wù)的質(zhì)量為根本目標。

4 結(jié)語

三家公立三級醫(yī)院電子病歷管理情況的調(diào)查顯示，醫(yī)院病案室檔案相關(guān)專業(yè)與計算機相關(guān)專業(yè)人員占比極低，電子病歷主要被作為業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)來管理與使用，其檔案屬性在一定程度上被忽視，管理制度與流程上對電子病歷的真實性、完整性、可用性保障考慮不足。需要提高醫(yī)院各級人員的檔案意識，優(yōu)化電子病歷管理團隊的專業(yè)結(jié)構(gòu)，加強從業(yè)人員檔案專業(yè)知識教育，在電子病歷管理流程中加強元數(shù)據(jù)的保管與數(shù)字簽名等的應(yīng)用，積極推進單套制管理，提高電子病歷的利用效率，協(xié)同推進電子病歷管理系統(tǒng)的建設(shè)，充分發(fā)揮的醫(yī)院社會效益。