食管癌管狀胃代食管的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

張俊梅 李文麗 劉麗梅

(山西省腫瘤醫(yī)院 山西 太原 030013)

食管癌的治療首選是以手術(shù)為主的綜合治療，但大多數(shù)病人的預(yù)后較差，5年生存率不足40%。在確保生存率的前提下，盡可能提高癌癥患者的生存質(zhì)量成為國內(nèi)外的研究焦點(diǎn)［1］。研究表明，食管癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量與手術(shù)重建方式明顯相關(guān)［2］。管狀胃是新型的食管重建術(shù)式，可明顯改善患者生活質(zhì)量。2013年3月至2013年6月，我科為80例食管癌根治術(shù)患者中40例患者實(shí)施了管狀胃重建術(shù)，圍術(shù)期給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，全部患者均經(jīng)手術(shù)治療后痊愈出院?，F(xiàn)報(bào)告如下:

1.資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年3月至2013年6月之間確診的原發(fā)病為食管癌的住院患者80例進(jìn)行了研究，其中男67例，女13例，年齡43～76歲，平均(56±7.3)歲。所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，包括胸部x線和CT，食管鋇餐造影和食管鏡活檢病理等，病理檢查結(jié)果報(bào)告均為鱗癌。將80例食管癌隨機(jī)分為管狀胃組40例和全胃組40例。兩組患者在年齡、性別、病變程度、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后治療等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組基本資料比較

2.結(jié)果

2.1 兩組80例食管癌患者均經(jīng)手術(shù)治療后痊愈出院，管狀胃組患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例，全胃組患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);管狀胃組患者術(shù)后發(fā)生胸腔感染0例，全胃組患者術(shù)后發(fā)生胸腔感染1例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);管狀胃組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染4例，全胃組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染9例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 管狀胃組平均術(shù)后住院(13.0±4.0)d，全胃組平均術(shù)后住院(12.0±6.0)d。結(jié)果表明，管狀胃組與全胃病組術(shù)后住院天數(shù)的比較無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.77，P＞0.05)。

3.護(hù)理

管狀胃重建術(shù)的難度有所增大，對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理提出了更高的要求。在臨床護(hù)理中，我們給予有效的護(hù)理干預(yù)，術(shù)前針對(duì)每位患者情況做好心理護(hù)理，加強(qiáng)功能鍛煉，做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后重點(diǎn)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)和呼吸道、胃腸道管理，并進(jìn)行早期營養(yǎng)支持，做好并發(fā)癥的觀察護(hù)理，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

3.1 術(shù)前護(hù)理(1)心理護(hù)理:護(hù)士主動(dòng)與患者交流，了解患者心理狀況，邀請(qǐng)康復(fù)后的病友講解他們的親身經(jīng)歷，客觀地向患者介紹疾病有關(guān)知識(shí)，使患者認(rèn)識(shí)保持良好心態(tài)的重要性，讓患者保持好的心態(tài)。(2)腹式呼吸訓(xùn)練:術(shù)前要教會(huì)患者正確的腹式呼吸方法:身體放松，取臥位，腹部放置一個(gè)5kg沙袋。吸氣時(shí)用鼻吸人，盡力挺腹，胸部不動(dòng);呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最少活動(dòng)幅度，緩呼深吸，增進(jìn)肺泡通氣量。(3)咳嗽訓(xùn)練:為了防止術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練。囑患者深吸氣后屏住呼吸，聲門緊閉使橫隔抬高，肋間肌收縮，增加胸內(nèi)壓，然后咳嗽，聲門打開，痰液隨氣流沖出，反復(fù)訓(xùn)練，直至掌握［3］。(4)營養(yǎng)支持:研究表明，術(shù)前進(jìn)行5 d以上營養(yǎng)支持的患者較少出現(xiàn)并發(fā)癥［4］。因此，對(duì)能進(jìn)普食者，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食;對(duì)進(jìn)食困難者，給予靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)或胃腸道營養(yǎng)，并糾正脫水、電解質(zhì)紊亂。

3.2 術(shù)后護(hù)理(1)心理護(hù)理:患者術(shù)后回病房后，護(hù)士與患者溝通時(shí)，應(yīng)態(tài)度和藹、言語溫暖，對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行正向引導(dǎo)。鼓勵(lì)患者家屬關(guān)心和幫助患者，使患者感到自己被尊重和關(guān)愛，以最佳的心理狀態(tài)配合治療。(2)呼吸道護(hù)理:術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽排痰，每2h拍背咳痰1次，講解咳痰重要性，克服因懼怕疼痛不敢咳嗽的心理，咳嗽時(shí)護(hù)士可用兩手掌按壓術(shù)側(cè)胸壁，減輕疼痛。同時(shí)注意濕化呼吸道，氧化霧化吸入6次/d。(3)持續(xù)胃腸減壓護(hù)理:觀察胃液的顏色及量并確保胃管通暢。術(shù)后初期胃內(nèi)可有少量積血，胃液呈暗紅或咖啡色，以后逐漸轉(zhuǎn)為正常，如有鮮紅血性胃液，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理?；颊吣c蠕動(dòng)恢復(fù)并已排氣，即可停止胃腸減壓。(4)胸腔閉式引流護(hù)理:妥善固定引流管，保持管道密閉，保持引流通暢，嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。觀察和記錄胸腔引流液的量、顏色和性質(zhì)。24h內(nèi)引流液量小于50ml，x線胸片證實(shí)肺膨脹良好，無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。(5)營養(yǎng)支持:術(shù)后我們采用早期十二指腸營養(yǎng)管注食，結(jié)合靜脈補(bǔ)液以提供能量，適當(dāng)?shù)脑缙谀c內(nèi)營養(yǎng)可以維持腸粘膜屏障功能，防止腸道細(xì)菌易位，可以提高免疫能力。營養(yǎng)液注入原則:低濃度、少量、慢速度、逐步增加。

3.3 出院指導(dǎo)囑患者出院后要加強(qiáng)營養(yǎng)，宜進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素且易消化的食物，應(yīng)少食多餐，進(jìn)食后不應(yīng)立即平臥，防止食物反流。要保持情緒穩(wěn)定，保證充足睡眠，避免勞累，要定期復(fù)診。

4.討論

4.1 符合生理需要管狀胃形態(tài)和結(jié)構(gòu)上更接近于食管，且可固定于食管床上，其擴(kuò)張程度較小，對(duì)心臟、大血管及肺臟壓迫較輕，管狀胃食管吻合術(shù)更符合生理解剖要求。

4.2 對(duì)患者影響更小管狀胃成形術(shù)后管狀胃直徑小，進(jìn)食后對(duì)縱隔的壓迫明顯降低，進(jìn)食后發(fā)生胸悶、心慌也明顯減少;管狀胃與心臟接觸面更大，心臟的節(jié)律性搏動(dòng)傳導(dǎo)推壓胃壁有助于胸胃的排空，減小了膨脹后對(duì)肺功能的影響［5］。

4.3 遠(yuǎn)期效果更好采用管狀胃代替食管手術(shù)，可以減少術(shù)后遠(yuǎn)期的肺功能及心功能損害，保存更好的肺功能及心功能;管狀胃容積小，同時(shí)較好限制胃的擴(kuò)張，狹窄的胃腔產(chǎn)生的壓力利于胃排空，相應(yīng)減少食物在胃中滯留時(shí)間，管狀胃有助于加快胃排空，可有效減少食管癌術(shù)后反酸的癥狀。

［1］張永明，楊文鋒，李兆敏，等.食管、管狀胃?jìng)?cè)側(cè)吻合預(yù)防食管癌術(shù)后吻合口狹窄效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(14):48 －49.

［2］車嘉銘，項(xiàng)捷，陳凱，等.管狀胃在食管、責(zé)門癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17(2):96.

［3］應(yīng)美芳.同期雙側(cè)容積減少術(shù)的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2000，35(8):375.

［4］Daly JM，Massar E，Giacco G，et a1.Parental nutrition in esophageal cancer patients.Ann Surg，1982，196:203 －208.

［5］趙芝喬，李開河，王家強(qiáng)，等.老年性食管癌、賁門癌圍術(shù)期處理的體會(huì)［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，35(10):1195 －1196.