現(xiàn)代創(chuàng)傷救治理念與口腔頜面部多發(fā)傷救治

譚穎徽

第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院口腔科，重慶 400037

機(jī)體在單一機(jī)械致傷因素作用下，同時(shí)或相繼遭受2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的創(chuàng)傷稱(chēng)為多發(fā)傷。由于高速交通工具的普及，多發(fā)傷的發(fā)生率在交通事故傷中高達(dá)65%。多發(fā)傷致傷能量大，傷情涉及多系統(tǒng)、多臟器和多個(gè)部位，具有傷情重、病情復(fù)雜、變化迅速、臨床診斷困難、需要多學(xué)科協(xié)同救治等特征，若處理不及時(shí)或處理不當(dāng)將直接威脅患者的生命[1]。

筆者[2]曾對(duì)4 869例口腔頜面部創(chuàng)傷病例研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)傷1 524例，占全部創(chuàng)傷患者的31.3%。在口腔頜面部多發(fā)傷救治中，須遵循現(xiàn)代創(chuàng)傷救治理念，在生命救治和系統(tǒng)損傷救治的同時(shí)，對(duì)頜面部損傷準(zhǔn)確診斷、及時(shí)救治。

1 現(xiàn)代創(chuàng)傷救治理念

1.1 黃金1小時(shí)原則和時(shí)效救治

黃金1小時(shí)（golden hour）救治理念來(lái)源于第一次世界大戰(zhàn)后的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治總結(jié)。該理念的核心就是：在生存與死亡之間存在一個(gè)黃金1小時(shí)，如果患者傷情嚴(yán)重，醫(yī)務(wù)工作者或救護(hù)人員只有不到1 h的時(shí)間爭(zhēng)取患者生存；如果未得到及時(shí)的醫(yī)療干預(yù)，患者即使不是在那段時(shí)間內(nèi)死亡，但是在那1 h內(nèi)發(fā)生于患者體內(nèi)的損傷改變已不可逆轉(zhuǎn)，患者可能在隨后的時(shí)間死于繼發(fā)性損傷[3]。

時(shí)效救治是軍隊(duì)?wèi)?zhàn)時(shí)醫(yī)療保障的基本原則，是指按照戰(zhàn)傷救治的時(shí)效規(guī)律，在最佳救治時(shí)機(jī)采取最適宜的救治措施，以達(dá)到最佳救治效果的保障原則和工作方法。時(shí)效救治的基本內(nèi)容是做到及時(shí)、適宜和高效救治。及時(shí)救治是指救治技術(shù)措施的實(shí)施越早越好，特別是患者的急救和確定性治療措施越早越好，在特殊環(huán)境條件下即使不能在最早時(shí)間實(shí)現(xiàn)，也必須盡最大的努力在最佳黃金時(shí)間段完成。在技術(shù)措施的運(yùn)用上，必須判斷患者即時(shí)的首要需求，立即實(shí)施特定環(huán)境條件下的急救措施，在患者傷情變化的有限時(shí)間內(nèi)采用急救技術(shù)措施。適宜救治是根據(jù)戰(zhàn)場(chǎng)特殊環(huán)境和批量患者的救治要求，分工、分階段、連續(xù)組織實(shí)施救治，在不同的地點(diǎn)和不同的時(shí)間段采取不同的救治措施。在批量患者到來(lái)、救治環(huán)境不穩(wěn)定時(shí)，不允許開(kāi)展各種復(fù)雜、精細(xì)、耗時(shí)的大型手術(shù)以及完善的專(zhuān)科治療，只能進(jìn)行緊急救命、清創(chuàng)手術(shù)和抗休克處理，避免個(gè)體救治影響群體救治時(shí)效的現(xiàn)象發(fā)生。高效救治是以追求救治效率和最佳救治效果為主導(dǎo)，組織與部署救治力量、選擇與運(yùn)用救治技術(shù)、選擇與把握后送時(shí)機(jī)、配置與使用救治器材，提高救治有效時(shí)機(jī)的利用率，使技術(shù)運(yùn)用和時(shí)間利用達(dá)到最佳組合，達(dá)到最佳的救治效果。救治中要把患者特別是重患者得到救治的時(shí)間和救治時(shí)機(jī)作為組織救治工作的核心要素，把降低傷亡率作為全體衛(wèi)生人員的共同追求目標(biāo)，正確處理個(gè)體救治與群體救治的關(guān)系，力求在整體救治上達(dá)到最佳效果[4]。

1.2 高級(jí)創(chuàng)傷生命支持

高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）是美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則和最新研究成果制定的為了快速拯救創(chuàng)傷患者的救治指南。ATLS的創(chuàng)立和發(fā)展，促進(jìn)了專(zhuān)業(yè)化的創(chuàng)傷急救模式的發(fā)展和轉(zhuǎn)變，其強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷救治的每一個(gè)環(huán)節(jié)，注重救治的系統(tǒng)性和整體性，縮短了救治時(shí)間，提高了救治效果[3]。

ATLS以迅速、正確、有效地處置傷情，最大限度的挽救患者生命為目的。其目標(biāo)是使每個(gè)醫(yī)生，即使是基層醫(yī)療單位的醫(yī)生，也具備有效評(píng)估和處置多發(fā)傷患者的能力。ATLS培訓(xùn)后的醫(yī)生，應(yīng)該能夠在很短時(shí)間內(nèi)正確評(píng)估創(chuàng)傷患者，做出診斷和鑒別診斷，識(shí)別并及時(shí)處理威脅生命的首要危害，并能在有限條件下使患者維持生命體征平穩(wěn)，為后續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)治療提供保障。ATLS培訓(xùn)內(nèi)容依據(jù)創(chuàng)傷后威脅患者生命的嚴(yán)重程度分為初期處置和延期或后期處置的項(xiàng)目。重大事故優(yōu)先處理原則：當(dāng)受傷患者和嚴(yán)重程度不超過(guò)醫(yī)務(wù)人員處理能力時(shí)，優(yōu)先處理病情危重、多發(fā)創(chuàng)傷患者；當(dāng)受傷患者和嚴(yán)重程度超出醫(yī)務(wù)人員處理能力時(shí)，優(yōu)先處理耗時(shí)短、所需醫(yī)療人力與設(shè)備少的創(chuàng)傷患者。在重癥患者的急救中，確認(rèn)初期救治原則：優(yōu)先處理最危及患者生命的情況，不必因診斷不明確而延誤有效的救治，且病史在首次評(píng)估和診治中不是必須的。救治中依照首次評(píng)估、復(fù)蘇與急救、二次評(píng)估和專(zhuān)科治療的順序進(jìn)行救治。專(zhuān)科手術(shù)救治原則是：救治生命第一，保存器官、肢體第二，維護(hù)功能第三。為使緊急情況下醫(yī)護(hù)人員能夠按照正確的順序及方法做出診斷和處置，不致誤診和延誤，ATLS依照ABCDE列出首次急救評(píng)估中優(yōu)先救治程序。A：維持氣道與頸椎保護(hù)（airway maintenance with cervical protection），B：呼吸與通氣支持（breathing with ventilation），C：循環(huán)與出血（circulation with heamorrhage），D：功能殘疾和神經(jīng)狀況（disability and neurological status），E：暴露與保暖（exposure/environment）。在二次評(píng)估中，依照AMPLE進(jìn)行判定。A：過(guò)敏（allergies），M：藥物（medications currently used），P：既往史/是否懷孕（past illnesses/pregnancy），L：傷前最后一次飲食情況（last meal），E：事故/環(huán)境對(duì)創(chuàng)傷的影響（events/enviroment related to the injury）。依照評(píng)估流程和救治順序，可使醫(yī)生對(duì)復(fù)雜創(chuàng)傷患者的傷情和處置進(jìn)行迅速而全面的把握。ATLS的特點(diǎn)包括以下幾點(diǎn)。1）注重細(xì)節(jié)：如氣管插管中，既有明確的適應(yīng)證和詳細(xì)步驟，還假設(shè)每個(gè)創(chuàng)傷患者都有頸椎受傷的可能，需在頸托保護(hù)下插管，避免加重可能存在的頸椎損傷。2）強(qiáng)調(diào)合作：其理念是即使只有一名醫(yī)生和一名護(hù)士，也是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)中除了具備必須的知識(shí)和技能外，明確領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)助分工非常重要。這樣可同時(shí)處置，提高效率，縮短搶救時(shí)間。3）規(guī)范程序：嚴(yán)格按照ABCDE的順序逐步搶救，一旦發(fā)現(xiàn)搶救措施未達(dá)到預(yù)期效果必須從頭重新救治，同時(shí)規(guī)定在主要救治措施完成前不能進(jìn)入次要救治措施。這樣可使醫(yī)護(hù)人員在救治中隨時(shí)保持清晰的思路，減少反應(yīng)時(shí)間。4）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：救治人員之間可以快捷、準(zhǔn)確地交流、配合與溝通。在戰(zhàn)創(chuàng)傷和極端復(fù)雜的災(zāi)難環(huán)境中，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)不僅能節(jié)約時(shí)間，合理利用醫(yī)療資源，也可保證每個(gè)患者得到相同標(biāo)準(zhǔn)的治療，為后送和轉(zhuǎn)運(yùn)贏得時(shí)間與機(jī)會(huì)[5-6]。

1.3 損傷控制外科

損傷控制外科（damage control surgery，DCS）是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，待機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、患者安全度過(guò)創(chuàng)傷急性反應(yīng)期以后，再行二次確定性手術(shù)的治療方式。損傷控制外科概念1983年首先由美國(guó)Emory大學(xué)醫(yī)學(xué)院Harlan Stone等學(xué)者提出，認(rèn)為在創(chuàng)傷早期施行簡(jiǎn)單的外科手術(shù)進(jìn)行損傷控制，可挽救原來(lái)認(rèn)為不可挽救的危重患者[3]。

損傷控制含意是既控制原發(fā)損傷造成的出血、污染，又控制手術(shù)本身帶來(lái)的損傷，保存生命，為后續(xù)救治創(chuàng)造條件。損傷控制理念改變了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者一定要在首次手術(shù)進(jìn)行確定性手術(shù)的概念，更注重創(chuàng)傷后的臨時(shí)生命救護(hù)和控制病理生理改變。目前損傷控制外科從早期應(yīng)用于腹部創(chuàng)傷逐步發(fā)展到其他外科，特別是在嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用，有效降低了患者病死率。損傷控制外科是包含治療全過(guò)程的一種理念，絕非單純的針對(duì)控制創(chuàng)傷或病變而言，更非單純指手術(shù)處理，故應(yīng)用“外科”一詞而不是“手術(shù)”。進(jìn)一步的理解應(yīng)該是既控制原發(fā)傷、病，又控制復(fù)蘇以及醫(yī)療操作對(duì)已經(jīng)受損的機(jī)體的損傷。手術(shù)操作無(wú)疑應(yīng)是有益于患者的一種手段，在經(jīng)過(guò)準(zhǔn)備、機(jī)體生理功能基本正常的情況下，手術(shù)可去除病變，修復(fù)組織。然而對(duì)已經(jīng)受到傷、病嚴(yán)重打擊的患者，生理狀態(tài)已出現(xiàn)失衡的情況下，原認(rèn)為是必須進(jìn)行的操作，卻可能使已不平衡的生理狀態(tài)更加失衡，甚至使患者進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)的損傷狀態(tài)?？傊?，損傷控制外科的含義是迅速控制復(fù)雜、危及傷病員生命的傷情，利于抗休克和復(fù)蘇，避免過(guò)多操作和過(guò)長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間增加損傷，減輕二次打擊，也就是既要控制原發(fā)損傷，又要控制后繼的（醫(yī)源性）損傷，但絕不是在手術(shù)中“適可而止”，而是在術(shù)前就有周密計(jì)劃。并非所有創(chuàng)傷患者均需實(shí)行損傷控制外科，實(shí)行損傷控制外科既要取決于創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，又要預(yù)先作出判斷，依照損傷控制外科原則，方能取得重型創(chuàng)傷患者的理想救治效果[7-9]。

2 口腔頜面部多發(fā)傷救治

2.1 口腔頜面部多發(fā)傷救治中的緊急傷情評(píng)估

口腔頜面部多發(fā)傷患者不僅存在局部損傷，還伴發(fā)身體其他部位的損傷，常涉及多系統(tǒng)、多器官和多部位，需多學(xué)科聯(lián)合急診處置。為了做到早期處置和正確處置，救治過(guò)程中的傷情評(píng)估非常重要。多發(fā)傷創(chuàng)傷患者的傷情評(píng)估在初期急救和院前急救時(shí)已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施，嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的早期死亡大都發(fā)生在傷后30 min內(nèi)，若能在傷后5～10 min 內(nèi)給予救命性措施，傷后30 min內(nèi)給予醫(yī)療急救，則18%～25%患者的生命可獲得挽救。由于多發(fā)傷搶救的緊迫性，救治中各個(gè)階段的評(píng)估均可能發(fā)生漏診?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)，入院時(shí)漏診或診斷延遲占8%～10%，尤其是從急診科直接送入ICU或手術(shù)室的患者中漏診可高達(dá)50%，死亡的多發(fā)傷患者中嚴(yán)重出血漏診率最高。存活患者中每例平均漏診1.3處損傷,其中骨關(guān)節(jié)損傷約占75%。如果患者首先發(fā)現(xiàn)存在骨折，常增加其他損傷的漏診率。胸腹腔臟器損傷漏診也較多見(jiàn)，主要是肝、脾、腸道和血管損傷等，其中膈肌損傷漏診報(bào)道較多，可能與其漏診導(dǎo)致的嚴(yán)重后果有關(guān)，嚴(yán)重多發(fā)傷中66%的膈肌損傷不能及時(shí)診斷，其死亡率達(dá)7%～40%。漏診可發(fā)生于多發(fā)傷救治的各個(gè)環(huán)節(jié)，約15%發(fā)生在急診科、手術(shù)室或ICU緊急救治、初次評(píng)估時(shí)，25%發(fā)生在緊急救治后ICU或外科病房行二次評(píng)估時(shí)，50%是在外科病房進(jìn)行第3次評(píng)估時(shí)。早期剖腹探查后仍有約40%患者發(fā)生漏診，此類(lèi)患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別達(dá)80%和15%。漏診的主要原因之一是醫(yī)生對(duì)多發(fā)傷的認(rèn)識(shí)缺乏整體觀念，由于我國(guó)多數(shù)醫(yī)院未設(shè)立集中收治創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷外科病房，多發(fā)傷患者可能被骨科、神經(jīng)外科或普通外科等專(zhuān)科收治,專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)本科損傷更為重視和熟悉,常易忽視不明顯的非本專(zhuān)科損傷。一組肌肉骨骼創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷救治報(bào)道中，患者收入矯形外科的漏診率為10%，收入其他急診內(nèi)科及外科為16%，而收入口腔等科室的則高達(dá)46%。上述數(shù)據(jù)表明口腔頜面外科醫(yī)生在頜面部多發(fā)傷患者的救治中必須有機(jī)體全局觀念、系統(tǒng)救治觀念、重要器官評(píng)估觀念，否則伴發(fā)損傷的漏診、漏治的后果是致命的[10-11]。

在不影響頜面?zhèn)戎芜^(guò)程和救治結(jié)局的前提下，盡早確診是頜面部多發(fā)傷傷情評(píng)估的基本原則。如穩(wěn)定性骨盆骨折不需緊急處理，可數(shù)天后攝片確診；不穩(wěn)定性骨盆骨折則需要緊急控制出血和處理伴隨的盆腔臟器損傷，應(yīng)緊急影像學(xué)評(píng)估處理；張力性氣胸甚至不能等待胸片檢查而須盡早穿刺減壓閉式引流。常用的系統(tǒng)評(píng)估方法有以下幾方面。1）根據(jù)致傷機(jī)制進(jìn)行初步評(píng)估：詳細(xì)、全面地了解損傷機(jī)制有助于多發(fā)傷的傷情評(píng)估，如機(jī)動(dòng)車(chē)中彈出、同車(chē)乘客有死亡、救出時(shí)間超出20 min、二樓以上的墜落傷、行人被機(jī)動(dòng)車(chē)撞擊等都提示嚴(yán)重傷的可能；沒(méi)有系安全帶的司機(jī)和乘客易發(fā)生頭面部損傷、抵于方向盤(pán)常傷及胸腹部；兒童墜落常為顱腦傷等。2）通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行精確評(píng)估：現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展為多發(fā)傷救治奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用影像學(xué)技術(shù)能從根本上降低延遲和漏診的風(fēng)險(xiǎn)，磁共振、CT、同位素掃描能將其他檢查漏掉的骨折發(fā)現(xiàn)率增加25%。3）采用CRASH PLAN系統(tǒng)規(guī)范評(píng)估：多發(fā)傷的損傷部位可能從頭到腳，查體和輔助檢查不可能做到面面俱到，應(yīng)該進(jìn)行突出重點(diǎn)的系統(tǒng)檢查。公認(rèn)的系統(tǒng)檢診程序是“CRASH PLAN”，其中，C：cardiac，心臟及循環(huán)系統(tǒng)；R：respration，胸部及呼吸系統(tǒng)；A：abdomen，腹部；S：spinal，脊柱；H：head，頭部；P：pelvis，骨盆；L：limb，肢體；A：arteries，動(dòng)脈；N：nerve，神經(jīng)。按此順序不會(huì)遺漏重要部位，可以及早發(fā)現(xiàn)和確定可能存在的伴發(fā)損傷，減少漏診率。4）復(fù)蘇無(wú)效時(shí)要進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估：沒(méi)有明顯外出血的患者，復(fù)蘇甚至剖腹手術(shù)后失血體征無(wú)明顯改善，患者仍有面色蒼白、大汗、心動(dòng)過(guò)速、呼吸加快、脈壓縮小、低血壓和尿量減少等癥狀和體征，靜脈補(bǔ)液無(wú)反應(yīng)和不能維持生命體征穩(wěn)定時(shí)，提示有繼續(xù)失血的情況，通常應(yīng)重點(diǎn)檢查胸部是否存在延遲性胸腔出血，有無(wú)心臟壓塞等；是否存在腹膜后血管、臟器損傷導(dǎo)致的血腫；肝、脾及胃腸道等出血是否已經(jīng)得到有效控制；是否存在不穩(wěn)定的骨盆骨折等。多發(fā)傷漏診和延遲診斷的因素復(fù)雜，沒(méi)有哪一項(xiàng)輔助檢查是完美的，多發(fā)傷早期救治中降低漏診率的關(guān)鍵是遵循標(biāo)準(zhǔn)化、高效率的傷情評(píng)估策略，包括致傷機(jī)制、影像學(xué)、CRASH PLAN、重點(diǎn)及動(dòng)態(tài)評(píng)估[12-14]。

2.2 口腔頜面部多發(fā)傷患者的專(zhuān)科救治時(shí)機(jī)和影響因素

依照ATLS原則，口腔頜面部損傷主要與維持呼吸道通暢相關(guān)，但是急救處置中快速氣管插管或氣管切開(kāi)即可有效地保持呼吸道通暢，可以不需要頜面外科醫(yī)生參與。面頸部大血管損傷后發(fā)生的有生命威脅的出血需緊急救治，但是除頸動(dòng)脈損傷外，常規(guī)的壓迫、鉗夾方法即可以基本有效地控制出血，也可以不需要頜面外科醫(yī)生參與。現(xiàn)代戰(zhàn)傷中更是如此，初期救治中危及生命的救治比和平時(shí)期的損傷救治更為緊迫，軍隊(duì)救護(hù)的外科策略更重要的是損傷控制而不是確定性修復(fù)。因此口腔頜面部損傷的診斷和救治常常在患者的生命體征和機(jī)體系統(tǒng)狀況穩(wěn)定后的二次評(píng)估中才涉及，順序甚至排在肢體骨折處理之后，因此口腔頜面外科醫(yī)生在多發(fā)傷初期急救中的作用往往被忽視。特別是當(dāng)口腔頜面外科醫(yī)生在重型多發(fā)傷患者救治中主動(dòng)參與不夠時(shí)，更是如此。依照現(xiàn)代創(chuàng)傷救治理念，口腔頜面外科醫(yī)生應(yīng)該、也能夠在多發(fā)傷救治中發(fā)揮重要作用。筆者曾主持和參與診治了1例車(chē)禍傷導(dǎo)致右側(cè)頸動(dòng)脈破裂的患者，傷后頸部壓迫止血后立即送至醫(yī)院急診科，口腔科醫(yī)生會(huì)診后決定急診手術(shù)，抗休克同時(shí)1 h內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室清創(chuàng)、探查，修補(bǔ)頸動(dòng)脈破裂口（頸動(dòng)脈1/2斷離），患者痊愈出院。

Perry等[15-16]認(rèn)為，ATLS原則忽視了初期救治中頜面部損傷的救治，他認(rèn)為重型多發(fā)傷的初期救治中，在考慮系統(tǒng)損傷整體救治的同時(shí)，也要對(duì)口腔頜面部進(jìn)行局部處理。1）呼吸道的評(píng)價(jià)和處理：通過(guò)直接觀察呼吸狀況可做出明確判斷，也是最基本的判定方法。但是要注意牙齒脫落、口內(nèi)義齒、口咽部出血、組織移位、血腫等對(duì)呼吸道的影響?；颊咭部砂l(fā)生突然的意料之外的嘔吐，會(huì)加重和造成梗阻。使用保護(hù)頸椎的頸托可能妨礙頜面部傷區(qū)處置并影響張口，在下頜骨骨折患者可能對(duì)呼吸道的通暢有潛在威脅，應(yīng)予重視。2）頜面部致命性出血：頜面部損傷時(shí)很少發(fā)生危及生命的、難以處置的出血。出血發(fā)生率為1.25%～11%，主要血管是頜內(nèi)動(dòng)脈及其分支，出血部位常在口鼻腔處，難以采用填塞、壓迫和血管結(jié)扎方法處置。如果患者同時(shí)發(fā)生雙側(cè)的頜內(nèi)動(dòng)脈出血，可能是致命的，需緊急救治。傳統(tǒng)的治療方法是采用雙側(cè)頸外動(dòng)脈結(jié)扎止血，但是由于顱底Willis環(huán)的側(cè)支循環(huán)，難以有效控制出血。同時(shí)在損傷狀況下，也不便進(jìn)行雙側(cè)頸部手術(shù)。因此超選擇性血管栓塞技術(shù)已成為重要的選擇方法，該方法可同時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行多處出血血管的栓塞，并且可以重復(fù)應(yīng)用。3）致盲性損傷的評(píng)估：因眼球、視覺(jué)通路損傷造成患者失明是非常嚴(yán)重的損傷狀況，影響患者的生存質(zhì)量，應(yīng)在初期救治中充分重視。盡管在ATLS的初期救治原則中未直接涉及相關(guān)檢查，但在頜面部初期處置中，應(yīng)迅速判明是否存在因頜面部骨折錯(cuò)位造成眶尖區(qū)視神經(jīng)挫傷的情況。4）損傷控制外科原則的應(yīng)用：初期救治中為確保生命救治的優(yōu)先，減少重傷患者的麻醉時(shí)間，利于系統(tǒng)損傷狀況的恢復(fù)，不可能進(jìn)行面部骨折的確定性手術(shù)治療，應(yīng)分階段進(jìn)行處置。生命緊急救治階段，側(cè)重保持呼吸道通暢、控制威脅生命的出血和視力保存；系統(tǒng)狀況穩(wěn)定后的傷后數(shù)小時(shí)，可以對(duì)嚴(yán)重開(kāi)放性、污染性傷口清創(chuàng)處理；面部挫裂傷、部分單純面骨骨折，可在傷后24 h內(nèi)進(jìn)行處理；復(fù)雜的面骨骨折的確定性專(zhuān)科手術(shù)，可以延遲24 h以上甚至數(shù)周以后，待其他系統(tǒng)損傷或重要臟器損傷得到有效救治后再考慮實(shí)施[6]。

2.3 多發(fā)傷救治中口腔頜面?zhèn)麑?zhuān)科確定性手術(shù)適應(yīng)證

目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，在面骨骨折的專(zhuān)科處理中，確定性的骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)在患者全身狀況穩(wěn)定后盡早實(shí)施，方可獲得理想的面形框架、容貌和口頜功能恢復(fù)。多發(fā)傷患者復(fù)雜面骨骨折專(zhuān)科確定性手術(shù)的時(shí)間，應(yīng)在患者全身狀況穩(wěn)定，其他重要臟器損傷得到有效治療后盡早進(jìn)行。但目前的臨床實(shí)踐中，對(duì)于伴發(fā)多系統(tǒng)損傷的頜面?zhèn)颊?，面骨骨折的?zhuān)科處置往往受到延誤，錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)，影響治療效果。筆者[2]曾對(duì)4所大型綜合性醫(yī)院口腔科收治的4 869例口腔頜面部創(chuàng)傷患者進(jìn)行回顧性臨床研究，發(fā)現(xiàn)伴發(fā)其他傷共1 524例，占全部創(chuàng)傷患者的31.3%，占面骨骨折患者的45.3%。伴發(fā)傷中最多的是顱腦傷，包括顱骨骨折、腦挫傷、顱內(nèi)血腫等，共570例，占其中的37.4%，其次是肢體損傷，包括各種類(lèi)型的肢體骨折，共545例，占其中的35.8%，其他部位傷依次為胸部、眼、脊柱和腹部。胸部損傷主要為肋骨骨折和肺挫傷，眼損傷主要為眼球挫傷、裂傷和視神經(jīng)挫傷，脊柱損傷主要為錐體骨折和脫位，腹部損傷多為腹部臟器挫傷。面骨骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)經(jīng)與伴發(fā)損傷相關(guān)科室會(huì)診后確定，其中74%的伴發(fā)顱腦傷患者，在傷后28 d內(nèi)行面骨骨折手術(shù)治療；伴發(fā)肢體損傷的患者，分別有19.8%、17.1%、19.2%、13.7%、20.0%在傷后6 h、傷后3～7 d、傷后7～14 d、傷后14～28 d和傷后28 d后不同時(shí)間段行面骨骨折手術(shù)治療；39.6%的胸部伴發(fā)傷和45.5%的腹部伴發(fā)傷患者，均在傷后28 d后行面骨骨折手術(shù)治療；伴有頸椎損傷的患者，76.9%在傷后28 d后行面骨骨折確定性手術(shù)；76.2%的伴發(fā)眼損傷患者于傷后7 d內(nèi)進(jìn)行了面骨骨折手術(shù)治療。面骨骨折手術(shù)延誤的原因是：1）急診科、骨科等其他專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)面骨骨折早期處置的重要性認(rèn)識(shí)不足；2）患者對(duì)面骨骨折救治的重要性認(rèn)識(shí)不足；3）不在同一解剖區(qū)域，難以同時(shí)手術(shù)；4）患者傷情過(guò)重（如重型顱腦傷、胸腹腔臟器損傷）；5）患者不宜搬動(dòng)（如頸椎損傷）；6）多學(xué)科協(xié)作不夠。

多發(fā)傷的救治需要多學(xué)科間的密切合作，共同制定救治方案，確定各損傷部位的手術(shù)時(shí)間和順序。但臨床救治中，顱腦和眼損傷與頜面部同在一個(gè)解剖區(qū)域，腦外科、眼科與頜面外科有學(xué)科合作的基礎(chǔ)，易于共同合作、共同救治，而部分視神經(jīng)挫傷是因面中部骨折錯(cuò)位造成，早期骨折段手術(shù)復(fù)位也利于眼損傷恢復(fù)。但骨科、胸外科、腹部外科醫(yī)生對(duì)頜面部損傷認(rèn)識(shí)不足，常忽視頜面部損傷早期救治的重要性，易造成治療延誤。為此需在系統(tǒng)損傷救治的同時(shí)明確口腔頜面部損傷專(zhuān)科確定性手術(shù)適應(yīng)證，盡早實(shí)施確定性的專(zhuān)科治療，減少因手術(shù)延誤造成的損害。筆者研究認(rèn)為，專(zhuān)科手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證是：1）危及生命的頸部大血管（頸總動(dòng)靜脈、頸內(nèi)外動(dòng)靜脈）破裂、出血，初期急救時(shí)須行修復(fù)或結(jié)扎止血；2）需急診手術(shù)的中型顱腦傷患者，在顱腦傷手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行面骨骨折的復(fù)位固定或顱面骨缺損的Ⅰ期修復(fù)重建；3）初期救治時(shí)非手術(shù)的中型和輕型顱腦傷患者，在患者顱腦傷情穩(wěn)定后，傷后1～3周內(nèi)進(jìn)行面骨骨折的確定性手術(shù)；4）面神經(jīng)損傷盡可能初期清創(chuàng)時(shí)行吻合修復(fù)，否則應(yīng)在患者全身狀況穩(wěn)定后盡早進(jìn)行修復(fù)手術(shù)；5）骨科等其他系統(tǒng)損傷急診手術(shù)的同時(shí)，可以進(jìn)行頜面?zhèn)拇_定性手術(shù)；6）眼損傷患者可在全身狀況穩(wěn)定后盡早與眼科同時(shí)手術(shù)?？傊?，在患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等全身狀況穩(wěn)定的情況下，大部分頜面多發(fā)傷可以同期或早期進(jìn)行專(zhuān)科處理，但需要有明確的專(zhuān)科確定性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和多學(xué)科間的合作。

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