衛(wèi)生主管部門對公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理實(shí)踐

呂 娟 王 燕

（鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局 江蘇 鎮(zhèn)江；鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 江蘇 鎮(zhèn)江）

鎮(zhèn)江市作為全國公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一，2011年7 月率先實(shí)施新的醫(yī)院財(cái)務(wù)、會計(jì)制度，在全面預(yù)算管理、強(qiáng)化成本控制等方面作出了積極探索。為使全面預(yù)算管理落到實(shí)處，衛(wèi)生主管部門和財(cái)政部門及時(shí)跟進(jìn)，于當(dāng)年9 月份印發(fā)《鎮(zhèn)江市市屬公立醫(yī)院預(yù)算管理辦法》，共8 章28 條，明確了預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析與考核等各環(huán)節(jié)的方法、程序和要求，成為全市公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理的指導(dǎo)性文件。運(yùn)行三年以來，醫(yī)院全體人員已能充分接受全面預(yù)算管理的理念，預(yù)算執(zhí)行和控制嵌入了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營的每個(gè)環(huán)節(jié)，全面預(yù)算管理的重要性和科學(xué)性得以體現(xiàn)。

一、主要特點(diǎn)

（1）強(qiáng)調(diào)收支平衡，既要保持收入的適度增長，又要努力控制支出。醫(yī)院在對以前年度預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行全面分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)年度事業(yè)發(fā)展計(jì)劃以及預(yù)算年度內(nèi)收入增減因素測算編制收入預(yù)算；以收定支編制支出預(yù)算，按照收入與成本相配比的原則統(tǒng)籌安排支出，嚴(yán)格控制公用經(jīng)費(fèi)支出，加強(qiáng)業(yè)務(wù)成本控制。不得編制赤字預(yù)算。

（2）統(tǒng)籌發(fā)展，突出重點(diǎn)，建立項(xiàng)目庫管理基建、設(shè)備、信息化、人才?？频冉ㄔO(shè)。醫(yī)院每年的運(yùn)營活動千頭萬緒，既要保證醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的正常開展，也要考慮科研和教學(xué)以及醫(yī)院軟、硬件環(huán)境的改善等。因此，在首先保證基本支出預(yù)算實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，每年安排重點(diǎn)項(xiàng)目支出預(yù)算，以項(xiàng)目庫滾動管理的形式保證項(xiàng)目支出的延續(xù)性，資金安排的計(jì)劃性。

（3）實(shí)施定額管控，對部分公用經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生類指標(biāo)下達(dá)控制上限，厲行節(jié)約，控制費(fèi)用。充分利用醫(yī)院成本核算信息，制定科學(xué)合理的成本定額，對醫(yī)院收入、支出的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和內(nèi)容，如收入結(jié)構(gòu)、藥占比、參保定額、衛(wèi)生材料消耗、費(fèi)用控制以及可控公用支出等實(shí)行定額預(yù)算，從嚴(yán)從緊控制支出，不斷優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

（4）嚴(yán)格報(bào)批程序，提高預(yù)算的嚴(yán)肅性。醫(yī)院預(yù)算是下年度醫(yī)院開展業(yè)務(wù)活動、投資活動和籌資活動的基礎(chǔ)，也是規(guī)范醫(yī)院運(yùn)營管理的有效依據(jù)，醫(yī)院編制的預(yù)算草案應(yīng)廣泛征求意見，充分吸納民意，并提交職工代表大會審議批準(zhǔn)，經(jīng)職代會審議后的預(yù)算草案需經(jīng)醫(yī)療集團(tuán)、理事會、衛(wèi)生主管部門和財(cái)政局逐級審批下達(dá)，經(jīng)批復(fù)的預(yù)算是控制醫(yī)院日常業(yè)務(wù)、經(jīng)濟(jì)活動的依據(jù)和衡量其合理性的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。

（5）硬化執(zhí)行剛性，分級分類考核。預(yù)算執(zhí)行是連接預(yù)算編制和預(yù)算目標(biāo)實(shí)現(xiàn)之間的橋梁，是進(jìn)行預(yù)算目標(biāo)控制的核心環(huán)節(jié)，為確保醫(yī)院預(yù)算的執(zhí)行力度，醫(yī)院應(yīng)定期將預(yù)算執(zhí)行情況與預(yù)算進(jìn)行對比分析，及時(shí)采取措施糾正偏差。市衛(wèi)生局將預(yù)算執(zhí)行情況納入公立醫(yī)院績效考核評價(jià)體系，設(shè)置預(yù)算執(zhí)行率、藥占比、衛(wèi)生材料定額控制、費(fèi)用控制等考核指標(biāo)，將考核結(jié)果與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職工的薪酬掛鉤，強(qiáng)化預(yù)算的執(zhí)行剛性。

二、預(yù)算編制

樹立正確的編制思路，改變以往 醫(yī)院擁有的資源（成本） 如何利用資源 能達(dá)到的目標(biāo) 的習(xí)慣思維，從 要求達(dá)到的目標(biāo) 怎樣完成目標(biāo) 需要投入資源來切入進(jìn)行預(yù)測。

1.預(yù)算編制的原則

醫(yī)院預(yù)算編制必須堅(jiān)持 以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn) 的原則，醫(yī)院編制預(yù)算要從本單位實(shí)際出發(fā)，實(shí)事求是、綜合考慮、統(tǒng)籌安排、量入為出。

2.預(yù)算編制的程序

（1）下達(dá)目標(biāo)。院部根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和近、遠(yuǎn)期戰(zhàn)略目標(biāo)，預(yù)測分析下年度的工作目標(biāo)，如：全年計(jì)劃實(shí)現(xiàn)的急診人次、出院人次、病床使用率、費(fèi)用控制目標(biāo)、收入結(jié)構(gòu)目標(biāo)等；下年度的基建投資、設(shè)備采購、科研人才培養(yǎng)計(jì)劃等，提交給醫(yī)院預(yù)算編制委員會審核批準(zhǔn)，確立預(yù)算目標(biāo)及編制政策并下達(dá)給醫(yī)院相關(guān)職能部門。

（2）分級編制。醫(yī)院各職能部門進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析；研究預(yù)算總目標(biāo)和編制政策；分析影響預(yù)算的各種因素；提出部門預(yù)算目標(biāo)及確定依據(jù)，分級編制部門預(yù)算，其中：業(yè)務(wù)預(yù)算由業(yè)務(wù)院長總體把關(guān)，資本類預(yù)算由主管院長總體負(fù)責(zé)，財(cái)務(wù)部門根據(jù)業(yè)務(wù)預(yù)算、資本類預(yù)算等綜合編制收支預(yù)算和現(xiàn)金流量預(yù)算，將形成的預(yù)算方案提交給預(yù)算編制委員會。

（3）審查平衡。預(yù)算編制委員會對預(yù)算方案進(jìn)行分析、審查，根據(jù)預(yù)算內(nèi)容召集相關(guān)部門開會進(jìn)行討論，廣泛征求各方意見，平衡各部門預(yù)算，提出調(diào)整建議并反饋給財(cái)務(wù)部門，財(cái)務(wù)部門根據(jù)調(diào)整意見修訂年度預(yù)算方案，重新匯總平衡后提交給預(yù)算編制委員會審議。

（4）審議批準(zhǔn)。醫(yī)院預(yù)算方案逐級上報(bào)審批，由市衛(wèi)生局、市財(cái)政局最終批復(fù)。審議批準(zhǔn)流程是：醫(yī)療集團(tuán)結(jié)合事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和年度工作目標(biāo)任務(wù)進(jìn)行審核；衛(wèi)生主管部門根據(jù)行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，對醫(yī)院預(yù)算的合法性、真實(shí)性、完整性、科學(xué)性、穩(wěn)妥性進(jìn)行審核；財(cái)政部門依據(jù)預(yù)算編制原則和財(cái)政補(bǔ)助政策進(jìn)行審核。

（5）下達(dá)執(zhí)行。經(jīng)衛(wèi)生主管部門和財(cái)政部門聯(lián)合批復(fù)的預(yù)算是控制醫(yī)院日常業(yè)務(wù)管理活動的依據(jù)和衡量其合理性的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合績效考核辦法將預(yù)算目標(biāo)逐級分解細(xì)化到具體的責(zé)任人或責(zé)任部門，指定專人跟蹤預(yù)算執(zhí)行情況，定期與預(yù)算目標(biāo)作對比分析，及時(shí)進(jìn)行反饋。

3.預(yù)算編制內(nèi)容

醫(yī)院預(yù)算從本質(zhì)上來講是對下一年度中醫(yī)院各類資源的調(diào)配、使用、控制、考核等，醫(yī)院的資源既有財(cái)務(wù)資源，也有非財(cái)務(wù)資源，編制預(yù)算時(shí)應(yīng)跳出會計(jì)報(bào)表的概念，通過編制業(yè)務(wù)預(yù)算、項(xiàng)目預(yù)算、現(xiàn)金流量預(yù)算、政府采購預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算，最后綜合形成醫(yī)院下年度的全面預(yù)算。業(yè)務(wù)預(yù)算主要反映醫(yī)院下年度對外提供醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的能力，包括門急診工作量、住院工作量、參保工作量、平均醫(yī)藥費(fèi)用水平控制、收入結(jié)構(gòu)比控制等。

項(xiàng)目預(yù)算主要反映醫(yī)院預(yù)算年度在基建投資、大型修繕、設(shè)備采購、科研人才培養(yǎng)、信息化建設(shè)、公共衛(wèi)生任務(wù)等方面的預(yù)算支出，將基本建設(shè)項(xiàng)目納入項(xiàng)目庫滾動管理?，F(xiàn)金流量預(yù)算根據(jù)上期現(xiàn)金流量凈額，結(jié)合預(yù)算期的業(yè)務(wù)活動、投資計(jì)劃和籌資活動編制。政府采購預(yù)算根據(jù)政府采購目錄確定的品目和限額標(biāo)準(zhǔn)，確定醫(yī)院下年度工作計(jì)劃安排需購置的工程、設(shè)備及物資。財(cái)務(wù)預(yù)算主要以會計(jì)報(bào)表中的醫(yī)療收入表和醫(yī)療業(yè)務(wù)支出明細(xì)表的格式編列。預(yù)算草案形成后，醫(yī)院應(yīng)對預(yù)算編制的依據(jù)、重要的業(yè)務(wù)增減因素、工作計(jì)劃安排等作出必要的文字說明。

三、預(yù)算執(zhí)行

預(yù)算的執(zhí)行是指預(yù)算下達(dá)給各級責(zé)任部門后，各級責(zé)任部門以預(yù)算為目標(biāo)來組織、安排和控制全部經(jīng)營活動的過程。

（1）分解預(yù)算是基礎(chǔ)。預(yù)算一經(jīng)批復(fù)下達(dá)，醫(yī)院應(yīng)立即組織實(shí)施，將預(yù)算指標(biāo)層層分解，橫向到邊，縱向到底，全院全員全程參與，落實(shí)到具體的責(zé)任中心，責(zé)任中心可以是某個(gè)科室，也可以是某個(gè)崗位，從而構(gòu)筑起全方位的立體的預(yù)算執(zhí)行體系。

（2）適度授權(quán)是前提。各級責(zé)任中心按授權(quán)審批程序執(zhí)行預(yù)算，根據(jù)國家規(guī)定合理組織各項(xiàng)收入，嚴(yán)格控制預(yù)算支出，對預(yù)算外支出事項(xiàng)按規(guī)定的程序進(jìn)行預(yù)算調(diào)整或追加，對不符合預(yù)算管理制度的項(xiàng)目支出不予支付，保證預(yù)算的嚴(yán)肅性。

（3）有效內(nèi)控是保障。建立完善的內(nèi)部控制系統(tǒng)，最好是能夠借助信息化管理手段，將醫(yī)院的內(nèi)部控制制度嵌入預(yù)算管理過程之中，更有助于預(yù)算執(zhí)行的剛性。

（4）信息暢通是關(guān)鍵。在預(yù)算執(zhí)行過程中，醫(yī)院要定期組織預(yù)算分析會，建立有效的預(yù)算報(bào)告制度，增強(qiáng)預(yù)算溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)執(zhí)行偏差，迅速查找原因，反饋給責(zé)任中心尋求解決辦法。

四、預(yù)算控制與分析

（1）預(yù)算控制?？刂频淖谥荚谟谥铝ο[患、防范風(fēng)險(xiǎn)、提高效率，對照預(yù)算和實(shí)際情況進(jìn)行監(jiān)控，以及出現(xiàn)差異的處理(月度、季度、年度)、為糾正偏差而做出的決定等等，存在于預(yù)算循環(huán)體系的每一個(gè)環(huán)節(jié)。全面預(yù)算管理將醫(yī)院的管理方式從剛性的直接方式轉(zhuǎn)變?yōu)檩^為柔性的間接預(yù)算方式，使醫(yī)院能夠在把握大局的前提下又不會失去對醫(yī)院的調(diào)控。就整個(gè)預(yù)算管理體系而言，以 柔性控制 為主體，但就預(yù)算管理分解、落實(shí)責(zé)任指標(biāo)而言，又強(qiáng)調(diào) 剛性控制 ，特別是月度執(zhí)行預(yù)算，更是以剛性控制為主。

（2）預(yù)算分析。醫(yī)院應(yīng)建立預(yù)算分析制度，由院部定期（一般按季度）召開財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行情況分析會議，全面分析預(yù)算目標(biāo)與實(shí)際情況之間的差異，闡述產(chǎn)生偏差的主客觀原因，研究解決的手段或方法，努力縮小執(zhí)行偏差，保證預(yù)算整體目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

五、預(yù)算調(diào)整

經(jīng)批復(fù)的醫(yī)院預(yù)算原則上不予調(diào)整，但當(dāng)醫(yī)院事業(yè)發(fā)展有較大調(diào)整時(shí)，或者根據(jù)國家有關(guān)政策需要增加或減少支出、對預(yù)算執(zhí)行影響較大時(shí)，可以提出預(yù)算調(diào)整建議。預(yù)算調(diào)整方式有兩種：

（1）預(yù)算調(diào)整。醫(yī)院預(yù)算調(diào)整時(shí)應(yīng)召開有醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)參加的預(yù)算調(diào)整會議，研究討論調(diào)整的部門、時(shí)間、項(xiàng)目、額度。預(yù)算調(diào)整后，應(yīng)形成書面決議，并編制新的調(diào)整后預(yù)算表，注明調(diào)整時(shí)間、第幾次調(diào)整和具體執(zhí)行時(shí)間并編寫調(diào)整說明。新預(yù)算要另行編制，原始預(yù)算則另行保存，作為年終預(yù)算考核的依據(jù)。

（2）預(yù)算追加。對重大項(xiàng)目預(yù)算的追加，必須要召開由醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)主持的預(yù)算調(diào)整會議，認(rèn)真討論項(xiàng)目的可行性研究報(bào)告、市場形勢分析報(bào)告，確定追加項(xiàng)目的預(yù)算額度。由醫(yī)院的預(yù)算管理辦公室編制新的追加預(yù)算，形成新的追加后預(yù)算表，注明追加時(shí)間、第幾次追加、具體執(zhí)行時(shí)間并編寫追加說明。新預(yù)算另行編制，原預(yù)算另行保存，作為年終預(yù)算考核的參考資料。

六、預(yù)算考核

預(yù)算考核有兩層含義：一是對整個(gè)預(yù)算管理系統(tǒng)的考核，完善整個(gè)預(yù)算管理工作系統(tǒng)；二是對預(yù)算執(zhí)行者的考核及其業(yè)績評價(jià)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算約束與激勵作用。

預(yù)算考核有兩項(xiàng)基本內(nèi)容：一是預(yù)算考核指標(biāo)的選擇?？梢越⒁惶最A(yù)算考核指標(biāo)體系，選用財(cái)務(wù)指標(biāo)以及非財(cái)務(wù)指標(biāo)。財(cái)務(wù)指標(biāo)主要有業(yè)務(wù)收入完成情況、成本支出控制情況、資產(chǎn)負(fù)債率、收入利潤率、成本利潤率等，非財(cái)務(wù)指標(biāo)有門診人次增長率、床位周轉(zhuǎn)率、平均住院天數(shù)、門診平均收費(fèi)水平等。預(yù)算的考核不僅僅是財(cái)務(wù)部門的事情，需要醫(yī)務(wù)處、信息中心、人事處等多方的協(xié)作才能獲得非財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。二是預(yù)算考核方法的選擇。預(yù)算考核方法形式多樣，所有績效考核方法都可運(yùn)用在預(yù)算考核上，比如趨勢分析法、對比分析法、層次分析法、專家打分法等。在預(yù)算考核期間安排上，要注意定期動態(tài)考核和期末綜合考核相結(jié)合，綜合考核必須建立在日?？刂?、平時(shí)定期考核的基礎(chǔ)上，以免時(shí)滯過大造成預(yù)算失控。

七、管理成效

三年來，鎮(zhèn)江市區(qū)各醫(yī)院按照衛(wèi)生主管部門對全面預(yù)算管理的要求，圍繞醫(yī)院運(yùn)行實(shí)際，制定了內(nèi)部預(yù)算管理制度，進(jìn)行全員、全院、全過程的預(yù)算管理，醫(yī)院成本費(fèi)用得到有效控制，運(yùn)營效率效益逐步提高。

（1）醫(yī)院業(yè)務(wù)收支穩(wěn)步增長，醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化。市區(qū)八家醫(yī)院業(yè)務(wù)收入從2011 年的17.22 億元增加到2014 年的26.1 億元，年均增幅14.88%，業(yè)務(wù)支出從2011年的17.1 億元增加到2014 年的26.54 億元，年均增幅15.79%。業(yè)務(wù)支出增幅略高，和近年來實(shí)施事業(yè)單位績效工資改革，醫(yī)院人員支出大幅增長，以及各種物資消耗價(jià)格隨物價(jià)指數(shù)而增長緊密相關(guān)。各醫(yī)院努力調(diào)整醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)，提高勞務(wù)性收入比重，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，藥品收入占醫(yī)療收入的比重2011 年為36.55%，2014 年降至30.27%。

（2）預(yù)算管控關(guān)口前移，努力降低醫(yī)院運(yùn)營成本。年初下達(dá)成本、費(fèi)用預(yù)算控制定額，借助信息化管理手段控制支出增長。市區(qū)各醫(yī)院管理費(fèi)用占業(yè)務(wù)支出的比重從2011 年的16.58%降至2014 年的13.91%，下降2.67 個(gè)百分點(diǎn)；百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料（不含藥品）比2011 年下降1.64 元，百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出（不含藥品）下降1.1 元。

（3）立足公益性，維護(hù)患者利益，醫(yī)療費(fèi)用控制成效明顯。醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系到患者的切身利益和對醫(yī)改的直接感受，2011 2014 年，市區(qū)醫(yī)院門診均次費(fèi)用、床日平均收費(fèi)水平和出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用的年均增幅分別是9.87%、9.9%和4.58%，均低于近幾年我市城市居民可支配收入增幅和農(nóng)村人均純收入增幅。

1.財(cái)政部.衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的通知.財(cái)社[2010]306 號.

2.荊建英，柯舜剛.醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算的編制方法.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004（11）.

3.鎮(zhèn)江市財(cái)政局，鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局.鎮(zhèn)江市市屬公立醫(yī)院預(yù)算管理辦法.鎮(zhèn)財(cái)社[2011]165 號.