傳統(tǒng)結(jié)合改良術(shù)式在大隱靜脈曲張中的應(yīng)用及體會

王兵　盧明軍　楊冬林

211113江蘇省南京市江寧區(qū)第三醫(yī)院

傳統(tǒng)結(jié)合改良術(shù)式在大隱靜脈曲張中的應(yīng)用及體會

王兵盧明軍楊冬林

211113江蘇省南京市江寧區(qū)第三醫(yī)院

目的：探討傳統(tǒng)結(jié)合改良術(shù)式在大隱靜脈曲張中的應(yīng)用及療效。方法：收治大隱靜脈曲張患者45例，采用傳統(tǒng)結(jié)合改良術(shù)式治療，觀察療效。結(jié)果：45例患者皆順利恢復(fù)出院，無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪1～2年，無1例復(fù)發(fā)。結(jié)論：傳統(tǒng)結(jié)合改良術(shù)臨床療效確切、肯定。

大隱靜脈曲張；傳統(tǒng)手術(shù)；改良手術(shù)

下肢大隱靜脈曲張是血管外科最常見的周圍血管疾病，臨床主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈迂曲擴張，墜脹，局部濕疹，色素沉著，甚至潰瘍。手術(shù)方法不斷改進。2010年8月-2013年2月收治大隱靜脈曲張患者45例，采用傳統(tǒng)結(jié)合改良術(shù)式治療，取得了很好的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者45例，男34例(41條肢體)，女11例(13條肢體)，年齡31～70歲，平均48.5歲，病程3～38年，按照國際靜脈協(xié)會的CAEP分級，C2級肢體13條，C3～C4級肢體29條，C5～C6級肢體12條，AS肢體40條，AP+AS肢體14條。凡有深靜脈血栓及瓣膜功能不全者不在此病例。

手術(shù)方法：①術(shù)前檢查和準備：均行常規(guī)術(shù)前各項檢查，以行下肢靜脈多普勒超聲檢查，以明確深靜脈通暢情況。專科檢查：Trendelenburg試驗Ⅰ(+)和試驗Ⅱ(+或-)，Pratt試驗(+或-)，但Perthes試驗必須(-)。手術(shù)當(dāng)日用甲紫溶液標記曲張靜脈的走向及側(cè)支，尤其行Pratt試驗(+)時在交通支瓣膜功能不全處標記清楚。②手術(shù)步驟：本組均采用連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，取股動脈內(nèi)1 cm腹股溝韌帶下長5～7 cm斜縱向切口，切開皮膚，皮下組織及淺筋膜，顯露大隱靜脈主干，分離并提起，向上分離，切斷、結(jié)扎各分支，顯露卵圓窩，距隱股靜脈匯合處0.5 cm鉗夾切斷，在近殘端用4#絲線結(jié)扎并縫扎一道。向大隱靜脈遠端置入型號適中的剝離子至膝關(guān)節(jié)上端，如有交通支瓣膜功能不全處標記，則至此處做一小切口，切斷，或同時切斷、結(jié)扎交通支，自近端向遠端逆行抽剝，這樣易于剝離，在尾端用7#絲線結(jié)扎并一道固定，以防止抽剝中靜脈斷離剝離子難以復(fù)位，如抽剝中血管斷離，則利用7#絲線拉回剝離子，再從遠端向近端抽剝，同樣在尾端用7#絲線結(jié)扎并一道。主干抽剝通常采用逆行法為主或順逆結(jié)合。小腿部曲張則根據(jù)甲紫溶液標記，采用點狀縫扎，結(jié)扎線內(nèi)充墊棉花球或小紗布塊，尤其注意縫扎小腿內(nèi)側(cè)交通支。部分患者小腿淺靜脈迂曲成團，或側(cè)支循環(huán)多且范圍廣，難以采用點狀縫扎，則仍取S形切口予以剝離，極少數(shù)病例靜脈迂曲團特別巨大，剝離后皮膚血供不良，采用于剝離面皮膚四周用7#絲線縫扎6～8針留置尾線，皮下適當(dāng)修剪，將原位覆蓋，表面填塞紗布塊后打包結(jié)扎。下肢均用彈力繃帶加壓包扎[1]。

術(shù)后處理：肢術(shù)后抬高20°～ 30°，常規(guī)抗感染治療，不使用抗凝藥及止血藥。術(shù)后6 h內(nèi)如麻醉恢復(fù)，囑其做舒縮下肢肌肉或踝關(guān)節(jié)背伸及跖曲活動，6 h后可做下肢主、被動較大幅度的運動，鼓勵早期下床活動，通常術(shù)后第1天即開始進行，每3～4 h 1次，3～5 min/次，此后逐步增加。住院3～5 d，腹股溝部切口7～9 d門診拆線，其余2周拆線。

結(jié)果

本組患者皆順利恢復(fù)出院，無并發(fā)癥發(fā)生，5例潰瘍患者經(jīng)3～4周換藥，處理創(chuàng)面愈合，門診隨訪3個月，所有患者臨床癥狀明顯改善，小腿及踝部濕疹消失，色素沉著逐漸變淡及消失，隨訪1～2年未見復(fù)發(fā)征象，均可參加正常生活和工作。

討論

單純性大隱靜脈曲張是血管外科的一種常見病，發(fā)病率高，原因是下肢靜脈結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致淺靜脈迂曲擴張，站立過久，墜脹不適，局部濕疹，色素沉著，甚至發(fā)生潰瘍，給患者帶來很大的痛苦。大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)是一傳統(tǒng)手術(shù)，使用已近百年，其可靠性過去一直得到肯定，隨著技術(shù)的發(fā)展及人們對手術(shù)效果的不斷追求，其缺點進一步顯現(xiàn)，以致衍生出了多種改良術(shù)式，但迄今仍無統(tǒng)一定論。

傳統(tǒng)手術(shù)是將大隱靜脈高位作結(jié)扎加全程剝脫術(shù)，靜脈主干抽剝通常采用順行法，使得抽剝變得更為困難，且容易斷離。手術(shù)創(chuàng)傷大，切口多且出血多，術(shù)后瘢痕多，給患者身體和心理帶來極大痛苦。改良手術(shù)則對傳統(tǒng)手術(shù)中的一些缺點加以改良，使之更有利于疾病的治療。但改良手術(shù)仍有不完善之處，如對小腿淺靜脈迂曲成團，或側(cè)支循環(huán)多且范圍廣的處理則顯得辦法不多。我們采用傳統(tǒng)結(jié)合改良術(shù)式，極好地彌補了兩者的不足[2]。

根據(jù)以上病例資料，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，傳統(tǒng)結(jié)合改良術(shù)式具有以下幾個優(yōu)點：①切口定位精準，上部取股動脈內(nèi)1 cm腹股溝韌帶下長5～7 cm斜縱向切口符合大隱靜脈主干的顯露，易于分離及高位處理各主要分支。膝部及小腿交通支術(shù)前已標記定位，切開后處理交通支更為方便，大大減少因交通支遺漏而造成抽剝過程中的大出血和術(shù)后復(fù)發(fā)。②剝離大隱靜脈主干采用逆行法為主或順逆結(jié)合，較傳統(tǒng)手術(shù)順行剝離更加輕松，尾端用7#絲線結(jié)扎并一道固定，以防抽剝過程中血管斷離，導(dǎo)致剝離子難以回位，如血管斷離則利用7#絲線拉回剝離子，然后再逆行抽剝。③手術(shù)切口少，小腿部采用沿標記線點狀縫扎，既減少了手術(shù)切口，又節(jié)省了手術(shù)時間，更有利于患者病情恢復(fù)，減少了疤痕形成，起到了美容的效果。④針對部分患者小腿淺靜脈迂曲成團，或側(cè)支循環(huán)多且范圍廣，難以采用點狀縫扎，則仍取S形切口予以剝離，不能一味強求點狀縫扎，仍采用傳統(tǒng)剝離，以保證手術(shù)的效果。極少數(shù)病例靜脈迂曲團特別巨大，剝離后皮膚血供不良，對剝離面皮膚四周用7#絲線縫扎，填塞紗布塊后打包，相當(dāng)于原位植皮，此法皮膚成活率高，解決了剝離面大的問題。⑤能解決大隱靜脈曲張各個程度的臨床癥狀，C2～C6均可，且效果確切，并發(fā)癥少，大大降低了復(fù)發(fā)率。彌補了傳統(tǒng)或改良術(shù)式單一的不足。

另外，在實際操作有幾點必須注意：①做好入院后各項檢查和準備，完善相關(guān)?？茩z查。②術(shù)前用甲紫溶液標記清楚下肢曲張靜脈的行徑，尤其行Pratt試驗(+)時交通支瓣膜功能不全處。③抽剝主干時操作輕柔，忌粗暴，以免造成主干斷裂，引起較多的失血。④對于小腿淺靜脈迂曲成團，不能強求行點狀縫扎，仍應(yīng)切開剝離。⑤重視術(shù)后的處理，鼓勵早期活動，避免下肢深靜脈血栓的形成[3]。

近年來，一些新技術(shù)不斷出現(xiàn)，如淺靜脈微創(chuàng)治療方法硬化劑注射，血管腔內(nèi)射頻閉合術(shù)及激光灼閉術(shù)的優(yōu)勢越來越多地被更多人接受并應(yīng)用于臨床，但其開展的條件也嚴格受到限制，尤其在基層醫(yī)院開展比較受限[4]。

綜上所述，傳統(tǒng)結(jié)合改良術(shù)式在大隱靜脈曲張中的應(yīng)用是安全可行的，其臨床療效得到肯定，值得推廣，尤其是在基層醫(yī)院更應(yīng)得到很好的應(yīng)用。

[1]范德慶,沈乃營,何盟國,等.改良大隱靜脈剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張66例臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(3):370-371.

[2]王深明.血管外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:508.

[3]歐陽晨曦,李春亭,金畢,等.改良大隱靜脈高位結(jié)扎加點式剝脫術(shù)同期和分期治療雙下肢靜脈曲張103例療效比較[J].中國實用醫(yī)藥,2008,3(12):17-18.

[4]王深明.慢性原發(fā)性下肢靜脈疾病微創(chuàng)治療[J].臨床外科雜志,2013,21(5):335-336.

Application and experience of traditional combined with improved operation method in great saphenous vein varices

Wang Bing,Lu MingJun,Yang Donglin
The Third Hospital of Jiangning District,Nanjing City,Jiangsu Province 211113

Objective:To explore the application and curative effect of traditional combined with improved operation method in great saphenous vein varices.Methods:45 patients with great saphenous vein varices were selected.They were given traditional combined with improved operation.The curative effect was observed.Results:45 cases smoothly left hospital,with no postoperative complications.Followed up 1 to 2 years,there was no recurrence.Conclusion:The clinical curative effect of traditional combined with improved operation is definite and sure.

Great saphenous vein varices;Traditional operation;Improved operation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.31.14