突破醫(yī)改癥結(jié)——基層醫(yī)療首診制的應(yīng)對之策

浙江省2011年率先嘗試三甲醫(yī)院托管，2013年探索以“雙下沉、雙提升”為中心的醫(yī)改，2014年起啟動分級診療試點模式。雖效果初顯，但是基層醫(yī)療首診制全面推行仍遭到怠性冷遇，“看病難”頑疾尚未大范圍化解。

相關(guān)醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)洪流裹挾中，面對公眾服務(wù)需求左右為難，定位常顯得比較尷尬?？床‰y與看病貴同在，大醫(yī)院擁擠與基層醫(yī)院空閑并存，政府管控遇到市場軟抵抗。一方面，基層醫(yī)院站點因其普遍區(qū)域特征、基礎(chǔ)診療層級、特殊作用地位，受到政府特別關(guān)注，但又因“身小力單”被病患嫌棄。另一方面，私立醫(yī)院的社會口碑負(fù)面影響嚴(yán)重,表現(xiàn)為診療缺憾依從性、配藥缺略常規(guī)性、設(shè)備缺乏平衡性、轉(zhuǎn)診缺欠銜接性。

基層首診制有意愿但心中無數(shù)，有規(guī)劃但布局未全，有措施但上下擎制，有進(jìn)展但步履踉蹌。并非事與愿違，而是與病患需求、民眾意愿、當(dāng)前形勢不相適應(yīng)，表現(xiàn)為組織缺位、宣傳失位、管理錯位、制度縮位、落實移位。

國務(wù)院2011年頒布《建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中明確：到2020年，我國將初步建立起充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式等。為此，有以下幾點建議：

明確公立醫(yī)院公益特性

基層首診制事關(guān)公共事業(yè)、社會和諧，政府必須啟動宏觀調(diào)控機制，通過整體衛(wèi)生醫(yī)療體系頂層設(shè)計，明確公立醫(yī)院綜合性改革，落實分級診療戰(zhàn)略性安排。管理部門發(fā)揮主導(dǎo)作用，落實以公益性為導(dǎo)向的考核評價機制，推動符合現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)特點的薪酬改革，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員生機活力。

落實公立醫(yī)院綜合改革。公立醫(yī)院綜合改革重點在城市三甲醫(yī)院，問題是“看病難”“看病貴”，供不應(yīng)需，需求難達(dá)。針對當(dāng)前現(xiàn)實，全面落實政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任應(yīng)屬第一要務(wù)。擬從5個方面落實舉措：（1）改革管理體制，推進(jìn)經(jīng)濟(jì)運行持續(xù)適應(yīng)；（2）強化醫(yī)保監(jiān)控，把握醫(yī)療資源科學(xué)配置；（3）配套人事薪酬，集聚運行機制內(nèi)部效力；（4）落實分級診療，構(gòu)建病患貼心服務(wù)體系；（5）明確協(xié)同發(fā)展，提升醫(yī)療管理綜合效應(yīng)。相應(yīng)管理部門應(yīng)當(dāng)把握前2個方面為重點，公立醫(yī)院應(yīng)該以后3個方面為重點展開。

分片包醫(yī)形成互動態(tài)勢。上級醫(yī)院要激勵優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源包括人財物一并下沉，以“雙下沉”效應(yīng)最大化達(dá)到基層醫(yī)院站點“雙提升”。以省市大醫(yī)院為第一方陣，區(qū)縣綜合性醫(yī)院為第二方陣，鎮(zhèn)街及鄉(xiāng)村社區(qū)醫(yī)療站點為第三方陣，醫(yī)院集團(tuán)化改革組成包醫(yī)單元。三個方陣分片包醫(yī)，上下護(hù)動；以大帶小，教輔到點；以下圍上，各有指向；分級診療，互相接應(yīng)。

健全財政預(yù)算投入機制

分級診療制矛盾爆發(fā)點在綜合性醫(yī)院，基層首診制落實著力點在基層醫(yī)院。增加公共財政基層投入，突出醫(yī)療互助保障的普惠和特惠，以政策措施平衡發(fā)展，應(yīng)是落實基層首診制到位的杠桿之舉。

提升基層醫(yī)療服務(wù)水平

解決“看病難”窘境，政府責(zé)任定位應(yīng)當(dāng)強化基層醫(yī)療服務(wù)，提升基層診療對病患的吸引力。把握互聯(lián)網(wǎng)思維，發(fā)揮大數(shù)據(jù)態(tài)勢，從基層醫(yī)院站點自身強體、弘揚特色、拓展功能、樹立權(quán)威，到取信社會、吸引外援。

樹立基層醫(yī)院全科權(quán)威。擬從培訓(xùn)進(jìn)修、提升臨床能力、保障經(jīng)濟(jì)待遇、強化基層首診等相關(guān)方面幫助基層醫(yī)院全科醫(yī)生提升醫(yī)術(shù)，樹立權(quán)威，從自我設(shè)計和社會導(dǎo)向上摒棄基層醫(yī)院只有“赤腳醫(yī)生”的成見。

緊借東風(fēng)吸引基層執(zhí)業(yè)。借《浙江省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施辦法》的推行，主動迎候吸引專家，積極試行多點自由，以近引遠(yuǎn)，借遠(yuǎn)助近。

弘揚特色拓展首診外延。以慢病防治切入，發(fā)揚基層優(yōu)勢，推行國醫(yī)中藥，以特色輔助全科。

應(yīng)對挑戰(zhàn)解決康養(yǎng)難題。借助基層醫(yī)院站點現(xiàn)有網(wǎng)點布局，制度設(shè)計、購買服務(wù)以擴(kuò)充提升其養(yǎng)護(hù)功能，在基層社區(qū)村組就近就便補上康養(yǎng)短板?？稍囆兄悄苌鐓^(qū)家庭康養(yǎng)模式、自助互助居家養(yǎng)老模式、失智失能系統(tǒng)服務(wù)模式、政府托底社會扶持模式。

三社合力配套三醫(yī)聯(lián)動。落實醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，發(fā)揮基層醫(yī)生凝聚力、親和力、信譽度和服務(wù)能力的優(yōu)勢，試行社區(qū)、社工、社會組織“三社合力”的基層醫(yī)療新機制。

完善醫(yī)保相應(yīng)分配機制

正視目前醫(yī)保保障效能體現(xiàn)不足、調(diào)節(jié)功能尚未有效發(fā)揮、綜合監(jiān)管作用明顯滯后的現(xiàn)實，尚需改革健全基本醫(yī)保制度，針對性發(fā)揮調(diào)節(jié)杠桿作用。

整體調(diào)整預(yù)算。增大省市財政資金補助力度，落實財稅優(yōu)惠、費用減免政策，增加醫(yī)保預(yù)付額度。推動養(yǎng)老、醫(yī)保、社保領(lǐng)域身份統(tǒng)一平等，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、補充醫(yī)保、商業(yè)保險作用，爭取進(jìn)一步降低在此基礎(chǔ)上的個人負(fù)擔(dān)比例。

機制調(diào)節(jié)過渡。鑒于各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展差距過大，繳費基數(shù)、待遇標(biāo)準(zhǔn)各異，有必要采取過渡措施。可由省級財政預(yù)算安排，建立省級基本調(diào)節(jié)機制，創(chuàng)造條件，落實基本醫(yī)保風(fēng)險調(diào)劑金制度和城鄉(xiāng)大病醫(yī)保制度。改革補充現(xiàn)行醫(yī)保支付方式等相關(guān)政策，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方引導(dǎo)和醫(yī)療費用制約作用。

強化結(jié)算體系。作為社會保障的基本著力點，醫(yī)保要解決結(jié)構(gòu)性難題，從體系著眼，從結(jié)算入手，為基層病患提供有效服務(wù)。

提高簽約優(yōu)惠。在當(dāng)前基層醫(yī)院站點全科醫(yī)生缺少、診療水平不高、系統(tǒng)診治匱乏、缺藥少械常見的情況下，有必要使用醫(yī)保、財政經(jīng)濟(jì)杠桿，被迫提高病患優(yōu)惠幅度。

突出區(qū)縣醫(yī)院承啟地位

鑒于目前現(xiàn)實，應(yīng)以深化區(qū)縣醫(yī)院綜合改革為抓手，通過資源共享、技術(shù)支持、人才雙向培養(yǎng)交流機制，扶持特色醫(yī)療?？平ㄔO(shè)，鼓勵基層醫(yī)院特色化、差別化發(fā)展。調(diào)動基層積極性，承接疾病康復(fù)、老年病照料、臨終關(guān)懷等住院診療內(nèi)容。可從管理運行、人事薪酬、醫(yī)保支付、服務(wù)價格、考核機制幾個方面尋求實質(zhì)性突破。

周全細(xì)化建立轉(zhuǎn)診制度

雙向轉(zhuǎn)診有效方便是保障基層首診制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包醫(yī)單元應(yīng)對基層醫(yī)院站點預(yù)約轉(zhuǎn)診病患實行優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院的全優(yōu)服務(wù)。最大可能利用“互聯(lián)網(wǎng)+”這一最大風(fēng)口?？烧先蜥t(yī)療信息、配取送藥就近就便、線上線下支付創(chuàng)新、試行轉(zhuǎn)診暢通機制、突出分診考核角度。

扶持監(jiān)管社會力量辦醫(yī)

減輕綜合性醫(yī)院“看病難”壓力，基層首診制堪為“基藥”，社會辦醫(yī)也是“妙方”。把握“大眾創(chuàng)業(yè)、萬眾創(chuàng)新”態(tài)勢，釋放市場活力和社會創(chuàng)造力，完善“全民問題—政府負(fù)責(zé)—社會解決”生態(tài)環(huán)節(jié)，推行“政府搭臺、社會參與、市場運作、服務(wù)外包”思路，是應(yīng)對醫(yī)務(wù)現(xiàn)實的當(dāng)務(wù)之急。

重視公衛(wèi)滿足社會健身

75%人群屬于亞臨床，醫(yī)?；ㄙM1.3萬億元，每年因慢性病死亡上千萬人。若增加良好的健康教育、有效的非治療手段干預(yù)，即可減少環(huán)境資源浪費及醫(yī)療資源費用，增加數(shù)千億元民生資金保障?；鶎俞t(yī)療可發(fā)揮親近性、接地性、廣泛性優(yōu)勢，落實基層首診，將從源頭上解決“看病難”問題。

（作者單位：杭州市第三人民醫(yī)院）