鼻孔寬度法選擇小兒氣管插管加強(qiáng)型號(hào)應(yīng)用于小兒腦癱FSPR的效果觀察

黃建盛，張 蓉，劉建波，王馨雪，趙澤宇，程 慶

（四川省八一康復(fù)中心麻醉科，成都 611135）

氣管插管是行小兒全身麻醉時(shí)保障小兒呼吸和生命安全的有效措施。小兒腦癱功能性選擇性脊神經(jīng)后跟離斷術(shù)（FSPR）要求體位為腑臥位，消毒后手術(shù)單都要覆蓋頭頸部，普通氣管插管易扭曲，造成通氣障礙，因此選擇氣管插管加強(qiáng)型尤為重要。但小兒氣管插管時(shí)選擇不合適的氣管導(dǎo)管可能并發(fā)插管損傷和喉水腫，如要減少這些并發(fā)癥的發(fā)生率，選擇合適的氣管導(dǎo)管很關(guān)鍵。作者采用鼻孔寬度法選擇小兒氣管插管加強(qiáng)型號(hào)的方法應(yīng)用于小兒腦癱FSPR，與改良體質(zhì)量法進(jìn)行比較［1］，呈現(xiàn)高度一致，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在本院擇期行小兒腦癱FSPR 356例，男189例，女167例，年齡1～12歲，平均（5.56±3.68）歲，體質(zhì)量8.50～34.00kg，平均（18.14±3.32）kg。

1.2 方法 鼻孔寬度法：小兒平臥，仰面向上，用游標(biāo)卡尺測(cè)量鼻孔直徑（mm）。鼻孔形狀大多為橢圓形或三角形，幾乎沒(méi)有正規(guī)圓形，故只測(cè)量最短距離。測(cè)量的毫米數(shù)即為ID型號(hào)。在確定氣管插管加強(qiáng)型號(hào)時(shí)，調(diào)查人員事先并不知小兒的年齡和體質(zhì)量等基本資料，以避免主觀誤差。改良體質(zhì)量法公式：ID（mm）＝年齡（y）／4＋3.5。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0對(duì)鼻孔寬度法選擇的氣管插管加強(qiáng)型號(hào)與改良體質(zhì)量法選擇的氣管插管加強(qiáng)型號(hào)之間進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)和秩相關(guān)分析，比較兩種方法所選氣管插管加強(qiáng)型號(hào)的一致性，各組數(shù)值均以（）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

鼻孔寬度法選擇的氣管插管加強(qiáng)型號(hào)與改良體質(zhì)量法選擇的氣管插管加強(qiáng)型號(hào)分布見表1。356例中，兩種方法選擇了相同的氣管插管加強(qiáng)型號(hào)有298例（83.7%），58例（16.3%）兩種方法選擇的氣管插管加強(qiáng)型號(hào)相差一個(gè)型號(hào)，無(wú)一例小兒相差二個(gè)型號(hào)。呼吸通氣相關(guān)參數(shù)（吸氣壓力8～18cm H2O，呼氣時(shí)間1.5～2.3s，EtCO235～40mm Hg）均在正常范圍［2－3］。兩種方法間的Kappa＝0.81，秩相關(guān)系數(shù)為0.905，兩種方法所選擇的氣管插管加強(qiáng)型號(hào)高度一致（P＜0.01）［4］。

表1 鼻孔寬度法與改良體質(zhì)量法選擇的氣管插管加強(qiáng)型號(hào)分布情況（n）

兩種方法所選氣管插管加強(qiáng)型號(hào)的小兒體質(zhì)量分布情況見表2。處于對(duì)角線上的小兒體質(zhì)量在改良體質(zhì)量法的合適范圍，兩種方法選擇了相同型號(hào)的氣管插管加強(qiáng)型號(hào)。兩種方法選擇了不同氣管插管加強(qiáng)型號(hào)的小兒的體質(zhì)量處于改良體質(zhì)量法的臨界值附近。

表2 小兒體質(zhì)量的分布情況（，kg）

表2 小兒體質(zhì)量的分布情況（，kg）

鼻孔寬度（mm）改良體質(zhì)量法（mm）3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.03.5 7.5±1.8 10.4±0.4 0 0 0 04.0 0 10.5±1.4 12.4±1.7 0 0 04.5 0 11.7±1.5 15.4±2.8 21.0±0.5 0 05.0 0 0 19.6±4.1 23.7±2.1 29.1±0.6 05.5 0 0 0 29.7±1.0 31.0±0.4 32.4±0.96.0 0 0 0 0 31.5±0.6 33.5±0.5

3 討 論

當(dāng)不知小兒的體質(zhì)量或者難以核實(shí)小兒體質(zhì)量時(shí)（如長(zhǎng)期臥床、心肺復(fù)蘇和其他緊急情況下），一旦體質(zhì)量估算錯(cuò)誤［5］，就有可能在選擇氣管導(dǎo)管型號(hào)時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤。過(guò)細(xì)的氣管導(dǎo)管會(huì)增加氣道阻力，這在小兒全身麻醉中更為明顯。有研究表明，氣管插管導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)主要與顯露聲門時(shí)喉鏡對(duì)舌根和咽喉部的刺激及插入氣管導(dǎo)管時(shí)對(duì)氣管壁的刺激有關(guān)［6－7］。根據(jù)Poiseuille定律，呼吸阻力與呼吸道半徑的4次方成反比，亦即比如ID 4.0mm與5.0mm的導(dǎo)管相比，導(dǎo)管通氣阻力將是后者的2.5倍［8］。同時(shí)這也是小兒氣管黏膜水腫時(shí)易發(fā)生咳喘和呼吸困難的原因。是否選擇帶套囊的氣管導(dǎo)管在試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)就有爭(zhēng)議，有學(xué)者主張6歲以下的兒童選擇無(wú)套囊導(dǎo)管，6歲以上的兒童選擇帶套囊導(dǎo)管［9］。本研究氣管導(dǎo)管加強(qiáng)型號(hào)都是帶套囊的，采用改良體質(zhì)量法基于公式選擇氣管導(dǎo)管行小兒插管，在實(shí)際工作中還是會(huì)經(jīng)常遇到下列情況：導(dǎo)管過(guò)粗致插管阻力大，更換較細(xì)導(dǎo)管；拔管后喉水腫、氣管黏膜水腫造成咳喘，甚至呼吸困難［10］。原因之一與麻醉醫(yī)師選擇了較粗的導(dǎo)管有關(guān)。即使嚴(yán)格按照改良體質(zhì)量法選擇氣管導(dǎo)管也不能確保所選氣管導(dǎo)管適合于每位兒童，如重度肥胖或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，雖然小兒體質(zhì)量發(fā)生了較大變化，而氣道解剖結(jié)構(gòu)的大小并無(wú)明顯改變［11－15］。本研究用鼻孔寬度法選擇的氣管插管加強(qiáng)型號(hào)應(yīng)用于小兒腦癱FSPR無(wú)一例不適。加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管能始終保持通氣道管徑不發(fā)生改變，而普通氣管導(dǎo)管可因體位的變化，呼出氣溫度的變化使得導(dǎo)管扭曲變形讓管徑狹窄，導(dǎo)致通氣不足。在本研究的多數(shù)小兒中，兩種方法選擇了相同型號(hào)的加強(qiáng)型氣管插管型號(hào)，部分小兒只相差一個(gè)型號(hào)，這些小兒的體質(zhì)量多處于改良體質(zhì)量法的臨界值附近，對(duì)于這些小兒，可以使用鼻孔寬度法來(lái)選擇加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。本研究證明，鼻孔寬度法是可替代改良體質(zhì)量法選擇的氣管插管加強(qiáng)型號(hào)的。因此，鼻孔寬度法在小兒腦癱FSPR中選擇氣管插管加強(qiáng)型號(hào)是可靠而簡(jiǎn)便的方法。

［1］吳玥，程戌春，韓苗華.較細(xì)氣管導(dǎo)管用于小兒氣管插管的可行性與安全性觀察［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，30（2）：155.

［2］Husein M，Manoukian JJ，Platt R，et al.Ultrasonography and videobronchoscopy toassess the subglottic diameter in the paediatric population：A first look［J］.J Otolaryngo，2002，31（3）：220－226.

［3］Murat I.Cuffed tubes in children：A 3－year experience in a single institution［J］.Paediatr Anaesth，2001，11（8）：748－749.

［4］Seigel DG，Podgor MJ，Remaley NA.Acceptable values of Kappa for comparison of two groups［J］.Am J Epidemiol，1992，135（6）：571－578.

［5］Greig A，Ryan J，Glurksman E.How good are doctors at estimating children′s weight［J］.J Accid Emerg Med，1997，14（2）：101－103.

［6］Maharaj CH，Costello JF，Harte BH，et al.Evalution of the Airtraq and Macintosh laryngoscope in patients at increased risk for difficult tracheal intubation［J］.Anaesthesia，2008，63（2）：182－188.

［7］Takahashi S，Mizutani T，Miyabe M，et al.Hemodynamic responses to tracheal intubation with laryngoscope versus lightwand intubating device（Trachlight）in adults with normal air－way［J］.Anesth Analg，2002，95（5）：480－484.

［8］莊心良，曾因明，陳伯鑾，等.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1424－1427.

［9］Masayuki S，Yasufumi NJ，Sachiyo I，et al.Prediction of pediatric endotracheal tube size by ultrasonography［J］.Anesthesiology，2010，113（8）：819－824.

［10］王鴻雁，朱紅霞，蘇心鏡.氣管插管導(dǎo)致重度喉水腫3例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（9）：214.

［11］孫玉蕾，劉孝文，鄧曉明，等.經(jīng)Airtraq喉鏡使用鋼絲加強(qiáng)型導(dǎo)管和普通氣管導(dǎo)管的比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（6）：544－546.

［12］Rasoul A，Seyedhejazi S，Golzari E，et al.Do pediatric patients undergoing cardiac surgeries require larger－size cuffed endotracheal tubes？A prospective study［J］.Paediatric Anaesthesia，2013，23（3）：228－232.

［13］Mohamed A，El Bendary MS，Hayes B，et al.Role of topical antibiotic prophylaxis in prevention of bacterial translocation into upper trachea in nasally intubated patients undergoing tonsillectomies［J］.Int J Pediatric Otorhinolaryngol，2013，77（2）：270－274.

［14］Lynne R，F(xiàn)errari D，Zurakowski J，et al.Laryngeal cleft repair：the anesthetic perspective［J］.Paediatric Anaesthesia，2013，23（4）：334－341.

［15］Ronald D.Miller′s Anesthesia：Pediatric Anesthesia［M］.7th ed.New York：Churchill Livingstone，2010：2577－2582.