護(hù)理干預(yù)下配制鼻飼勻漿對(duì)腦梗死吞咽障礙患者預(yù)后的影響

廖春蓮，譚春燕，王鳳霞，梁曉紅，劉繼紅，秦 燕

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400010）

腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高病死率的特點(diǎn)，已成為人類健康的一大威脅［1］。目前，腦血管病已成為中國城市和農(nóng)村人口的第1位致殘和死亡原因，發(fā)病率有逐年增多的趨勢(shì)。流行病學(xué)研究表明，中國每年有（150～200）萬新發(fā)腦卒中病例，校正年齡后的年腦卒中發(fā)病率為（116～219）／10萬人口，年腦卒中病死率為（58～142）／10萬人口。隨著人口老齡化和經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展及人們生活方式的變化，缺血性腦卒中發(fā)病率明顯上升［2］。長期以來，中國急性腦梗死臨床治療是以藥物為主體的治療模式［3］。但腦梗死患者常常合并有其他臨床情況，如營養(yǎng)不良、行為障礙、抑郁等，已有研究證實(shí)腦梗死患者營養(yǎng)不良與卒中后抑郁相關(guān)［4］，且營養(yǎng)不良所致的低蛋白血癥在病情較重的急性腦梗死患者中常導(dǎo)致預(yù)后不良，因此，對(duì)腦梗死患者的營養(yǎng)支持，改善其營養(yǎng)不良的狀況具有重要意義［5］。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，51%～73%的腦梗死患者伴有吞咽障礙［6］。伴有吞咽障礙的急性腦梗死患者，住院治療期間因蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素?cái)z入不足，機(jī)體各種營養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致營養(yǎng)不良，免疫功能低下，感染的機(jī)會(huì)增加，影響神經(jīng)功能恢復(fù)，導(dǎo)致病情惡化，甚至死亡。有研究顯示，伴有吞咽障礙的腦梗死患者預(yù)后更差，住院時(shí)間更長，在同時(shí)伴有吞咽障礙及言語障礙的腦梗死患者中，吞咽障礙更能影響其預(yù)后［7］。

為了保證合并吞咽障礙的腦梗死患者的營養(yǎng)供給，常需要留置胃管進(jìn)行鼻飼。為明確護(hù)理干預(yù)下配制的鼻飼勻漿營養(yǎng)支持對(duì)腦梗死吞咽障礙患者治療預(yù)后的影響，本研究對(duì)護(hù)理干預(yù)下配制的鼻飼勻漿與家庭自制鼻飼勻漿喂養(yǎng)的腦梗死吞咽障礙患者的預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)取樣法將神經(jīng)內(nèi)科2011年7月至2012年7月腦梗死患者超過溶栓時(shí)間窗伴中－重度吞咽障礙的住院患者進(jìn)行評(píng)估。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）洼田氏飲水試驗(yàn)［8］，確定為3級(jí)以上；（2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分大于或等于4分，小于或等于20分。其中，男66例，女34例，年齡45～70歲。將上述100例患者分為干預(yù)組和對(duì)照組各50例。

1.2 方法 所有患者均遵循中國缺血性腦卒中診治指南（2010）接受抗血小板、控制血壓、控制血糖、控制血脂等治療［9］。

1.2.1 干預(yù)組營養(yǎng)勻漿制備方法

1.2.1.1 鼻飼勻漿配方的制訂 護(hù)理人員在臨床營養(yǎng)師協(xié)助下根據(jù)患者年齡、身高、體質(zhì)量，按Harris－Benedict公式計(jì)算患者的基礎(chǔ)代謝能耗（BEE），再根據(jù)臥床系數(shù)、輕度活動(dòng)情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病情需要等情況計(jì)算出患者實(shí)際能量需要量及所需各種營養(yǎng)物質(zhì)量，確定患者鼻飼勻漿液的配方及用量［10］。總熱量計(jì)算3大營養(yǎng)素分配，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物占總能量百分比分別為15%～20%、25%、55%～60%。

1.2.1.2 鼻飼勻漿制作 護(hù)理人員根據(jù)所制訂的營養(yǎng)勻漿配方指導(dǎo)患者家屬配制鼻飼勻漿。所選食物包括谷薯類，肉、禽、魚、乳、蛋、豆類，蔬菜水果類以及油脂類等。根據(jù)食品等值（能量）交換表配制食物類別。限制飽和脂肪酸攝入小于或等于8%總熱量，膽固醇攝入量控制在小于300mg／d，充足的維生素和礦物質(zhì)尤其是B族維生素中的B1、B6、B12、葉酸，維生素C，以及礦物質(zhì)中的鈣、鉀、鎂等。鈉鹽攝入量控制在相當(dāng)于每日食鹽3～5g。每日鼻飼4～6次，每次不超過200mL。將1d所需食物根據(jù)計(jì)算結(jié)果分別加工成熟食，用攪拌機(jī)攪拌成勻漿，置入4℃冰箱中保存，24h內(nèi)鼻飼完，應(yīng)用前給予微波爐加熱，鼻飼前后均用溫開水20mL沖洗鼻飼管。

1.2.1.3 鼻飼管放置及喂養(yǎng)中的觀察 患者均于入院48h內(nèi)留置胃管。統(tǒng)一采用CH／FR 15、100cm型號(hào)鼻胃管，經(jīng)鼻放置鼻胃管予以鼻飼飲食。根據(jù)相關(guān)報(bào)道［11－12］置入長度改進(jìn)為55～65cm。鼻飼前檢查胃內(nèi)殘余量，若殘余量大于150mL認(rèn)定為胃排空遲緩［13］，則此類患者適當(dāng)推遲鼻飼時(shí)間。鼻飼中和鼻飼后觀察并記錄患者是否發(fā)生嗆咳，口角內(nèi)或鼻管內(nèi)是否有鼻飼液流出，密切觀察患者排便的次數(shù)、顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。

1.2.2 對(duì)照組營養(yǎng)液制備方法 由患者家屬自行準(zhǔn)備及搭配制作鼻飼勻漿，鼻飼管放置及鼻飼方式同干預(yù)組。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）神經(jīng)功能評(píng)定指標(biāo)：觀察兩組患者住院第1～14天的神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力（Barthel指數(shù)，BI）；（2）營養(yǎng)指標(biāo)評(píng)估：觀察兩組患者住院第1、14天血紅蛋白（Hb）、血清清蛋白（ALB）、三頭肌皮褶厚度（TSF）；（3）感染發(fā)生率：觀察兩組患者住院第14天的感染發(fā)生率（包括呼吸道感染、消化道感染）。

1.2.4 相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè) 患者入院第1、14天分別采集靜脈血行血常規(guī)、肝功能檢查，并評(píng)估患者TSF、NIHSS評(píng)分、Bathel指數(shù)。觀察患者有無呼吸道、消化道感染情況，并作好記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。兩組感染率的比較采用χ2檢驗(yàn)，其余所有數(shù)據(jù)采用表示，兩組均數(shù)采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)評(píng)估比較 住院第1天，包括Hb、ALB、TSF在內(nèi)的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)兩組患者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。住院第14天，兩組患者的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均較住院第1天下降（P＜0.05），入院第14天時(shí)干預(yù)組較對(duì)照組高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)變化比較（）

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)變化比較（）

★：P＜0.05，與對(duì)照組比較；▲：P＜0.05，與第1天比較。

Hb（g／L）ALB（g／L）TSF（mm）組別第1天 第14天 第1天 第14天 第1天 第14天干預(yù)組 140.8±13.3 123.4±12.4★▲ 35.54±2.31 32.51±4.67★▲ 5.94±4.24 14.45±4.11★▲對(duì)照組 144.2±16.9 108.9±15.6 38.45±1.55 32.15±4.78 16.82±4.36 12.43±4.41

2.2 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 入院第14天干預(yù)組與對(duì)照組NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)均較入院時(shí)提高，入院第14天時(shí)兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)分變化比較（）

表2 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)分變化比較（）

★：P＜0.05，與對(duì)照組比較。

NIHSS（分）組別第1天 第14天BI第1天 第14天干預(yù)組 15.45±2.656.12±2.75★ 34.5±17.565.7±23.5★對(duì)照組15.25±2.438.25±3.08 33.8±20.255.9±28.8

2.3 兩組患者感染率比較 住院2周時(shí)兩組患者的總感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 入院2周兩組患者感染率比較

3 討 論

在缺血性卒中急性期，當(dāng)患者因吞咽障礙不能攝入足夠的營養(yǎng)和熱量，機(jī)體因應(yīng)激反應(yīng)處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，脂肪動(dòng)員加速以維持能量供應(yīng)，造成機(jī)體蛋白和脂肪水平下降，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫功能受損、神經(jīng)功能恢復(fù)差及感染的發(fā)生。本研究比較兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，住院第14天，兩組患者的Hb、ALB、TSF均較住院第1天時(shí)下降，且干預(yù)組的上述營養(yǎng)指標(biāo)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。本研究中入院第14天時(shí)干預(yù)組與對(duì)照組NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)及兩組患者的總感染率比較，干預(yù)組上述指標(biāo)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2、3。故本研究認(rèn)為，護(hù)理干預(yù)下配制鼻飼勻漿營養(yǎng)治療較患者家屬自行配制的鼻飼勻漿更能延緩患者蛋白質(zhì)的消耗，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的康復(fù)。

營養(yǎng)支持治療在臨床實(shí)踐中有著顯著效果。如何規(guī)范或者深入研究更為科學(xué)可行的營養(yǎng)勻漿配制方法，近年來一直是臨床護(hù)理工作者研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究在科學(xué)計(jì)算鼻飼勻漿熱卡的基礎(chǔ)上，一定程度地尊重國人傳統(tǒng)飲食習(xí)慣進(jìn)行膳食搭配，并結(jié)合患者實(shí)際需求科學(xué)合理配制營養(yǎng)勻漿。研究結(jié)果表明，對(duì)腦梗死合并吞咽障礙患者而言，護(hù)理干預(yù)下配制的鼻飼勻漿營養(yǎng)支持較家庭自制鼻飼勻漿更有利于腦梗死吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況的維持，有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，有利于降低住院期間總感染率。

［1］郭洪彬，楊樹旭，王以榮.出血性腦卒中后癡呆病程發(fā)展特點(diǎn)的臨床研究［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2008，6（5）：366－368，377.

［2］郭吉平，黃久儀.腦卒中的臨床預(yù)防［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2004，7（4）：220－221.

［3］安泳潼，夏玉葉，閔旸.缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制及其治療［J］.世界臨床藥物，2010，31（1）：35－39.

［4］Lim HJ，Choue R.Association between poor nutritional status and severe depression in Korean cerebral infarction patients［J］.Nutr Neurosci，2012，15（1）：25－30.

［5］Zhang H，Shu Y，Zhang J，et al.Dynamics of nutritional status in dying patients with acute cerebral infarction in central China：apreliminary study［J］.Neurol Res，2011，33（5）：503－507.

［6］Cola MG，Daniels SK，Corey DM，et al.Relevance of Subcortical Stroke in Dysphagia［J］.Stroke，2010，41（3）：482－486.

［7］Guyomard V，F(xiàn)ulcher RA，Redmayne O，et al.Effect of dysphasia and dysphagia on inpatient mortality and hospital length of stay：a database study［J］.J Am Geriatr Soc，2009，57（11）：2101－2106.

［8］萬桂芳，實(shí)祖林，丘衛(wèi)紅，等.小組工作模式對(duì)吞咽障礙評(píng)價(jià)與治療的作用［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003，18（9）：539－541.

［9］郭秋慧.腸內(nèi)營養(yǎng)液胃管飼養(yǎng)對(duì)老年吞咽障礙患者的臨床應(yīng)用［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2010，16（2）：78－80.

［10］查良錠.實(shí)用營養(yǎng)手冊(cè)［M］.北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，1993：300.

［11］趙曉輝，劉曉聯(lián)，閻書展.老年臥床患者不同鼻飼方法的比較［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（10）：11－12.

［12］莫海花.危重患者鼻飼反流誤吸的原因與預(yù)防2例［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（8）：66.

［13］馬娟妹.護(hù)理干預(yù)預(yù)防球麻痹鼻飼患者吸入性肺炎的效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（6）：485－486.