低劑量布比卡因混合嗎啡對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的影響

張　濤陳昌鳳朱立國汪禾林

低劑量布比卡因混合嗎啡對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的影響

張濤1陳昌鳳1朱立國1汪禾林2

【摘要】目的：觀察嗎啡和低劑量布比卡因用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩和新生兒的影響以及產(chǎn)婦的副作用。方法：本試驗(yàn)是前瞻性、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)。120例待產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組：硬膜外導(dǎo)管置入后分別給予0.1%布比卡因+2μg/ml芬太尼（BF組）；0.0625%布比卡因+2μg/ml芬太尼+2mg嗎啡（BFM組）。所有藥物均稀釋到15ml，BFM組中嗎啡為單次注射。結(jié)果：BFM組的布比卡因的總用量小于BF組（P=0.0001），第二產(chǎn)程時(shí)間也較BF組顯著減少。BF組在首次給藥后鎮(zhèn)痛滿意度較高（P=0.0001），且15min、30min、45min的視覺評(píng)分更低（P=0.0001，P=0.001，P=0.005）。兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后鎮(zhèn)痛滿意度無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。BFM組共記錄到6例惡心或嘔吐病人。結(jié)論：由低濃度局麻藥和2mg嗎啡組成的硬膜外鎮(zhèn)痛方案能提供滿意的無痛分娩，沒有對(duì)母親或胎兒產(chǎn)生不良影響。該方案無需通過加大局麻藥濃度來增加產(chǎn)婦滿意度，并且能縮短第二產(chǎn)程。

【關(guān)鍵詞】布比卡因無痛分娩硬膜外麻醉嗎啡芬太尼

硬膜外鎮(zhèn)痛是將導(dǎo)管置入硬膜外隙，根據(jù)病人的疼痛水平連續(xù)或分次注入局麻藥物。用于硬膜外鎮(zhèn)痛的藥物包括布比卡因、羅哌卡因和阿片類藥物。單獨(dú)使用一種高濃度的局麻藥會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，將兩種藥物合用，能在各自的最低濃度發(fā)揮最大的鎮(zhèn)痛作用，并能減少如低血壓和藥物毒性反應(yīng)等不良影響［1］。本研究中主要觀察在低濃度布比卡因中加入嗎啡的硬膜外鎮(zhèn)痛方案對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料本試驗(yàn)是一個(gè)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2013年3～12月入住本院的120例自然分娩的產(chǎn)婦并簽署知情同意。①試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAI～Ⅱ級(jí)，妊娠37～42周，宮口開3.5cm并要求實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛的16～30歲自然分娩產(chǎn)婦，且新生兒胎心率為正常。②排除標(biāo)準(zhǔn)：未產(chǎn)婦，對(duì)酰胺類局麻藥敏感或過敏史，芬太尼或嗎啡任何禁忌癥，既往使用靜脈阿片受體激動(dòng)劑或拮抗劑，惡心或嘔吐病史，硬膜外麻醉禁忌，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30，合并子癇前期、任何心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重高血壓或懷孕期間出血，胎兒宮內(nèi)生長缺陷、胎兒窘迫、多胎妊娠。

1.2分組將120例產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組，每組60例。分娩過程中監(jiān)測產(chǎn)婦氧和、心率、無創(chuàng)血壓和胎心率。在宮頸擴(kuò)張至3.5～6cm時(shí)，于坐位置入硬膜外導(dǎo)管。BF組：0.1%的布比卡因和芬太尼；BFM組：0.0625%布比卡因和芬太尼以及嗎啡。若產(chǎn)婦的VAS評(píng)分≥40，BF組給予0.1%布比卡因+2μg/ml芬太尼（稀釋到15ml），而BFM組給予0.0625%布比卡因+2μg/ml芬太尼+2mg嗎啡（稀釋到15ml）。追加藥量也是根據(jù)產(chǎn)婦的VAS評(píng)分，BFM組追加的藥物中不包括嗎啡。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、身高、BMI數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.3觀察指標(biāo)本試驗(yàn)中，收集試驗(yàn)數(shù)據(jù)的麻醉醫(yī)生不直接參與產(chǎn)婦的護(hù)理或數(shù)據(jù)收集，因此調(diào)查人員和產(chǎn)婦是雙盲的。①疼痛評(píng)估：每隔15min采用VAS視覺模擬評(píng)分對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行疼痛評(píng)估 （0代表沒有痛苦，100代表最痛苦）。產(chǎn)婦VAS評(píng)分高于40分，被認(rèn)為是鎮(zhèn)痛不足，加入10ml鎮(zhèn)痛藥；低于40被認(rèn)為是鎮(zhèn)痛有效。②運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度：每隔30min使用Bromage法評(píng)估運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度（a：下肢無痛，b：能夠腳踝屈曲，c：膝關(guān)節(jié)能夠屈曲，d：仰臥位能彎曲臀部，e：能站立。f：能站立并彎曲膝蓋）。③統(tǒng)計(jì)的變量：統(tǒng)計(jì)的變量包括患者的年齡、身高、體重、BMI，鎮(zhèn)痛滿意的首劑量，布比卡因和芬太尼的總劑量，每30min的Bromage得分，儀器輔助分娩的發(fā)生率，產(chǎn)程階段，總產(chǎn)程，分娩后鎮(zhèn)痛滿意程度，在分娩和產(chǎn)后催產(chǎn)素的總劑量和嗎啡相關(guān)的副作用（呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢、鎮(zhèn)靜，尿潴留和神經(jīng)功能缺損）。胎兒娩出后，由產(chǎn)科醫(yī)生取出胎盤，并采臍動(dòng)脈血測量pH值，同時(shí)開始注入縮宮素（20mIU/500ml，60～100ml/h）。盡管每15min評(píng)估一次VAS評(píng)分，但只記錄第一個(gè)小時(shí)內(nèi)每隔15min、第2h內(nèi)每隔30min、2h后每隔一個(gè)小時(shí)的各時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)。呼吸抑制為呼吸頻率低于10次/min；低血壓為動(dòng)脈收縮壓低于100mmHg或低于基礎(chǔ)值的20%。此外，鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估分為清醒、嗜睡、中度昏迷和深昏迷。產(chǎn)婦滿意度水平分為差、一般、好。24h內(nèi)均嚴(yán)密監(jiān)測患者呼吸和意識(shí)水平。同時(shí)，試驗(yàn)還記錄了新生兒1min、5min的Apgar評(píng)分，臍動(dòng)脈的pH值，要求氣管插管和機(jī)械通氣的情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Komogorov-Smirnov檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，使用Mann-Whitneyu測驗(yàn)。正態(tài)分布的連續(xù)變量的比較采用t檢驗(yàn)，分類變量的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組VAS評(píng)分比較BF組在第15min、30min、45min的 VAS評(píng)分明顯低于 BFM組（P=0.0001，P=0.001，P=0.005），而45min后兩組的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　兩組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分

2.2兩組鎮(zhèn)痛滿意度比較BF組首次劑量的鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于BFM組（P=0.0001），但兩組間的產(chǎn)后滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。BFM組的布比卡因總劑量明顯低于BF組（P=0.0001）。兩組間第一產(chǎn)程和總產(chǎn)程的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但BFM組第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程明顯縮短（P=0.047，P=0.008）。見表3。

表2　兩組鎮(zhèn)痛滿意度

表3　兩組產(chǎn)婦和新生兒情況比較

2.3兩組產(chǎn)婦和新生兒情況比較關(guān)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況和新生兒預(yù)后方面、催產(chǎn)素使用的總劑量兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。無1例新生兒需要機(jī)械通氣或氣管插管。所有產(chǎn)婦未出現(xiàn)低血壓、瘙癢、呼吸抑制、尿潴留、鎮(zhèn)靜和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。BF組無1例惡心和嘔吐，而BFM組中有8例惡心和嘔吐。產(chǎn)婦均未采用器械輔助分娩。

3　討論

滿意的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，保證產(chǎn)婦在分娩時(shí)自由運(yùn)動(dòng)，但又不致感受疼痛［2］。使用高濃度局部麻醉藥可能導(dǎo)致骨盆會(huì)陰部肌肉松弛，并抑制內(nèi)源性催產(chǎn)素的產(chǎn)生從而降低子宮收縮性［3］，延長第二產(chǎn)程、增加器械輔助分娩，降低分娩滿意度。采用低濃度局麻藥復(fù)合阿片類藥物的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方案能提供良好的鎮(zhèn)痛且對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響輕微［4］。本研究中無論BF組和BFM組，反復(fù)給藥均未觀察到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯發(fā)生，無需使用器械輔助分娩，這可能是與布比卡因總使用劑量較低有關(guān)。另外，BFM組由于首次給藥后鎮(zhèn)痛滿意度較低，因此需頻繁給予布比卡因負(fù)荷量來確保有效鎮(zhèn)痛。盡管多次給藥，BFM組的局麻藥總量仍然較BF組低，且第二產(chǎn)程時(shí)間明顯減少，這與布比卡因濃度較低有關(guān)。

限制硬膜外或鞘內(nèi)使用嗎啡作為分娩鎮(zhèn)痛的是其惡心、嘔吐、瘙癢和尿潴留等副作用［5～6］，尤其是呼吸抑制［7］。本研究的嗎啡組中觀察到6例惡心嘔吐，但都非常輕微，并不需要藥物治療。使用低濃度阿片類藥物和低濃度局麻藥的好處就是減少這些藥物的并發(fā)癥，因此連續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦24h并未觀察到呼吸抑制。硬膜外給予嗎啡已被證實(shí)能通過胎盤屏障。但本試驗(yàn)并未觀察到新生兒的副作用，新生兒1min和5min的Apgar評(píng)分較高，且臍血血?dú)夥治鲋醒醴謮菏钦５摹?/p>

綜上所述，本研究得出由低濃度局麻藥和2mg嗎啡組成的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方案，可以有效提供分娩鎮(zhèn)痛。該鎮(zhèn)痛方法保證了較好的產(chǎn)婦滿意度，沒有導(dǎo)致母親或胎兒副作用，并且略縮短第二產(chǎn)程。

參考文獻(xiàn)

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（編審：汪幸施仲賦）

2015-03-27收稿，2015-05-18修回

【中圖分類號(hào)】R614

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1671-8054（2015）03-0039-03

作者單位：1.無為縣人民醫(yī)院麻醉科安徽238300 2.蕪湖白茆鎮(zhèn)衛(wèi)生院安徽241000

Effect of low dose of Bupivacaine（BUP）combined with morphine on Epidural labor analgesia

1.Anhui Wuwei County People's Hospital，Wuwei 238300，Anhui 2.Anhui Wuhu Baimao Town Hospital，Wuhu 241000，Anhui
ZHANG Tao1，CHEN Chang-feng1，ZHU Li-guo1，et al

Abstract：Objective：To observe the effect of morphine and low dose of bupivacaine for epidural labor analgesia on delivery and neonates，and the side-effect on puerperal.Methods：this experiment is prospective，random and double-blind.120 expectant mothers were randomly divided into two groups：after epidural catheter placement，0.1% BUP+2μg/ml Fentanyl were given（BF group）；and other group 0.0625%BUP+2μg/mlFentanyl+2mg morphine （BFMgroup）.All the drugs were diluted to 15ml，in BFM morphine was given one time only.Results：Total dosage of BUP in BFM group is lower than that of BF group（P=0.0001），and the delivery time is remarkably shorter than that of BF group.Satisfaction degree after first dosage in BF group is very high（P=0.0001），and the visual scores after 15 min，30 min and 45 min are much lower（P=0.0001，P=0.001，and P=0.005）.satisfaction rate of Postpartum analgesia of the two groups shows no statistical difference.6 cases of nausea or vomiting were recorded in BFM group. Conclusion：epidural labor analgesia consisting of low dose of local anesthesia and 2mg morphine can achieve satisfactory painless labor，which causes no unfavorable effects on mothers or infants.This scheme can enhance expectant mothers'satisfaction without addition of local analgesia drug and shorten the second stage of labor.

Key Words：Bupivacaine（BUP）；Painless labor；Epidural analgesia；Morphine；Fentanyl