扁桃體和（或）腺樣體手術(shù)在小兒鼾癥治療中的研究

王　節(jié)　劉朝軍　紀　東　桂曉鐘

扁桃體和（或）腺樣體手術(shù)在小兒鼾癥治療中的研究

王節(jié)劉朝軍紀東桂曉鐘

【摘要】目的：探討扁桃體和（或）腺樣體手術(shù)治療小兒鼾癥的臨床療效。方法：對125例小兒鼾癥患者行扁桃體和（或）腺樣體手術(shù)，觀察其治療效果。結(jié)果：出院時治愈率72.58%，總有效率97.58%；術(shù)后6個月時治愈率87.90%，總有效率98.39%，兩者之間無明顯差異性。6例伴有卡它性中耳炎患兒癥狀消失；14例伴有腺樣體面容患兒改善；6例伴有鼻竇炎患兒癥狀消失，3例改善。結(jié)論：扁桃體和（或）腺樣體是治療兒童鼾癥安全、有效的方法。術(shù)前影像學及鼻咽鏡檢查對明確診斷和指導手術(shù)方案有肯定的價值。

【關(guān)鍵詞】扁桃體腺樣體手術(shù)兒童鼾癥

小兒鼾癥即兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合（OSAHS）征，是指由于睡眠時上呼吸道部分或全部堵塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化［1］。由于本病對兒童的生長發(fā)育、心肺功能和行為等均有較大的影響，已越來越多地受到人們的關(guān)注。我院自2007年9月～2013 年7月共接診小兒鼾癥患者125例，行扁桃體和（或）腺樣體手術(shù)，現(xiàn)將其治療后的相關(guān)結(jié)果進行研究分析。

1　資料與方法

1.1一般資料自2007年9月～2013年7月本院耳鼻咽喉-頭頸外科共接診小兒鼾癥患者125例，男83例，女42例，年齡3～13歲。臨床主要表現(xiàn)為睡眠打鼾、張口呼吸、伴有憋氣等，8例伴有分泌性中耳炎，21例有典型腺樣體面容，9例伴有鼻竇炎。125例患兒中單獨行雙側(cè)扁桃體摘除術(shù)15例，單獨行腺樣體刮除術(shù)7例，行雙側(cè)扁桃體摘除術(shù)+腺樣體刮除術(shù)102例。109例腺樣體肥大患兒中，術(shù)前有73例經(jīng)鼻咽部影像學資料（鼻咽部側(cè)位片或鼻咽部CT）來確診有無腺樣體肥大，還有25例經(jīng)鼻咽鏡來確診，另有11例患兒術(shù)前未行影像學或鼻咽鏡檢查，術(shù)中間接喉鏡發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大。有1例患兒診斷小兒鼾癥，因術(shù)前未行影像學及鼻咽鏡檢查，術(shù)中診斷先天性后鼻孔閉鎖，給予暫停手術(shù)，完善相關(guān)檢查后行鼻內(nèi)窺鏡下后鼻孔閉鎖開放擴張術(shù)，故此1例納出診斷標準。

1.2手術(shù)方法所有患兒均采用氣管插管全身麻醉，待麻醉滿意后，墊肩取仰臥頭低位，戴維氏開口器暴露口咽部，分別切除左、右側(cè)扁桃體，紗球壓迫后雙極電凝充分止血。然后用2根導尿管分別從前鼻孔置入經(jīng)口腔拉出，充分暴露鼻咽部，左手持間接喉鏡，右手持腺樣體刮匙伸入鼻咽腔，保持正中，避免損傷耳咽管，自上而下刮除腺樣體，紗球壓迫止血。觀察術(shù)腔無活動性出血后手術(shù)結(jié)束。

1.3診斷標準小兒鼾癥參考國內(nèi)相關(guān)文獻擬訂診斷標準：①打鼾，張口呼吸，或伴睡眠期憋氣，影響同床者休息。②扁桃體肥大≥Ⅱ度咽腔狹小者。③腺樣體肥大，鼻咽腔比例（A/N）＞0.65。④7h內(nèi)呼吸睡眠暫停＞30次且每次超過10s。第4點為成人標準，可適當放寬，符合上述①、②或①、③或①、②、③即可診斷為小兒鼾癥。

1.4療效標準評定參考蘇虹等的療效評定標準［2］：治愈：術(shù)后主要臨床癥狀消失，能安靜入睡，鼾聲消失，無憋氣。好轉(zhuǎn)：術(shù)后能入睡，鼾聲次數(shù)減少，響度下降，基本無張口呼吸，憋氣情況改善。無效：術(shù)后鼾聲次數(shù)和響度與術(shù)前無明顯變化。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS11.5統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1出院時和術(shù)后6個月時的療效①所有患兒術(shù)后留院觀察3～5d，出院時療效評定：治愈90例，好轉(zhuǎn)31例，無效3例。治愈率72.58%，總有效率97.58%。75例術(shù)后當晚鼾聲消失，無憋氣等現(xiàn)象。90例出院時打鼾癥狀消失。無1例出現(xiàn)術(shù)后出血和感染等并發(fā)癥。②術(shù)后6個月時隨訪，其療效評定：治愈109例，好轉(zhuǎn)13例，無效2例。治愈率87.90%，總有效率98.39%。此2例無效者，其中1例家長反映術(shù)后1～2個月時打鼾減輕，但后來又逐漸加重，追問患兒有過度肥胖病史，9歲，體重85kg；另外1例術(shù)后打鼾也有所減輕，后又有所加重，但較術(shù)前稍有改善、不明顯，后至門診復診鼻咽鏡檢查考慮腺樣體殘留。③出院時和出院后6個月療效比較，兩者行x2檢驗，x2=0.204，P=0.651，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　出院時和術(shù)后6個月時的療效 （例）

2.2鼾癥患兒伴隨癥狀改善情況本組患者術(shù)后隨訪6～12個月，8例伴有卡它性中耳炎患兒，6例癥狀消失，另外2例術(shù)后改善不明顯，給予鼓膜置管；21例伴有典型腺樣體面容患兒，14例腺樣體面容改善；9例伴有鼻竇炎患兒，術(shù)后癥狀消失6例，3例仍有輕度鼻塞，偶有膿涕，這3例中2例有過敏性鼻炎病史。

3　討論

3.1扁桃體、腺樣體手術(shù)治療小兒鼾癥效果明顯引起鼾癥的原因很多，如肥胖、鼻腔阻塞、扁桃體肥大、咽腔狹窄、舌體肥大、舌根后墜、小頜畸形等［3］，目前認為，扁桃體和（或）腺樣體肥大是引起小兒鼾癥的主要原因。本研究中，75例患兒在術(shù)后當晚打鼾明顯減輕，憋氣癥狀消失，術(shù)后隨訪至少半年，從患兒的雙親了解109例患兒治愈，13例好轉(zhuǎn)?；純撼鲈簳r治愈率72.58%，總有效率97.58%，術(shù)后6個月時治愈率87.90%，總有效率98.39%，與Ray RM等報導的治愈率一致。出院時和出院后6個月療效無明顯差異，表明患兒術(shù)后出院時效果顯著。扁桃體、腺樣體手術(shù)在解除了呼吸道梗阻的原因之后，其相應(yīng)的打鼾和憋氣等癥狀部分或完全消失，也表明了扁桃體、腺樣體肥大是引發(fā)兒童OSAHS的主要因素，手術(shù)切除可有效地解除兒童口咽腔及鼻咽腔的狹窄或阻塞，改善患兒上氣道通氣狀況，使其在睡眠時呼吸氣流通暢，故扁桃體腺樣體手術(shù)是治療兒童鼾癥安全、有效的方法，其手術(shù)簡便易行，并發(fā)癥少。

本組有2例術(shù)后效果不理想，其中1例因為患兒肥胖，另外1例因為腺樣體殘留。故小兒鼾癥和成人鼾癥一樣，術(shù)后仍需注意控制體重，適量減肥，減肥可降低鼾癥指數(shù)，提高功能殘氣量，提高血氧飽和度，對鼾癥病人的療效起著不可忽視的影響。另外行腺樣體手術(shù)時，注意幾個隱蔽部位，尤其對突入后鼻孔和雙側(cè)鄰近咽鼓管口等的病變，保證直視下操作，避免因視野不清盲目刮除導致腺樣體殘留，殘留的腺樣體又有一定的增生能力，從而導致術(shù)后效果不理想。

3.2術(shù)后小兒鼾癥伴隨癥狀有所改善打鼾是因為睡眠時上呼吸道松弛、塌陷，舌根后墜，或咽扁桃體、腭扁桃體肥大而致上呼吸道狹窄，致使咽腔軟組織顫動而發(fā)聲，長期出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣將可能造成患兒的生長發(fā)育落后、心臟功能障礙、傳導性耳聾及顏面發(fā)育畸形［4］。在本研究中，患兒在扁桃體腺樣體手術(shù)后，6例伴有卡它性中耳炎患兒癥狀消失；14例伴有腺樣體面容患兒改善；6例伴有鼻竇炎患兒癥狀消失，3例改善。肥大的腺樣體堵塞咽鼓管咽口，引起該側(cè)的卡它性中耳炎。肥大的腺樣體及粘膿性分泌物可堵塞后鼻孔，分泌物還可積聚于鼻腔內(nèi)，且不易擤出，常合并鼻炎、鼻竇炎。輕者引起鼻塞、張口呼吸、說話時鼻音，甚至睡眠時打鼾；嚴重者使上頜骨變長、硬腭高拱，上切牙突出、牙列不整齊致咬合不良，唇厚、上唇上翹、下唇懸掛，加上精神萎靡，面部表情愚鈍，出現(xiàn)所謂的“腺樣體面容”。在去除扁桃體、腺樣體肥大這個病因之后，卡它性中耳炎、鼻竇炎和腺樣體面容的癥狀均有不同程度的改善。

3.3術(shù)前影像學及鼻咽鏡檢查的必要性本研究109例腺體肥大患兒中，有11例患兒術(shù)前未行影像學或鼻咽鏡檢查，其中有1例術(shù)前診斷小兒鼾癥，由于術(shù)前未行影像學及鼻咽鏡檢查，術(shù)中診斷先天性后鼻孔閉鎖，給以暫停手術(shù)，完善相關(guān)檢查明確診斷后給以鼻內(nèi)窺鏡下后鼻孔閉鎖開放擴張術(shù)。故術(shù)前完善影像學或鼻咽鏡檢查還是有必要的。對于有時鼻咽鏡檢查患兒不能配合時，采用拍攝鼻咽側(cè)位片或鼻咽部CT的方法，簡便易行，對明確診斷和指導手術(shù)方案均有肯定的價值，對引起鼻咽腔狹窄的其他疾病如先天性后鼻孔閉鎖及鼻咽腔腫瘤等也有重要的鑒別價值。

綜上所述，小兒鼾癥與扁桃體、腺樣體肥大關(guān)系密切，并直接影響兒童的生長發(fā)育、心肺功能和行為等。因此，對小兒鼾癥患兒宜早期行扁桃體和（或）腺樣體手術(shù)，以改善上呼吸道通氣狀況，保證睡眠時呼吸氣流通暢，從而促進兒童的正常發(fā)育。

參考文獻

1Section on Pediatric Pulmonology，Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome.American A-cademy of Pediatrics.Clinical practice guideline：diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome.Pediatrics，2002，109：704～712.

2蘇虹，陳望燕，陸興.小兒扁桃體肥大與鼾癥發(fā)病的關(guān)系探討［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，1995，9（5）：301.

3中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）［J］.中華內(nèi)科雜志，2003，42（8）：594～597.

4倪麗艷，張存雪，李源，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征兒童病因分析及治療［J］.溫州醫(yī)學院學報，2008，38（3）：258～260.

（/編審：郭毅施仲賦）

2015-03-28收稿，2015-05-20修回

【中圖分類號】R766

【文獻標識碼】A

【文章編號】1671-8054（2015）03-0035-03

作者單位：蕪湖市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科安徽241000

Efficacy of tonsillectomy and（or）adenoidectomy treated snoring disease in children

The Second People's Hospital of Wuhu，Wuhu 241000，Anhui
WANG Jie，LIU Zhao-jun，JI Dong，et al

Abstract：Objective：To explore the efficacy of tonsillectomy and（or）adenoidectomy treated snoring disease in children.Methods：In my department，125 pediatric patients with sleepapnea（including 1 case of choanal atresia out of the diagnostic criteria）were treated by surgery，to observe the therapeutic effect.Results：When children leaving hospital，the recovery rate was 72.58%，and the total effective rate was 97.58%；six months following surgery，the recovery rate was 87.90%，and the total effective rate was 98.39%.Following treatment，other accompanied symptoms were significantly improved.6 cases of children with secretary otitis media were cured；14 cases with adenoidectomy face were improved；6 cases with sinusitis in children with symptoms were disappeared，3 cases improved. Conclusion：tonsillectomy and（or）Adenoidectomy is safe and effective to treat snoring disease in children. Preoperative imaging and microscopic examination of the nasopharyngeal check clear diagnosis and guide the operation scheme has certain value.

Key Words：Tonsil；Adenoid；Surgery；Children；Snoring disease