北京市女性健康保障狀況與改進路徑研究

張琳

北京市女性健康保障狀況與改進路徑研究

張琳

【摘要】女性作為社會發(fā)展過程中的一個特殊群體，其生存和發(fā)展的狀況是衡量一個社會保障體系完善程度的重要指標。保障女性健康不僅是女性生存和發(fā)展的基本要求，也是社會進步的表現(xiàn)。該文是在北京市第三期婦女社會地位調查數(shù)據(jù)的基礎上，通過對北京市女性健康保障狀況的綜合分析，探尋北京市女性健康保障的缺口及改進路徑，為女性發(fā)展規(guī)劃的制訂和實施提供參考。

【關鍵詞】女性健康保障醫(yī)療保險衛(wèi)生服務改進路徑女性作為社會發(fā)展過程中的一個特殊群體，保障女性健康不僅是女性生存和發(fā)展的基本體現(xiàn)，也是衡量一個社會保障體系完善程度的重要指標，更是社會進步的必然表現(xiàn)。為更好地了解女性經(jīng)濟社會地位的發(fā)展變遷，全國婦聯(lián)和國家統(tǒng)計局合作，于2010年12月，采用分層抽樣和入戶調查的方法開展了第三期婦女社會地位調查，其中北京市的有效樣本量為2559個。本文是在北京市第三期全國婦女社會地位調查數(shù)據(jù)的基礎上，對北京市女性健康保障狀況進行綜合分析，探尋其保障缺口及改進路徑。

1　北京市女性健康保障的現(xiàn)實性描述

1.1北京市女性健康保障的內涵定位從醫(yī)療改革的內容來看，醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生服務改革是其最重要的兩個方面，健康保障即是通過醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生服務的完善實現(xiàn)公民健康水平的提高?，F(xiàn)實表明，健康保障制度的改革要從需求、供給兩個層面入手，即要同時解決醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生服務體系兩個問題［1］。在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，離開完善的醫(yī)療服務體系而只從醫(yī)療保障制度來提高保障水平，是無法解決醫(yī)療保障體系困境的。同時，如果只局限于建立健全醫(yī)療衛(wèi)生服務體系而缺乏醫(yī)療保障的配套支持，同樣不利于醫(yī)療保障效果的最大化。只有把醫(yī)療保障的需求和醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給結合起來，才能真正提高被保障者的健康水平。

1.2北京市女性健康保障存在缺口

1.2.1北京市女性總體健康水平滿意度較高，存在健康缺陷和差異在目前健康狀況的受訪者中，30.5%表示很好，34.5%表示較好，29.3%表示一般，4.9%表示較差，0.7%受訪者表示很差，0.1%說不清。從整體上看，有接近95%的公民健康水平的滿意度都較高，但健康水平的不足依然有所體現(xiàn)。考察不同年齡段的健康狀況也存在顯著差異，29歲及以下健康狀況很好的比例高于其他年齡段，60歲及以上狀況較好及一般的比例高于其他年齡段。29～60歲的人群健康水平狀況還有待提升。從性別差異上來說，男性狀況很好及很差的比例高于女性，女性狀況較好及一般的比例高于男性。健康狀況的城鄉(xiāng)差異顯著，城鎮(zhèn)居民狀況較好及一般的比例高于鄉(xiāng)村居民，鄉(xiāng)村居民狀況很好、較差及很差的比例高于城鎮(zhèn)居民。

1.2.2醫(yī)療保障基本實現(xiàn)全覆蓋，但仍有制度外人群參與調查的受訪者中，7.7%的受訪者沒有社會醫(yī)療保障，91.9%的受訪者有社會醫(yī)療保障，0.4%的受訪者表示不清楚。不同群體能否獲得各項社會保障制度受到多種因素影響，這些因素包括性別、戶口類型、單位的所有制類型等。綜合本次調查的數(shù)據(jù)分析，受到戶籍、單位所有制和合同類型等因素影響，社會醫(yī)療保障仍然存在一定的制度外人群，由于自身或體制原因失去了醫(yī)療保障的享有權。

1.2.3醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展迅速，有較大提升空間隨著對健康與衛(wèi)生保健的日益重視，第三期婦女社會地位調查數(shù)據(jù)顯示，相比2000年狀況，2010年北京市女性健康與衛(wèi)生保健水平有了大幅度提升，這在很大程度上得益于醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展。與此同時，健康與衛(wèi)生保健仍然有相當一部分群體沒有覆蓋，健康狀況、定期體檢、婦科檢查等一系列醫(yī)療衛(wèi)生服務項目的落實還沒有得到全面實現(xiàn)，這就要求醫(yī)療衛(wèi)生服務在提高質量的同時，必須把服務內容的覆蓋面逐步擴大，實現(xiàn)質量和效益雙重提高。

2　北京市女性健康保障缺口及其原因分析

2.1醫(yī)療保障部分缺失的原因目前，我國的醫(yī)療保障制度仍處于改革階段，建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的社會保障體系還處于正在完善的階段。從制度設計上看，我國醫(yī)療保障制度要求城鎮(zhèn)所有用人單位，及其職工都要參加醫(yī)療保險。因此，制度上并沒有排斥目前部分出現(xiàn)的“應保未?！比巳?，但由于投保信息不太透明，有一部分參保人群不清楚單位是否按時繳費以及是否存在漏報、瞞報現(xiàn)象等原因，導致醫(yī)療保障部分缺失。見表1。

表1　男女缺少醫(yī)療保障的主要原因　（%）

2.1.1個人醫(yī)療健康保險意識缺乏，單位偏好政策盲點在女性醫(yī)療保障缺失的原因中，“自己沒錢上、單位沒給上和自己不需要”這三項原因的比例總和達到68.8%；男性缺失醫(yī)療保障的比例則達79%，高于女性10%左右。從女性保障缺失的原因看，自己沒錢上的比重最高，單位沒給上的比重排第二位，男性與此排序相同。結論表明，一部分群體由于經(jīng)濟受限，即使有參與保險的意愿，卻由于保險費用無法負擔而放棄；另有很大一部分女性群體是由于自身沒有認識到醫(yī)療和健康保障的重要性，把自身獲得保障的權利排除在制度之外；同時，部分單位尋求政策的空白點，瞞報、漏報職工參保，縮減社保繳費以減少負擔。

2.1.2醫(yī)療和健康的保障性機理不明晰，官民信息不對稱在缺少醫(yī)療保障的原因調查中，“本地沒開展這項制度”、“缺乏相關信息”分別占了5.0%和14.3%。醫(yī)療保障根據(jù)不同的醫(yī)療和健康行為，有不同的保障政策，缺乏一種簡明的信息展示平臺，同時，官民缺乏合理的溝通機制，讓不明晰的保障政策在保障機構和群眾之間多了一道阻隔。

2.1.3外來人口居住的不穩(wěn)定性與醫(yī)療健康保障轉移接續(xù)的矛盾無法調和外來人口的流動性及醫(yī)療保障的跨區(qū)域整合存在巨大差距，導致這部分群體通常更多地考慮投入產出比，醫(yī)療消費的不確定性降低了他們對醫(yī)療健康保障的投入。調查顯示，因醫(yī)療保障轉移接續(xù)存在問題而未參加醫(yī)保的比例為8.9%，所以，醫(yī)療保障的區(qū)域性矛盾在一定程度上還是對“應保未保”人群存在排斥性的負效應。

2.2有病不就醫(yī)的影響因素根據(jù)受訪者的調查顯示，在“您身體有病拖著不看醫(yī)生”的問題中，18.3%的人會拖著不去，81.7%的人沒有拖著。數(shù)據(jù)表明，仍有相當一部分人群因為體制內外的原因而缺失了相關的醫(yī)療保障權益。在有病拖著沒有去看醫(yī)生的受訪者當中，回答主要原因是23.6%的人付不起醫(yī)療費，26.1%的人沒有時間，38.6%的人覺得沒有必要，0.4%的受訪者表示家里不重視，1.3%的受訪者表示有家務脫不開，4.6%的人看病不方便，1.4%的覺得醫(yī)院服務質量不好，2.3%的受訪者表示沒有醫(yī)療保險，1.5%的受訪者表示自己不重視，1.3%的為其他。①從主觀上看，“病情不重沒必要”、“工作/學習忙沒時間”是調查者有病拖著不看醫(yī)生的兩個最主要原因。這是由于他們沒有形成良好的醫(yī)療衛(wèi)生和健康意識。見表2。②從客觀上看，“付不起醫(yī)藥費”、“醫(yī)院服務質量和態(tài)度不好”、“沒有醫(yī)療保險”、“看病不方便”在有病不就醫(yī)的主要原因中分別占了23.6%、7.7%、2.3%、4.6%。這主要是因為：一方面，醫(yī)療保障水平過低，“因病致貧”與“因病返貧”的顧慮讓病人對高昂的醫(yī)療費望而卻步；另一方面，現(xiàn)行醫(yī)院監(jiān)督機制不完善，公立醫(yī)院壟斷的現(xiàn)狀沒有改變，且服務水平低，私立醫(yī)院受利益驅動千方百計減少成本，降低了醫(yī)院的服務質量；此外，部分單位漏報、瞞報職工因未參保而放棄就醫(yī)；同時，城鄉(xiāng)和地區(qū)發(fā)展及醫(yī)療資源分布不平衡，部分群體享有的醫(yī)療資源有限，客觀上制約了其就醫(yī)的可能性。

表2　受訪者有病不就醫(yī)的主要原因、次要原因?。?）

2.3健康保障缺口原因的深層次挖掘

2.3.1重醫(yī)療、輕衛(wèi)生保健的服務行為導致預防性保障的功能失效醫(yī)療是一種事后性的補償，而衛(wèi)生保健服務則是通過預防性的措施減少疾病危害的發(fā)生，前者是一種確定性的關系，后者是一種不確定性的作為。投入產出的性價比是公民考慮的重要因素，因此，這種觀念就導致衛(wèi)生保健服務的利用效率偏低，而偏好醫(yī)療的事后性補償。預防性的衛(wèi)生服務缺失，會增加患病概率，小成本的預防措施最終不得不靠大成本的醫(yī)療來彌補，往往是得不償失。

2.3.2醫(yī)療資源分布不平衡，“看病難”成詬病在健康保障缺失的調查原因中，有4.6%的群體選擇了“看病不方便”。大城市大醫(yī)院集中了眾多優(yōu)秀的醫(yī)療資源，大量的常見病患者也前往就診，從而導致了大醫(yī)院擁擠和就醫(yī)困難，造成了醫(yī)療資源的利用不充分。同時，醫(yī)療資源的分布在很大程度上影響患者的就醫(yī)選擇，許多患者有就醫(yī)的意向，但經(jīng)濟條件的限制和醫(yī)療資源的缺乏客觀上降低了他們的就醫(yī)積極性。

2.3.3醫(yī)療保障水平低和報銷程序繁雜影響患者的積極性在醫(yī)療保障缺失的主要原因中，因付不起醫(yī)療費而放棄就醫(yī)占23.6%，凸顯出目前醫(yī)療保障水平和給付手段的不足。目前醫(yī)療保障的給付手段主要是后付制，即由患者自己首先支付醫(yī)療費用，然后按照相應比例報銷。這讓貧困者因無法交付足夠的醫(yī)藥費用而不得不放棄就醫(yī)。同時，醫(yī)療保障報銷水平有諸多的限制，相當一部分醫(yī)療消費不屬于報銷范疇，給患者增加了經(jīng)濟負擔。

3　北京市女性健康保障機制改進的路徑選擇

3.1重視健康保障的宣傳，建立單位參保的約束機制健康保障是有效防止公民因病致貧和因病返貧的基礎性保障。只有讓公民樹立醫(yī)療和健康保障的意識，積極參與，才能有健康保障的持續(xù)性發(fā)展。這就要求政府加強健康保障的宣傳力度，讓公民了解到健康保障的重要性。同時，健康保障也不單單是個人的事，單位有義務對職工負擔相應的醫(yī)療保障費用，這就需要加強政策的立法，減少政策漏洞，不僅讓企業(yè)認識到給職工參保是企業(yè)應盡的義務，因法律約束不敢觸犯。

3.2改進政府和醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務質量，形成高效的服務系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生服務涉及多方主體，有著各自的利益訴求，各主體之間的矛盾致使醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)低效運行是醫(yī)療健康服務質量差的根本原因。要從根本上解決這一矛盾，就必須明確醫(yī)療衛(wèi)生定位，由政府明確各主體的權利義務關系，建立相應的制衡機制，保證各主體最大限度地提高服務質量，并開展群眾監(jiān)督機制，使服務系統(tǒng)效率最大化。首先，政府應該堅持醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性質，不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加強公共衛(wèi)生體系建設，簡化醫(yī)療報銷程序，不斷提高醫(yī)療保障水平。其次，醫(yī)療衛(wèi)生機構要逐步破除“趨利性”的不當價值追求，要重視醫(yī)德的約束作用，重塑醫(yī)生形象，真正實現(xiàn)醫(yī)患的有效溝通，從而高效的利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成合理的醫(yī)療衛(wèi)生體系［2］。

3.3強化醫(yī)療衛(wèi)生體系的信息溝通，減少信息不對稱的負效應醫(yī)療保障的低效率很大程度上是由于醫(yī)保體系中各方信息溝通的缺乏造成的。由于信息不對稱，醫(yī)院和醫(yī)療報銷機構很多模糊性的規(guī)定讓患者曲解，患者自然就對醫(yī)療體系有懷疑，與醫(yī)院和報銷機構無法協(xié)調矛盾，形成一連串的負效應。這就必然要求形成一個有效的溝通平臺，加強多方的信息交流，協(xié)調彼此的需求，實現(xiàn)最大化的協(xié)同一致。3.4逐步完善醫(yī)療保障的轉移接續(xù)功能，整合醫(yī)療保障體系跨地區(qū)的醫(yī)療保障的轉移接續(xù)是當前醫(yī)療保障制度改革的重要目標，這就要通過改革加強各地區(qū)醫(yī)療保障的契合，經(jīng)過地區(qū)整合逐漸擴散形成一體化的醫(yī)療保障體系。2011年7月正式實施的《社保法》，已經(jīng)明確提出“個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算”。但相關數(shù)據(jù)表明醫(yī)保關系轉移接續(xù)進行得并不順利，需要加強立法，細化實施方案，明確繳費年限的計算以及統(tǒng)籌基金轉移等問題，協(xié)調好各方利益關系，給轉入地一定的補償，并逐步提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，整合醫(yī)保制度和管理機構，加強信息網(wǎng)絡建設，使醫(yī)療保險的轉移接續(xù)真正落到實處［3］。

3.5調整醫(yī)療衛(wèi)生資源布局，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布不合理在很大程度上影響患者就醫(yī)選擇，這就要求要按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，對現(xiàn)有醫(yī)療機構進行存量調整，控制數(shù)量與規(guī)模，明確功能定位，強化特色專科，合理有效地利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源［2］。同時，進一步完善基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構建設，提高其服務水平，使大量輕微病情在基層醫(yī)療機構得到分流，緩解大醫(yī)院擁擠和醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費的問題。

參考文獻

1張琪，朱俊生.中國醫(yī)療衛(wèi)生服務與保障制度的整合研究［M］.北京：中國勞動社會保障出版社，2009.

2張琪，朱俊生，李文中，等.醫(yī)患關系的經(jīng)濟學研究［M］.北京：中國勞動社會保障出版社，2011.

3劉玉娟.醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)問題的思考［J］.開放導報，2011（5）：85～88.

（編審：羊樂霞施仲賦）

2015-03-19收稿，2015-05-13修回

【中圖分類號】R173

【文獻標識碼】A

【文章編號】1671-8054（2015）03-0001-03

作者單位：首都經(jīng)濟貿易大學勞動經(jīng)濟學院北京100070

基金項目：國家社科基金項目（編號：13BGL138）北京市哲學社會科學項目（編號：13JGB046）

Research into Women Health Security and Improvement Route in Beijing

Capital University of Economics and Business，Beijing 100070，China
ZHANG Lin

Abstract：As a special group in social advancement，women's existence and development is an important index in measuring social security system.Safeguarding women health is not only a prerequisite of women's existence and development，but also a symbol of social progress.This paper，on the basis of statistics from the third phase of women social status in Beijing，analyzes the overall women health security in Beijing，highlights the achievements and points out the gaps and development route for the reference of the formulation and implementation of women development planning.

Key Words：Women；Health security；Health insurance；Health services；Improvement mechanism