甲狀腺結節(jié)微波消融治療對甲狀腺功能的近期影響

胡越，高毅娜，陳寶定，黃潤生，俞力*，章建全

（1.江蘇大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇鎮(zhèn)江212001；2.江蘇大學附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，江蘇鎮(zhèn)江212001；3.江蘇大學附屬醫(yī)院普外科，江蘇鎮(zhèn)江212001；4.第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院超聲診療科，上海200003）

甲狀腺結節(jié)微波消融治療對甲狀腺功能的近期影響

胡越1，高毅娜1，陳寶定2，黃潤生3，俞力1*，章建全4

（1.江蘇大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇鎮(zhèn)江212001；2.江蘇大學附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，江蘇鎮(zhèn)江212001；3.江蘇大學附屬醫(yī)院普外科，江蘇鎮(zhèn)江212001；4.第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院超聲診療科，上海200003）

目的：比較常規(guī)甲狀腺部分切除術與超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結節(jié)的近期療效。方法：采用微波治療儀在超聲引導下經(jīng)皮穿刺消融治療良性甲狀腺結節(jié)性病變67例，觀察治療后的不良反應、并發(fā)癥以及血清促甲狀腺激素、游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、甲狀腺球蛋白及其抗體的變化并與常規(guī)甲狀腺部分切除術治療102例甲狀腺結節(jié)性病變的各項指標進行比較。結果：與常規(guī)手術組比較，微波消融組手術時間明顯縮短，術后隨訪3個月，微波消融組均未發(fā)生臨床甲狀腺功能減退和甲狀旁腺機能減退、喉返神經(jīng)損傷及出血窒息等嚴重并發(fā)癥，而且手足麻木、聲音嘶啞以及低鈣抽搐的發(fā)生率亦明顯低于常規(guī)手術組（P＜0.05）。結論：超聲引導下微波消融治療甲狀腺結節(jié)創(chuàng)傷小、對甲狀腺功能影響輕微、并發(fā)癥少見。

甲狀腺；微波消融；結節(jié)性病變；甲狀腺功能

隨著超聲檢查手段的進步，臨床上甲狀腺結節(jié)的檢出率逐年上升。文獻報道不同民族甲狀腺結節(jié)發(fā)病率的差異較大，其中亞洲人種成人的甲狀腺結節(jié)發(fā)病率為14.7%～34.7%，且女性明顯高于男性，大多數(shù)為良性病變［1-3］。目前甲狀腺結節(jié)的治療仍以手術切除病灶為主，但隨著醫(yī)療理念的轉變，患者不僅要求治療腫瘤，而且希望保全甲狀腺功能，同時對頸部外觀美容的要求也非常強烈。因此甲狀腺良性結節(jié)的治療手段向著微創(chuàng)的方向發(fā)展已經(jīng)成為一種趨勢。

臨床上甲狀腺微創(chuàng)治療方法包括射頻消融、微波消融及激光消融，尤其是甲狀腺結節(jié)的微波消融作為目前的最新技術，相應的臨床研究尚不多見［4-6］。因此我們觀察了良性結節(jié)的微波消融對甲狀腺功能的近期影響，并且與采用常規(guī)手術治療的病例進行了比較，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例

2013年1月至12月在江蘇大學附屬醫(yī)院接受微波消融治療的甲狀腺結節(jié)患者67例，其中，男17例，女50例，年齡22～65歲。所有患者均簽署知情同意書。另選取我院2012年1月至12月間行外科手術治療的102例甲狀腺良性結節(jié)患者作為對照組，年齡27～64歲。兩組患者的一般資料間無明顯差異（P＞0.05），結節(jié)大小也無明顯差異（直徑均在10～40 mm間），具有可比性。見表1。

表1 兩組甲狀腺結節(jié)病例一般資料比較

1.2 儀器設備

ECO-100冷循環(huán)微波刀（南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司），微波發(fā)射頻率2 450 MHz，輸出功率40～50 W。發(fā)射形式為連續(xù)和脈沖。天線外徑16Fr（1.7 mm），全長100 mm，微波發(fā)射端長3 mm，循環(huán)水冷卻。Logiq9彩色多普勒超聲顯像儀（GE公司），配有超聲造影軟件，探頭頻率5～12 MHz，分別在消融術前、術中及術后對甲狀腺結節(jié)進行二維、彩色多普勒及超聲造影掃查。

1.3 治療方式的選擇

術前根據(jù)患者甲狀腺結節(jié)的大小、性質(zhì)及數(shù)量選擇發(fā)射端長3 mm的微波天線，對于多發(fā)結節(jié)患者以最大結節(jié)作為選擇微波治療的條件。

1.4 術前準備

常規(guī)皮膚消毒，采用2%利多卡因溶液進行局部麻醉。根據(jù)甲狀腺結節(jié)的位置用生理鹽水及利多卡因混合液將甲狀腺與頸動脈間隙、甲狀腺與氣管間隙、甲狀腺與食管間隙及甲狀腺后間隙（喉返神經(jīng)走行區(qū)）分離，形成液體隔離帶，以保護上述重要結構免于受熱損傷［7］。

1.5 消融操作方法

消融前在超聲引導下經(jīng)皮穿刺，對患者的可疑病變區(qū)域（選取最大結節(jié)或有鈣化灶的部分）進行穿刺活檢［8］。然后將微波天線置入結節(jié)中進行多點、多面消融。對液化部分先抽出液體，然后對實性成分及囊壁進行消融。并于消融結束后即刻進行超聲造影觀察充盈缺損區(qū)范圍，判斷消融是否完全。術后在頸部穿刺部位壓迫30 min，以防出血。

1.6 檢測指標

消融前后檢測患者血清促甲狀腺激素（TSH）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT）、游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺球蛋白（TG）及其抗體（TGAb）、降鈣素。消融后1、3個月進行消融區(qū)超聲隨訪，部分病例隨訪至消融術后12個月。

1.7 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 13.0軟件，組內(nèi)及組間比較均采用t檢驗，所有數(shù)據(jù)均用±s表示。計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術后癥狀及并發(fā)癥的比較

對比分析兩組術后3個月內(nèi)出現(xiàn)或者持續(xù)存在的癥狀及并發(fā)癥。結果顯示，微波消融組手術時間明顯少于常規(guī)手術組（P＜0.01），手足麻木、聲音嘶啞的發(fā)生率亦明顯低于常規(guī)手術組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術時間、術后癥狀及近期并發(fā)癥的比較

2.2 兩組患者術前術后甲狀腺功能的比較

常規(guī)手術切除甲狀腺時對于雙側切除的患者臨床中一般會立刻開始甲狀腺素片的替代治療，因此本研究僅僅對71例單側甲狀腺切除的患者隨訪了術后甲狀腺功能的變化。兩組患者術前的甲狀腺功能各項指標均在正常范圍。術后隨訪1，3個月期間，常規(guī)手術組患者中有明顯的甲狀腺功能減退的跡象，尤其以FT4及TSH的變化更加明顯。而微波消融組患者的甲狀腺功能除了第1個月的TSH略有升高以外，基本沒有明顯變化；術后兩組同一時間的數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者間手術前后甲狀腺功能的比較

3 討論

近年來隨著甲狀腺腫瘤發(fā)病率增高以及高頻超聲檢查技術的廣泛運用，甲狀腺結節(jié)的檢出率也明顯增高［9-10］。雖然有少數(shù)結節(jié)存在惡性的可能，但總體來說，臨床上大多數(shù)的甲狀腺結節(jié)屬于良性病變。很多甲狀腺結節(jié)并無功能的改變，亦無特別癥狀，因此有學者認為沒有導致臨床癥狀的小結節(jié)，應以隨訪觀察為主。但是患者在發(fā)現(xiàn)結節(jié)后會擔心惡變，常常有較大的心理負擔。

目前在大多數(shù)醫(yī)院，甲狀腺結節(jié)的治療仍以常規(guī)手術為主，術后存在一定的并發(fā)癥，給患者帶來的痛苦甚至超過了原發(fā)疾病。另外手術后的瘢痕會影響部分患者特別是年輕患者的生活質(zhì)量。因此制定一套完善的診治流程，盡早發(fā)現(xiàn)結節(jié)，確定結節(jié)的良惡性，選擇合適的治療方案尤為重要。治療方案的選擇不僅要考慮臨床療效，同時也必須兼顧患者的生活質(zhì)量。

超聲引導在定位病灶、判斷周圍結構、顯現(xiàn)血流灌注等方面有獨特優(yōu)勢。在超聲引導下操作，對結節(jié)的大小、質(zhì)地、定位，結節(jié)與周圍組織的關系及血供等方面掌握比較全面，消融過程中可以最大限度避免嚴重并發(fā)癥（如甲狀旁腺機能減退、喉返神經(jīng)損傷及出血窒息等）的發(fā)生。術中還可以在超聲的引導下對可疑病灶進行病理活檢，明確病變性質(zhì)。因此，超聲引導下微波消融術治療甲狀腺良性結節(jié)是一種安全、有效、并發(fā)癥少、可控性強的微創(chuàng)治療方式。

在本研究中，相對于常規(guī)手術患者，微波消融組沒有出現(xiàn)嚴重的聲音嘶啞及低鈣抽搐等并發(fā)癥，有些癥狀，如術后暫時性手足麻木及輕度的聲音嘶啞也在術后數(shù)天至1周內(nèi)逐漸消失。因此，超聲引導下的微波消融術治療甲狀腺結節(jié)的安全性得到了驗證。而且本組手術時間大大縮短，術后3個月的隨訪提示微波消融區(qū)域病灶均喪失血供，無新生活組織。消融組未發(fā)生臨床甲減，而常規(guī)手術患者即使僅為部分切除，甲減的發(fā)生率也可高達46%［11］。

因此我們認為，超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結節(jié)對甲狀腺功能影響輕微、并發(fā)癥較少；患者術后恢復快、無需住院。另外消融治療不遺留瘢痕，尤其適用于年輕女性，值得進一步研究觀察臨床療效。由于該治療方法應用時間不長，觀察到的病例數(shù)還偏少。此外，由于3 cm以上的甲狀腺結節(jié)消融后病灶的吸收較緩慢，目前3 cm以上的結節(jié)已經(jīng)被治療指南列為甲狀腺消融治療的相對適應證［12］。較大結節(jié)的消融還需要大樣本的數(shù)據(jù)對遠期療效及并發(fā)癥做進一步考察。

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R730.50；R736.1 ［文獻標志碼］ B ［文章編號］ 1671-7783（2015）03-0274-03

10.13312/j.issn.1671-7783.y140107

江蘇省六大人才高峰資助項目（2011-WS-022）

*：通訊作者，主任醫(yī)師，碩士生導師，E-mail：yuli828@163.com

2014-04-18 ［編輯］ 陳海林