慢性心力衰竭患者疲乏癥狀評估工具及非藥物干預(yù)研究進展

白艷 周文琴 張帆(綜述)

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 200030

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是各種心臟結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致的心室充盈和射血能力下降引起的一組臨床綜合征〔1〕。CHF作為一種漸進性并伴有癥狀變化的慢性疾病，患者會經(jīng)歷呼吸困難、疲乏、納差等多種癥狀〔2〕。據(jù)報道，疲乏在CHF患者中的發(fā)生率達(dá)50%～96%，并隨著病程的推移而增加〔3〕。CHF疲乏通常被描述為一種持續(xù)、強烈的疲勞感，嚴(yán)重的昏睡或缺乏能量，身體虛弱和認(rèn)知能力下降，睡眠難以緩解，且通常不可預(yù)測。并成為患者堅持自我護理和生活建議方式的阻礙因素，嚴(yán)重影響患者的日?；顒雍蜕钯|(zhì)量〔4〕。盡早識別并給予積極干預(yù)對于改善患者的健康狀況和身體功能有重要意義。本文就國內(nèi)外CHF疲乏的評估工具及非藥物治療的相關(guān)研究綜述，以期為臨床醫(yī)務(wù)人員早期識別患者疲乏及制定科學(xué)干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 CHF疲乏概述

目前，對于CHF患者疲乏尚無明確的定義。從生理學(xué)的角度來看，疲乏可以被定義為能量消耗過多、激素水平下降或肌肉收縮能力減弱的結(jié)果。貧血、感染、氧合受損等病理改變會造成患者能量消耗增加、儲備減少，進而起疲乏〔5〕。從精神病學(xué)的角度來看，疲乏可以被定義為一種主觀的精神狀態(tài)，這種狀態(tài)與動機減少、精神活動延長或長期壓力、焦慮、抑郁等情況有關(guān)〔6〕。疲乏是疾病或醫(yī)療干預(yù)療效的重要指標(biāo)，對疲乏感知及其嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確測量是臨床干預(yù)的關(guān)鍵〔7〕。有效、可靠的疲乏評估工具能準(zhǔn)確評估患者疲乏情況和預(yù)測不良健康結(jié)局的發(fā)生和發(fā)展。

2 CHF疲乏的評估工具

2.1 普適性CHF疲乏評估工具

2.1.1視覺模擬疲勞量表(Visual Analogue Scale for Fatigue，VAS-F)由Lee等〔8〕編制，共包括18個條目，分為疲乏(13個條目)、能量(5個條目)兩個分量表。量表的每個條目都被設(shè)計成一個100 mm的直線視覺模擬比例尺，刻度范圍從最左側(cè)的0分到最右側(cè)的10分。0代表患者毫無疲乏體驗，10代表著最為疲乏的狀態(tài)。量表易于理解，可以對不同文化程度的健康人和患者進行疲乏感知和能量測評。有研究表明，量表評價CHF患者疲乏程度的Cronbach α為0.90～0.93，適用性良好，是臨床護理人員評估患者疲乏最簡單、快捷的量表之一〔9〕。但該量表的缺點是只能獲得患者單一維度的疲乏總體情況得分，不能從多方面、多角度獲得關(guān)于患者疲乏的更多信息。

2.1.2簡短疲乏量表(Brief Fatigue Inventory，BFI)是Mendoza等〔10〕于1999年為快速評估癌癥患者的疲乏水平，根據(jù)疲乏資料研發(fā)的單維度量表。BFI共包括9個條目，第1～3條目主要評估患者感知到的疲乏水平，包括當(dāng)前的疲乏水平、過去24 h的平均水平和最嚴(yán)重的水平；第4～9條目主要評估疲乏癥狀對患者的影響程度，包括活動、情緒、行走能力、工作、社交和生活態(tài)度6個方面。所有條目均為線段評分法，兩端分值設(shè)置為0分和10分，分別代表疲乏的感知水平和影響程度由無到最嚴(yán)重的情況。總得分越高說明疲乏程度越嚴(yán)重。量表的優(yōu)勢在于簡短、易于理解且對疲乏嚴(yán)重程度進行了分級：得分<4分為輕度疲乏，4～7分為中度疲乏，≥7分為重度疲乏。量表在評估CHF患者疲乏時Cronbach α為0.971〔7〕。

2.1.3疲乏評定量表(Fatigue Assessment Istrument，F(xiàn)AI)是美國精神行為科學(xué)研究室〔13〕于1993年制定，用于測量健康人群或患者最近兩周內(nèi)的疲乏特征和程度，量表包含4個維度，分別為總體疲乏的嚴(yán)重程度、疲乏是否具有環(huán)境特異性、疲乏對患者心理的影響以及對患者休息、睡眠的影響。量表是目前使用較多的疲乏問卷之一。共包含29個條目，每個條目均采用1～7分評分法，量表總得分越高表示患者的疲乏情況越嚴(yán)重，其Cronbach α為0.78 ～ 0.92。量表于 2000 年被翻譯為中文版本在我國醫(yī)療領(lǐng)域得到應(yīng)用，評價結(jié)果客觀性強，現(xiàn)階段已在我國醫(yī)療領(lǐng)域得到較廣泛的應(yīng)用〔11〕。但該量表條目較多，評估耗時長，一定程度上限制了其使用。

2.1.4疲乏量表-14(the Fatigue Scale-14，F(xiàn)S-14)由英國心理醫(yī)學(xué)研究室的Chalder等〔12〕于1992年編制。該量表包括軀體疲乏(8個條目)和腦力疲乏(6個條目)兩個維度、共14個條目，每個條目0～1分，兩維度得分之和即為疲乏總分值，分值越高表示疲乏程度越重。量表的內(nèi)部一致性Cronbach α為0.88～0.90，被證實具有良好的信效度，能有效反映患者疲乏的嚴(yán)重程度和變化。由于各條目的評定只包含“是”和“否”兩個選項，沒有更多疲乏程度的區(qū)分，因此對于患者疲乏的評定相對籠統(tǒng)，限制了其使用，該問卷有待進一步改善。

2.1.5多維疲勞評估量表(the Multidimensional Assessment of Fatigue，MAF)是Piper疲乏量表的修訂版，包括16個條目，從嚴(yán)重程度、疼痛、對日?；顒幽芰Φ挠绊懸约俺掷m(xù)時間4個維度來評價患者的疲乏〔13〕。該量表是評價慢性疾病患者疲乏的良好工具，國外CHF患者應(yīng)用廣泛，已經(jīng)被翻譯成二十多個語言版本，但國內(nèi)尚未見應(yīng)用報道〔14〕。

2.1.6多維疲乏量表(the Multidimensional Fatigue Inventory，MFI-20)是1995年荷蘭學(xué)者Smets等〔15〕編制，量表自發(fā)表以來不斷被應(yīng)用和驗證，在法國、加拿大等國家有較好的信效度。我國學(xué)者韓秋風(fēng)、苗雨等〔16〕引進國內(nèi)，共20個條目，每個維度4個條目，分正反兩方面描述。量表共包含5個維度：一般性疲乏、軀體疲乏，腦力疲乏、活力下降和動機缺乏。量表在CHF疲乏研究中的信度Cronbach α為0.852。量表依據(jù)理論、多角度精心開發(fā)，考慮到疲乏是多因素影響的本質(zhì)，語言簡潔、易懂，受試者可以輕松在5 min內(nèi)完成。量表中不包含與其他軀體疾病易相混淆的條目，可從多個維度全面評定疲乏，也可以將其中的分量表抽取出來進行單維疲乏的評定。該量表在國內(nèi)外臨床疲乏研究中應(yīng)用較為廣泛。

2.2 特異性CHF疲乏評估工具

2.2.1荷蘭疲乏量表(Dutch Fatigue Scale,DUFS)由荷蘭格羅寧根大學(xué)研發(fā)，于1998年出版，DUFS量表根據(jù)北美護理診斷協(xié)會國際分類(NANDA-I)提供的疲乏定義，基于12個疲乏診斷定義特征進行細(xì)化，用于評估與心力衰竭相關(guān)的一般疲乏〔17〕。量表最初由9個項目組成，經(jīng)研究修訂版后共8個條目，采用Likert 5級評分法評分，1分表示該條目沒有發(fā)生，5分表示該條目總是發(fā)生，其中第6個條目采用反向計分法，總得分為8～40分，分?jǐn)?shù)越高表明與心力衰竭相關(guān)的一般疲乏強度越大，該量表的Cronbach α為0.848。

2.2.2荷蘭運動疲乏量表(Dutch Exertion Fatigue Scale,DEFS)是Tiesinga等〔18〕考慮了62種與疲乏相關(guān)的身體活動，創(chuàng)建的一個特定工具來評估與心力衰竭運動相關(guān)的疲乏。DEFS修訂版共包含9個條目來評估日?；顒又械钠７Πl(fā)生率。每個條目都采用1～5分評分法，其中1分表示該活動不會引起疲乏，5分表示該活動會導(dǎo)致患者非常疲乏。將各條目的得分相加，總分范圍為9～45分，分值越高表示與運動相關(guān)的疲乏強度越大，量表的Cronbach α為0.922。

DUFS和DEFS量表在國外CHF疲乏研究中常一起使用，且對CHF患者測試發(fā)現(xiàn)二者內(nèi)部一致性良好。目前，兩個量表已有巴西和葡萄牙兩個版本，該量表針對與心力衰竭的相關(guān)疲乏研發(fā)，但其在一般患者、產(chǎn)婦和長期住院的老年患者也均顯示出良好的適用性，適用范圍不斷擴大〔19〕。目前，國內(nèi)尚無學(xué)者將其漢化，未來我國學(xué)者還需大量研究驗證該量表在我國CHF患者中的有效性及實用性。

3 針對疲乏的非藥物治療

3.1 運動訓(xùn)練

CHF患者的疲乏癥狀是心臟泵血能力和中樞血流動力受損導(dǎo)致氧氣供應(yīng)不足和無氧代謝廢物累積造成的結(jié)果〔20〕。但有研究表明，CHF疲乏的另一潛在機制可能是運動肌肉無力利用氧氣。運動訓(xùn)練后的CHF患者骨骼肌肌纖維，線粒體數(shù)量會增加，同時細(xì)胞因子和炎癥標(biāo)志物減少，使骨骼肌結(jié)構(gòu)、功能和氧化代謝功能得到改善，鑒于這種改善患者疲乏也會相應(yīng)減輕〔21〕。一項研究對CHF患者進行為期24 w有氧運動后，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者疲乏和身體疼痛水平改善明顯，建議將定期運動納入患者日常生活〔22〕。Downing和Balady〔23〕研究報道45～60 min的有氧運動對CHF患者有很好的耐受性，不僅可以緩解患者的疲乏癥狀，還可以延緩心衰發(fā)展。此外，Selig等〔24〕研究發(fā)現(xiàn)，抗阻力運動可提高肌肉力量，而有氧和抗阻力運動結(jié)合干預(yù)更有助于改善患者的疲乏感。值得注意的是，研究發(fā)現(xiàn)CHF患者中吸氣肌無力患病率為30%～50%，且CHF疲乏多與吸氣肌無力有關(guān)〔25〕。吸氣肌訓(xùn)練可減少患者呼吸疲乏時間和肌肉氧需求或輸送不匹配的情況〔26〕。因此，運動結(jié)合吸氣肌訓(xùn)練對減輕患者疲乏癥狀可能是未來CHF疲乏的一個重要方向。

3.2 營養(yǎng)干預(yù)

營養(yǎng)狀況是調(diào)節(jié)疲乏的內(nèi)在機制，直接或間接地對疲乏起中介作用〔27〕。CHF常與營養(yǎng)不良并存，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)和能量的攝入不能滿足個人需求時，身體儲存的物質(zhì)被分解代謝以提供能量，導(dǎo)致身體脂肪和肌肉消耗，隨后患者出現(xiàn)疲乏等癥狀。此外，營養(yǎng)不良還會導(dǎo)致身體功能表現(xiàn)力下降，從而產(chǎn)生疲乏〔28〕。一項對105例患者研究報道，營養(yǎng)干預(yù)不僅可以改善患者的營養(yǎng)狀況，還可以提高免疫功能，從而降低炎癥因子的水平，減輕疲乏〔29〕。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(ESPEN)認(rèn)為，目前的蛋白質(zhì)推薦膳食限額0.8 g/kg/d對老年人是不夠的，建議在患者有慢性疾病時將每日蛋白質(zhì)增加到1.5g/kg/d，以維持肌肉消耗需要，減輕因營養(yǎng)不良而引起的疲乏〔30〕。此外，有充分研究證據(jù)表明，微量營養(yǎng)素缺乏可能加速氧化應(yīng)激，會導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子的釋放，從而加重疲乏〔31〕。一些膳食營養(yǎng)素的增加對減輕疲乏癥狀效果顯著。有研究提出，通過補充番茄紅素和omega-3脂肪酸或ubiquinol + L-carnitine的飲食方式，作用于炎癥機制，增強抵抗力，改善患者疲乏〔32-33〕。但目前該類研究樣本量較小，隨訪時間不等，因此還需要更多的實證研究。

3.3 心理社會支持

疲乏癥狀的持續(xù)存在會使患者身體、心理、社會等發(fā)生一系列改變，為了減輕癥狀和疾病的影響，需進行心理社會支持。Norman等〔34〕研究報道，進行為期8 w的正念心理減壓訓(xùn)練，干預(yù)組的自我報告疲乏對日常生活的影響明顯減輕。此外，以患者為中心，與家人一起確定、討論執(zhí)行活動的意愿，并設(shè)定活動目標(biāo)的家庭節(jié)能策略支持干預(yù)，不僅提供了關(guān)于疾病的知識和有價值的節(jié)能方法，還在應(yīng)對疲乏上起到積極的作用〔35〕。在社區(qū)等保健場所，以結(jié)構(gòu)化電話支持形式為患者提供包括癥狀、日常生活問題的護理計劃等信息，并根據(jù)患者的疲乏狀況進行調(diào)整，可有效提高患者的康復(fù)潛力，并改善患者的生活質(zhì)量，降低不良事件的風(fēng)險〔36〕。因此，無論是臨床還是后期康復(fù)治療期，進一步優(yōu)化患者的心理社會支持護理對減輕患者日常生活中的癥狀負(fù)擔(dān)將產(chǎn)生積極作用。

3.4 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激

力的傳遞是通過筋膜的完整性來保證的。對CHF疲乏機制研究發(fā)現(xiàn)，疲乏可能與筋膜系統(tǒng)功能障礙有關(guān)〔22〕。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可以將電刺激通過筋膜傳遞到延髓作用降低局部器官(血管或皮膚)的交感神經(jīng)張力，有效改善肌肉力量和質(zhì)量，起到緩解疲乏的療效〔37〕。國外研究表明，將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激應(yīng)用于雙腿的股四頭肌30 min后，可顯著降低股動脈平均壓力和全身血管阻力，不僅能改善患者的運動功能而且能使疲乏程度降低〔37〕。但目前研究發(fā)現(xiàn)，只有有限數(shù)量的肌肉可以使用電刺激，這意味著經(jīng)皮神經(jīng)電刺激的效用可能不如運動干預(yù)顯著，但對于運動受限的患者來說，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是一種有效緩解疲乏的輔助手段〔38〕。

綜上所述，國內(nèi)外CHF疲乏的評估大多是借助普適性量表，針對CHF疲乏的特異性量表還較少。此外，量表在測量活動對患者疲乏影響時，并沒有考慮到患者的活動水平。如，久坐不動的患者可能比經(jīng)常運動的患者感覺疲乏程度更低，這使得量表結(jié)果對患者疲乏測量產(chǎn)生偏倚。因此，后期需要進一步了解我國不同運動水平的CHF患者疲乏的癥狀特點及其影響因素，進一步探討非藥物干預(yù)措施，如飲食療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等緩解疲乏的作用，為制定特異性量表和個性化的干預(yù)方案提供基礎(chǔ)。

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